……………….……… miejscowość, dnia ………………………

………………… ….

Sąd Rejonowy

w …………………………..

Wydział ……………………

WNIOSEK

O ZWOLNIENIE OD KOSZTÓW SĄDOWYCH

Wnoszę:

o zwolnienie od kosztów sądowych w sprawie przeciwko …………………… o ………………………..

Uzasadnienie

……………………………

1. Zaświadczenie o stanie rodzinnym, majątku i dochodach,.

2. Odpis wniosku i załączników,