……………….……… miejscowość, dnia ………………………
………………… ….
Sąd Rejonowy
w …………………………..
Wydział ……………………
WNIOSEK
O ZWOLNIENIE OD KOSZTÓW SĄDOWYCH
Wnoszę:
o zwolnienie od kosztów sądowych w sprawie przeciwko …………………… o ………………………..
Uzasadnienie
……………………………
Zaświadczenie o stanie rodzinnym, majątku i dochodach,.
Odpis wniosku i załączników,