Wrocław, dnia ......................................

Sąd Apelacyjny we Wrocławiu

III Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

za pośrednictwem

Sądu Okręgowego we Wrocławiu

Wydział VII Pracy /

Wydział …… Ubezpieczeń Społecznych

Powód: Imię, nazwisko, dokładny adres zamieszkania.

Pozwany: Imię, nazwisko, dokładny adres zamieszkania lub siedziby

ZAŻALENIE

na postanowienie Sądu Okręgowego we Wrocławiu Wydział …………..

z dnia............sygn. akt.............. .

Zaskarżam w....... ( podać czy postanowienie jest zaskarżone w całości czy w części ) postanowienie Sądu Okręgowego we Wrocławiu Wydział ………… z dnia....... sygn. akt...... .

Zarzucam ................... ( przedstawić zwięzłe zarzuty).

Wnoszę o.............. ( wpisać : zmianę lub uchylenie postanowienia

z zaznaczeniem zakresu żądanej zmiany lub uchylenia).

Uzasadnienie

......................................................................................................................

własnoręczny podpis

.........................................

Załączniki:

odpis zażalenia

WZÓR NR 41