Lubin, dnia …………………..

Imię i nazwisko pracownika

……………………………………….

Miejsce pracy

………………………………………

OŚWIADCZENIE

Ja, niżej podpisany(a) jako rodzic/opiekun* wychowujący(a) dziecko do lat 14 oświadczam, że w 2005 roku zamierzam/nie zamierzam* korzystać w Szpitalu Klinicznym - Instytucie im. Marii Konopnickiej Oddział w Gliwicach z uprawnienia wynikającego z art. 188 Kodeksu Pracy do otrzymania zwolnienia od pracy na 2 dni z zachowaniem prawa do wynagrodzenia.

Jednocześnie informuję, że mój współmałżonek/moja współmałżonka* : obecnie nigdzie nie pracuje

• jest zatrudniony(a) w

• jestem matką/ojcem samotnie wychowującą(cym) dziecko/dzieci*

……………………………

Podpis pracownika

O ŚWIADCZENIE WSPÓŁMAŁŻONKA

Ja, niżej podpisany(a) jako rodzic/opiekun* wychowujący (a) dziecko w wieku do lat 14
oświadczam, że zamierzam/nie zamierzam* korzystać w 2005 roku w ………………………

…………………………………………………………………………………………………

z uprawnienia wynikającego z art. 188 Kodeksu Pracy do otrzymania zwolnienia od pracy na 2 dni z zachowaniem prawa do wynagrodzenia.

………………………..

Podpis współmałżonka

Potwierdzenie przez Pracodawcę

* - niepotrzebne skreślić