Wprowadzenie

I. Rola ręki i czynności manipulacyjnych.

II. Nadwrażliwość dłoni unikających działania.

III. Przebieg prawidłowego rozwoju chwytu dziecka.

IV. Obserwacja rąk u dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym.

V. Warunki do prowadzenia ćwiczeń usprawniających ręce.

VI. Ćwiczenia i pomoce usprawniające chwytno-manipulacyjne czynności rąk.

Wprowadzenie

O ręce nigdy za dużo. Prawdą jest, że w Polsce wiele uczyniono na polu diagnostyki i leczenia chorej ręki. Ale smutną prawdą jest to, że mimo działalności tak wielu wybitnych osobowości w dziedzinie chirurgii, ortopedii, rehabilitacji, pedagogiki specjalnej - schorzenia dotyczące rąk dzieci z m.p.d. (zwłaszcza w cięższych jego postaciach) wciąż nie są traktowane z należytą powagą i zrozumieniem. Mam tu na uwadze ich usprawnianie, mające znacznie szersze znaczenie dla ogólnego rozwoju dziecka, niż jedynie poprawienie samych zdolności manipulacyjnych.

ąą

Mam nadzieję, że proponowane przeze mnie zabawy manipulacyjne, ćwiczenia, pomoce, będą przydatne nie tylko rodzicom dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym, ale okazjonalnie wszystkim tym, których dzieci mają utrudniony rozwój motoryczny, rozwijają się zbyt wolno lub nieharmonijnie. Proponowane tu zabawy, zabawki i pomoce oraz ćwiczenia stymulujące ręce dziecka do aktywności, nie stanowią jakiegoś gotowego schematu ćwiczeń, serii zajęć usprawniających, czy programu panaceum terapii rąk. Nie jest możliwe skonstruowanie takich programów, adekwatnych dla wszystkich dzieci, bowiem u każdego dziecka występują zupełnie inne problemy natury manualnej - odmienne więc są potrzeby i oczekiwania, inne tempo rozwoju, oraz modele i warunki zabaw. Od dawna już wiadomo, że najlepsze rezultaty w terapii osiągają rodzice dzięki wnikliwej obserwacji i znajomości własnego dziecka, systematyczności i wytrwałości, a także twórczej wyobraźni przy użyciu najprostszych sposobów i dostępnych w każdym domu zabawek, przedmiotów codziennego użytku.

I. Rola ręki i czynności manipulacyjnych

Najogólniej, rękę można nazwać narządem ruchowo - chwytno - badawczo - poznawczo - komunikacyjnym. Już to wskazuje dobitnie na jej ogromną rolę w naszym życiu. Osobowość i działalność człowieka uzewnętrzniają się często w wyglądzie i zręczności jego rąk. Ręka ludzka zbudowana jest z elementów dotyku o dużej wrażliwości, ma kształt precyzyjnej maszyny o wielkim stopniu wyspecjalizowania i doskonałości - wszystko to w największym porządku, skondensowane w masie zaledwie 50 dekagramów. Za pomocą tego niebywałego narzędzia jesteśmy w stanie realizować zmysły mózgu, czy to wymagające szybkości i precyzji ręki koncertującego skrzypka, czy też brutalnej siły koniecznej do utrzymania sztangi.

Jednym z pierwszych, który docenił walory rąk ludzkich był słynny anatom, fizjolog i neurolog brytyjski (XIX wiek) Sir Charles Bell. Pisał on: „to właśnie w ręce ludzkiej natura zawarła wszelką doskonałość. Wyższość ręki nad wszelkimi narzędziami wynika z tego, że łączy ona w sobie siłę z różnorodnością zakresu i szybkością ruchów... oraz wrażliwość czuciową, dzięki czemu jest ona w stanie dostosowywać się do trzymania, pociągania, przędzenia, tkania, budowania... To dzięki ręce człowiek zarabia na życie, rodzice pieszczą swe dzieci, muzyk gra sonaty, ociemniały czyta, a głuchy mówi”.

Mówi się często, że budowa ręki człowieka (układ kości, mięśni i ścięgien) jest tym, co stanowi o wyższości człowieka nad innymi gatunkami istot żywych. Niestety nie jest to do końca prawdą, bowiem wiele zwierząt ma kończyny przednie równie dobrze zbudowane. To, co czyni nasze ręce i dłonie jako coś niezwykle wyjątkowego i fascynującego, to rozwój naszej kory mózgowej oraz możliwości kontroli korowej wszelkich ruchów, od ruchów obszernych (duża motoryka) do bardziej precyzyjnych (mała motoryka).

Wszystkie nasze ruchy pochodzą z centrum korowego, zaś obszar odpowiedzialny za ruchy dłoni, kciuka i innych palców, zajmuje zdumiewająco dużą powierzchnię w stosunku do pozostałych obszarów w korze odpowiedzialnych za inne ruchy. Sama dłoń jest ważnym organem, ale nasz największy podziw powinny budzić doskonałe właściwości mózgu i skomplikowany mechanizm nerwowy, dzięki któremu zdolni jesteśmy zapoczątkować ruch, koordynować i kontrolować swe zachowania ruchowe.

Czynione na małpach eksperymenty z unieruchamianiem ich kończyn górnych na dłuższy czas dowiodły, że tym samym pozbawiono je umiejętności chwytnych. Możemy sobie wyobrazić zdolności naszej ręki po długotrwałym unieruchomieniu, np. gipsowym. Funkcje dawniej opanowane powracają po określonym czasie rehabilitacji, bo świetnie pamiętamy wyuczone wzorce ruchowe. Problem usprawniania ręki staje się bardziej skomplikowany, gdy jej uszkodzenia dotyczą ośrodkowego układu nerwowego. W tym przypadku nie ma co przywracać, bo w mózgu nie ma tzw. śladów pamięciowych dawnych (wyuczonych) ruchów, trzeba je wytworzyć od samego początku. Dzieci z m.p.d. wykazują generalnie nieprawidłowe wzory koordynacji postawy oraz zaburzenia ruchowe. Stąd uważa się, że w ich leczeniu najpierw należy zahamować patologiczne objawy i jak najwcześniej rozwinąć takie wzory ruchowe, jak: kontrolę ułożenia głowy, podpieranie się rękoma, odruchy zachowania równowagi, a dopiero później wyuczyć złożonych czynności ruchowych.

Funkcja ręki jest ważna nie tylko dla codziennych czynności życiowych. Ręce dają możliwość inicjowania działań i rozwiązywania problemów, dostarczają narzędzi do wykonywania różnych czynności, wpływają jednocześnie na wszystko i wszystkich w otoczeniu dziecka. Mając sprawne ręce nie zastanawiamy się nad złożonością nawet tak prostych czynności, jak przekładanie kartek w książce, nawlekanie igły, zbieranie przed-miotów do jednego pojemnika, itp.. Dopiero, gdy rytm, tempo i spójność jakiejś czynności zostaną zaburzone poprzez np.: skaleczenie, zwichnięcie, złamanie ręki, itd., zdajemy sobie sprawę ze swojego ograniczenia. W takich sytuacjach rezygnujemy z wykonywania czynności, które sprawiają nam trudność, albo dają nieprzyjemne doznania. Ręce nie funkcjonują same z siebie, ale oczywiste wydaje się nam, że ręce wykonują każdy zaplanowany przez nas ruch. Posługujemy się wieloma ruchami, czy schematami ruchowymi, których nie kontrolujemy. Czynimy to niezależnie od naszej woli.

Ruchy rąk są możliwe dzięki łańcuchom mięśniowym łączącym tułów z kończyną górną, dostarczającym fiksacji dla ruchów ramion i dłoni. Owa fiksacja jest niezbędna zarówno dla ruchów ogólnych jak i precyzyjnych. Podczas pisania kładziemy przedramię lub łokieć na stole. W ten oto sposób umożliwiamy fiksację dłoni, ale kiedy chcemy wykonać inną czynność, np. granie na gitarze, flecie czy skrzypcach, ręka i tułów dostarczają fiksacji dla ruchów dłoni w celu utrzymania instrumentu. W jeszcze innych sytuacjach, np. siadając z pozycji leżącej, wstając z pozycji siedzącej, wspinając się po drabinie, ruchy tułowia będą inicjowane przez samą dłoń. Podczas tych czynności odpychamy się, opieramy, lub podciągamy się rękami. Obserwując ruchy tancerzy czy dyrygenta można zauważyć jak używają oni swych dłoni do rozpoczęcia i prowadzenia swych ruchów. Stosują oni tzw. „ułatwienia korowe” w postaci ruchów „odsiebnych” (przygotowawczy ruch, jakby akcent dłoni do rozpoczęcia czynności i dalszego prowadzenia dłoni), albo „dosiebnych” (ruchy rąk następują po wstępnych ruchach tułowia, np. bioder i ramion).

Ręka jest bardzo ważnym organem sensorycznym. Dzięki niej dokonujemy rozróżniania cech i właściwości przedmiotów między: twardym i miękkim, mokrym i suchym, zimnym i ciepłym, ciężkim i lekkim, płaskim i wypukłym, gładkim i chropowatym, etc.. Dzieci z m.p.d. mają dość ograniczony dostęp do tzw. dotykowego poznawania otoczenia. Poprzez właściwie prowadzone usprawnianie rąk mamy okazję dostarczyć takiemu dziecku bodźców dotykowych.

Dziecko, które znajduje się w nowym środowisku doznaje pierwotnych sygnałów od ciała za pośrednictwem powierzchni skóry. Musi ono doświadczać dotyku (matki, innych osób, przedmiotów, itd.).

Kiedy zawiniemy na ręce dziecka sznur korali, bandaż, szalik powinno ono próbować uwolnić się z tych więzów, bo ograniczają jego ruchy. Ale często u dzieci z m.p.d. obserwuję bierne zachowania w podobnych sytuacjach, dziecko jakby poddawało się woli dorosłego, który nie wiedzieć po co zaplątuje jego ręce, być może nie wie jak to zrobić... Jeśli więc nie ma efektu uwalniania rąk, to należy pozwolić dziecku nasycić się takim doznaniem czuciowym, a po chwili nauczyć je sposobu zdejmowania zbędnych przedmiotów. Czucie głębokie informuje nas o bólu, złym samopoczuciu. Dzieci, które nie potrafią komunikować takich doznań stają się nadpobudliwe, ale powinny nauczyć się identyfikować różne bodźce z otoczenia i płynące z własnego ciała. Musimy więc dać im szansę korzystania z tego najważniejszego w hierarchii zmysłów, jakim jest dotyk i jego czucie. Dopiero wtedy, gdy nauczy się dobrze korzystać z czucia rozwinie inne zmysły, tj. węch, smak, wzrok i słuch.

W rehabilitacji dzieci niepełnosprawnych nadal zbyt mało uwagi skupia się na funkcjonalności dłoni. Usprawnianie rąk dzieci z porażeniem mózgowym to nie tylko poprawianie ograniczonych umiejętności manipulacyjnych. W usprawnianiu dziecka z mózgowym porażeniem dziecięcym w szczególności musimy pamiętać, że dłoń pełni, oprócz roli organu sensorycznego także rolę centrum grawitacji, inicjatora wszelkiej aktywności, ale i narzędzia komunikacji. Owa wielofunkcyjność rąk skłania do poglądu, iż nie można wyćwiczyć ręki w izolacji od innych czynności i procesów, jak myślenie, zapamiętywanie, uważność dziecka, odpowiednia motywacja, właściwe emocje, ale i możliwości fizjologiczne. Nie nauczymy dziecka właściwego posługiwania się rękoma, jeśli ono samo nie będzie zainteresowane ich dynamiką i tym, co mają one do zaoferowania. Musimy mieć świadomość pewnych ograniczeń ruchowych dzieci z m.p.d. i zdawać sobie sprawę z tego, że w niektórych przypadkach być może nigdy nie uda się uzyskać takiej precyzji rąk, jakiej oczekujemy. Niekiedy ręce pozostaną w nietypowym ustawieniu, ale uda się uzyskać poprawę funkcji nadgarstka, kciuka i pewne czynności dziecko będzie w stanie wykonać samodzielnie. Chcę podkreślić, że fakt ograniczonej ruchomości rąk, niedowłady, ich ruchy niekontrolowane u dzieci z m.p.d. absolutnie nie zwalniają z podjęcia prób wyćwiczenia rąk w optymalnym dla nich zakresie. Wymaga to konsultacji z lekarzem i rehabilitantem, bowiem praca rąk zależna jest od właściwej dla danego dziecka pozycji ciała, niekiedy czasu przyjmowania określonej pozycji, by nie obciążać nadmiernie kręgosłupa. Takiej konsultacji wymaga także odpowiedni siad dziecka ułatwiający pracę rąk, w którym może będzie potrzebne wspomagania odpowiednimi rozpórkami, paskami, podnóżkiem, dostosowanym do wzrostu dziecka stolikiem, pulpitem do wózka, etc.

Kiedy mowa dźwiękowa u takich dzieci nie rozwija się prawidłowo, to język ciała: gestów, ruchów i mimiki staje się niesłychanie ważny i wielce pomocny w komunikacji. Dziecko z niedowładami rąk zdolne jest używać tylko niektórych gestów i bywają one dość stereotypowe. Użycie alternatywnych sposobów porozumiewania się bezsłownego (język migowy, systemy symboliczno - obrazkowe, itp.) stać się mogą dostępne dziecku, ale tylko wtedy, gdy ma ono rozwinięte ruchy precyzyjne palców lub określone (umowne) ruchy dłoni. Istnieją poglądy głoszące, że wraz z usprawnianiem rąk wzrastają możliwości komunikacyjne człowieka. Wspomina się w tych poglądach o bliskości ośrodków mózgowych i korzystnych połączeniach nerwowych - ośrodki mowy i rąk leżą blisko siebie, w jednym zakręcie. Nie znaczy to jednak, że usprawnione dobrze ręce są gwarancją mówienia i odwrotnie, że mówiące dziecko szybciej usprawni motorykę rąk. Nie jest moim zamiarem rozwijanie tych poglądów, tym bardziej, że zagadnienia owej współzależności do dziś nie doczekały się badań i opracowań naukowych.

Pola ruchowe rąk w korze mózgowej są bardzo obszerne. U niektórych pacjentów z afazją (dzieci i dorosłych, gdzie nastąpiła utrata opanowanej kiedyś mowy po jakimś incydencie mózgowym, np. po udarze, zapaleniu mózgu) wykorzystuje się w terapii przywrócenia czynności mówienia, zaś wcześniej wyuczone ruchy rąk, które są zachowane w pamięci, istnieją zapisane w korze mózgowej. Pacjent taki nie potrafi nazwać przedmiotu, ale pamięta jak on wygląda i potrafi go narysować, gestami wskazać do czego służy, itd.. Niektórzy pacjenci mają zachowaną czynność ruchową pisania nazw przedmiotów, ale nie wypowiadają ich (w wyniku rozpadu systemu językowego). W takich przypadkach konieczne jest wykorzystanie owych umiejętności w terapii i łączenie ruchów rąk (rysowania, pisania, gestykulacji) z funkcją mowy. U pacjentów afatycznych nie zawsze ulegają zniszczeniu pola mózgowe odpowiedzialne za mowę. Bywa, że przerwane są drogi nerwowe, dzięki którym człowiek zdolny jest programować (nadawać) mowę. W takich sytuacjach pobudzanie pól ruchowych ręki w mózgu może ułatwić i przyspieszyć wytworzenie się nowych połączeń nerwowych dla czynności nadawania mowy. Ale w przypadku dziecka, gdzie nie istnieją takie ślady pamięciowe w korze mózgowej (nie nauczyło się ono wcześniej takich umiejętności) i nie ma w zasadzie zniszczonych ośrodków odpowiedzialnych za mowę (nie są po prostu jeszcze dobrze ukształtowane) nie wydaje mi się zasadne wykorzystanie zdolności rąk (określonych wzorców ruchowych) do zobrazowania odległego w przestrzeni przedmiotu i ćwiczenie funkcji ręki dla przyspieszenia rozwoju mowy takiego dziecka. W przypadku takich dzieci uczymy wzorców od początku, stopniowo, etapami, zgodnie z ich biologicznym harmonogramem rozwoju sensomotorycznego. Dzieci z m.p.d. najczęściej dobrze rozumieją mowę, a ich trudności mówienia dźwiękowego wynikają z uszkodzeń obwodowych, tj. przerwanych dróg nerwowych, które sprawiają, że możemy swoją myśl zorganizować w postaci ruchów artykulacyjno - oddechowo - fonicznych. Wobec tych poglądów ową współzależność rąk i mowy można postrzegać jeszcze inaczej. A mianowicie, w swojej praktyce obserwuję, że kiedy dziecko uczy się komunikacji (w jakiejkolwiek formie: słownej czy bezsłownej) w ruchu, tzn. manipulując, używając gestów, wskazując rękoma, dotykając przedmiotów, rysując, itp. staje się bardziej kompetentne komunikacyjnie, co znaczy, że szybciej uczy się rzeczy nowych, bowiem jest aktywne, zaangażowane jednocześnie kilkoma zmysłami, a dotyk i koordynacja wzrokowo - ruchowa (oglądanie przedmiotów przed sobą, w tzw. linii środkowej) powodują, że dziecko jest bardziej spostrzegawcze, uważne, zainteresowane efektem swoich działań i trwale je zapamiętuje. Dotyczy to także poznawania systemu językowego, tj. rozumienia mowy i mówienia np. słowem, językiem ciała i gestów, albo za pomocą obrazków i różnych symboli.

Niektórzy naukowcy twierdzą, że istnieje ścisły związek funkcji mowy i rąk, bowiem niezwykle często gestykulujemy podczas mówienia (ułatwia nam to wypowiedzenia), zaś dziecko, które nie mówi kopmpensuje brak rozwoju mowy ruchami wskazującymi rąk, gestykulacją oraz mimiką. Jedno jest pewne, ręka dziecka jest pierwszym ogniwem poznawczym. Nie należy nie doceniać jej roli, ale i przewartościowywać. To ona sprawia, że przedmiot zostaje przyciągnięty w pole widzenia i budzi jeszcze większe zainteresowanie. Jeśli więc dziecko nie ma możliwości wejścia w ten fantastyczny świat wielozmysłowego poznania otoczenia, w bezpośredni kontakt z przedmiotami, z uwagi na zaistniałe niedowłady rąk, to naszym zadaniem staje się dostarczenie dziecku owych interesujących bodźców dotykowych, a zarazem poznawczych. Pokazanie zabawki z daleka to naprawdę zbyt mało, ale podanie jej dziecku w pobliże dłoni, to pełniejsze i bardziej wartościowe przeżycie, umożliwiające spostrzeganie cech przedmiotów z otoczenia i relacji między nimi. Jeszcze innym problemem jest poczucie niezależności dziecka. Tylko dzięki własnym i na ile to możliwe samodzielnym działaniom rąk może dziecko rozwijać swoją niezależność od osób dorosłych, a tym samym lepiej i dokładniej „badać” to, co budzi jego największą ciekawość.

Wielu naukowców (m.in. Łuria, Chomski, Bickerton) buduje hipotezy na temat powstawania języka i jego rozwoju w związku z czynnościami rąk. Mówi się, że istnieje tożsamość logiczna składni zdania rozwiniętego i programu działania złożonego. A zatem można sądzić, iż schemat głębokiej warstwy języka może wywodzić się z rozumnego działania. Zwróćmy uwagę, że gdy dziecko coś robi rękami, to jednocześnie mówi o tym co robi, nazywa przedmioty i swoje kolejne czynności, np.: KTO - KOMU, KIEDY, GDZIE, Z CZYM, CO - JAK, PO CO, NA CO, itd. To właśnie mowa towarzysząca działaniu jest sposobem jaki znajduje dziecko, by przyswoić sobie tożsamość logicznej struktury języka oraz gramatyki (co robię? układam, co układam? klocki, jakie? drewniane, itd.). Można to rozumieć tak, że język w dużym stopniu wspomaga działanie rąk, a owo działanie przyczynia się do rozwoju języka.

II. Nadwrażliwość dłoni unikających działania

Dzieci z m.p.d. reagują niekiedy panicznie na silne albo obce dźwięki, silne światło, dotyk skóry, czy nadmiar nowych bodźców w otoczeniu. Widać to wyraźnie także w reakcji ich dłoni. Dość często mimowolnie odrzucają je na boki, lub chwytają dostępnego im podparcia, które daje im chwilowe poczucie bezpieczeństwa. Można sądzić, że urodziły się z taką właśnie nadwrażliwością rąk, ale odruch utrwalony możemy uznać za przetrwały w wyniku braku doświadczeń dotykowych dziecka.

Dziecko zdrowe hartuje ręce podczas pierwszych kontaktów z matką podczas karmienia, dotykając przedmiotów i raczkując po szorstkiej wykładzinie. Dziecku z m.p.d. musimy dostarczać takich doznań w nieco inny sposób, by mogło rozwijać się własnym „programem rozwoju”. Jeśli jest ono przesadnie pielęgnowane wiele lat przez osoby dorosłe - ma ocierane szybko usta w czasie jedzenia, by zawsze było czyste, szybko myte ręce po zabawie plasteliną czy klejem, itd. - ma mniej okazji do oswojenia rąk i szybkiego wejścia w kontakt z czymś nowym. Powinniśmy pamiętać, że nadmiernie wydelikacone dłonie (nadwrażliwe) mogą odczuwać nasz dotyk jako mało przyjemny, toteż warto w takich sytuacjach działać powoli, delikatnie i stopniowo hartować wnętrze dłoni materiałami o różnej fakturze, kształtach i temperaturze. Zrezygnujmy z takiej formy dotyku, której nie akceptuje dziecko, bowiem nie będzie ono skupione na działaniu lecz na doznaniach płynących z dotykania jego nadwrażliwych rąk. Będzie patrzyło na działania rąk podczas danej czynności, ale co innego znaczy dla dziecka wiedzieć rozumowo jak tę czynność wykonać, a czym innym jest „wiedzieć ruchowo”, tj. być autentycznym jej sprawcą. W przypadku niektórych dzieci dodatkowe instrukcje słowne wydają się przeszkadzać w wykonaniu czynności, toteż warto dobrze wyważyć czy dziecko lepiej reaguje na słowa, czy podpowiedzi dotykowe.

W metodzie rehabilitacji proponowanej przez Felicję Affolter, przeznaczonej dla osób z zaburzeniami spostrzegania (dzieci z m.p.d. i innymi uszkodzeniami mózgu, autystycznych, upośledzonych umysłowo), które mają ogromne trudności z zaprogramowaniem czynności złożonych (np. chwycenie przedmiotu), proponuje się pomoc terapeuty w ścisłym kontakcie dotykowym z dzieckiem, ale absolutnie bez wyręczania go w wykonaniu czynności. Instruktor ma pomóc poczuć się dziecku sprawcą wykonywanej czynności. Układa więc swoje dłonie na dłoniach dziecka i lekko ukierunkowuje ich działanie, ale dopiero od momentu, gdy samo dziecko staje się gotowe do działania i samo poddaje się kierowaniu, obserwując przy tym wspólne ruchy. Kontakt dotykowy ręki z ręką (podpowiedzi dotykowe) wpływa na uczucia dziecka, nie może więc być obojętny, ani także nieoczekiwany, budzący przestrach czy lęk, a powinien dawać poczucie bezpieczeństwa. Dynamizując działanie dziecka dotykiem ręki uczymy je lepiej poznawać przedmiot, a następnie dalsze otoczenie. Inne znane mi techniki (Instytut Perkinsa w USA) zalecają układanie swych dłoni pod wewnętrzną stroną dłoni, a trening polega na delikatnym prowadzeniu dłoni dziecka, tak, by stopniowo poznawało szczegóły wybranego przedmiotu, np. w zabawie samochodem ręka terapeuty prowadzi dłoń dziecka po powierzchni auta, razem wprawiają pojazd w ruch, mogą poznać koła i obracać nimi, jeśli pojazd ma otwory, to należy je odkryć razem z dzieckiem, itd. Wszystkie te czynności przebiegać muszą bardzo spokojnie, podążając za dzieckiem, a nie wskazując, co jest najistotniejsze w danym przedmiocie. Niestety, lubimy indukować dziecku własne napięcie oraz wymuszać tempo szybsze niż optymalne dla rozwoju dziecka. Powinniśmy więc pozwolić, by dziecko nasyciło swe dłonie nową w dotyku fakturą tworzywa samochodu, jego kształtem, temperaturą, ciężarem i innymi możliwymi do poznania cechami. Ważne przy tym jest, by dać dziecku czas na podjęcie inicjatywy - to przecież ono ma stać się sprawcą działania. Jeśli więc zainicjujemy ruch, to warto zaczekać chwilę, by dziecko samo pokazało nam, że też to potrafi wykonać. Najważniejsze bowiem w takiej terapii nie jest samo usprawnianie dłoni, lecz poprzez działanie dłoni umożliwienie dziecku myślenia o własnym działaniu. Już niemowlę (wg Piageta) uczy się poczucia trwałego istnienia przedmiotów właśnie poprzez działanie pod kontrolą wzroku, zaś działanie dłoni pod kontrolą wzroku, skojarzone z poznawaniem przez inne zmysły, jest warunkiem kształtowania się inteligencji dziecka. Zatem praca rękami dziecka sprawia, że po jakimś czasie następuje pełna koordynacja wzroku i działania ręki, a dzieje się tak dzięki integracji dotyku z doznaniami innych zmysłów.

Ekstremalnie trudną sytuacją jest ta, kiedy dziecko z m.p.d. jest niezdolne do wykonania żadnego kontrolowanego przez siebie ruchu, gdy nie potrafi ono w dowolny sposób poruszać większą częścią swego ciała, a zachowania dziecka opierają się na przetrwałych mechanizmach odruchowych, które stają się pewnymi automatyzmami, czy utrwalonymi schematami ruchów.

W pracy z takim dzieckiem należało by zacząć od „wspólnego” (z pomocą rąk rodzica, terapeuty) poznawania twarzy dziecka i porównywania jej z twarzą partnera, a dopiero później rozpoczynamy naukę manipulacji, która ma skoncentrować uwagę dziecka na własnych rękach, a w szczególności dłoni, ale również na dłoniach partnera, by dać sposobność do naśladowania wybranych lub możliwie dostępnych dziecku wzorów ruchowych.

Opanowanie mechanizmów manipulowania dłonią jest niezwykle ważną sprawą dla samego dziecka, bowiem oznacza jakby nową jakość w jego rozwoju związaną z pojawieniem się pierwszych form działania zgodnego z intencją samego dziecka (forma intencjonalnego działania), a nie osoby dorosłej. Oto właśnie dziecko porusza przedmiotem w jakimś celu lub dotyka go, by lepiej poznać, a nie dlatego, bo nie ma innego wyboru (ograniczona ilość i jakość przedmiotów w zasięgu rąk), nie dlatego także, że ktoś (rodzic lub terapeuta) zaplanował sobie podanie jakiegoś konkretnego przedmiotu, który wcale nie musi od razu wzbudzić zainteresowania dziecka. To dlatego dłoń dziecka jest taka ważna.

Pierwsza aktywność rąk u takich dzieci ma charakter odruchu niekontrolowanego, automatyzmu, jest więc chaotyczna, ruchy mają niewielki zakres oraz dynamikę. Takie dzieci najczęściej układane są w pozycji leżącej (nie mogą niczego dotykać w przestrzeni nad sobą), co dodatkowo utrwala te cechy i ogranicza rozwój. Warto pomyśleć czym ciekawym wypełnić tę „wolną przestrzeń”, by zainteresowała dziecko. Ale w takich sytuacjach warto także obserwować, czym właściwie jest ono zainteresowane, czy szuka kontaktu dotykowego. Dziecko takie zwykle chwyta otrzymany przedmiot bez większego zainteresowania, ot tak - dla samego chwytania. Być może jest zainteresowane refleksem świetlnym na ścianie (od żarówki lub okna) - wówczas na chwilkę wyłączmy źródło światła albo zasłońmy okno, by sprawdzić, czy właśnie tym się dziecko interesowało. Jeśli tak - zobaczymy u dziecka właściwą reakcję poszukiwania tych przyjemnych bodźców. Jeśli nie, to być może skoncentrowane jest ono na swojej dłoni trzymanej w buzi lub na pocieraniu powierzchni pościeli wywołującej miły szelest?

Niektóre dzieci z m.p.d. i współistniejącym głębszym upośledzeniem najlepszą koncentrację uwagi mają podczas spożywania pokarmów, zaś wszystkie inne sytuacje stają się mało ciekawe, dzieci wyłączają się, a towarzyszy im dość często autostymulacja (kiwanie się, stereotypowe ruchy, itp.). W takiej sytuacji warto właśnie moment spożywania posiłków uczynić piękną szkołą manipulowania i wielozmysłowego poznawania przez dziecko najbliższego otoczenia (z pomocą osoby dorosłej) . Można przecież dotykać twarzy dziecka łyżką (raz metalową innym razem drewnianą), można zmieniać jakość podawanych pokarmów (temperatura, konststencja, walory smaku i zapachu). Takie obserwacje są niezwykle ważne, bo pozwalają nam ocenić faktyczne zainteresowania dziecka (wzrokowe, słuchowe, węchowe, smakowe, dotykowe, inne) i właśnie za nimi powinniśmy podążać, by doprowadzić do autentycznego koncentrowania się na własnej dłoni rozpoczynając od najbardziej aktywnego kanału odbierania bodźców zewnętrznych. Gdy dziecko interesuje się pokarmem podajmy go dziecku do rąk, zamiast w pośpiechu nakarmić je i obawiać się, że przebranie dziecka w czyste i suche ubrania zajmie nam znacznie więcej czasu. Albo priorytetem jest estetyczny wygląd dziecka, który tylko dla nas ma znaczenie (dziecku jest obojętny) w tej chwili, albo dalszy jego rozwój. Sądzę, że nie ma co tu zastanawiać się nad słusznym wyborem. Dzieci leżące z samego faktu spożywania jakiegoś posiłku mają dodatkową „atrakcję”, a zarazem sposobność poznawania - zwykle zmieniają pozycję na siedzącą lub półleżącą, co pozwala im oglądać otoczenie w innej perspektywie i lepiej koncentrować się na twarzy partnera, jego dłoniach, ruchach, mimice twarzy, ale i na własnych rękach. Pomóżmy więc dziecku brać je do buzi, dotykać naszej twarzy, ocierać twarz z resztek pokarmów, trzymać łyżkę i kierować pokarmem do własnych ust, ale i partnera tej wspaniałej zabawy. Spróbujmy je częściej kłaść na brzuchu, czy bokiem, by w tych pozycjach mogły dotykać kawałków pokarmów, a w przyszłości wszystkich innych przedmiotów. Być może dzięki tym prostym zabiegom nauczy się ono przywoływać kogoś swoimi gestami w sposób bardziej czytelny dla najbliższych, może nieekiedy będzie domagało się pomocy naśladując nasze gesty i ruchy, a także nauczy się okazywać swoje uczucia i emocje, być może zacznie wybierać samodzielnie najciekawsze dla siebie przedmioty i nada im cel użycia. Dopiero wtedy, gdy dziecko zaczyna okazywać zainteresowanie jakimś nowym przedmiotem, zaczyna badać go (poznawać właściwości przedmiotu) i stosować dobrze poznane schematy ruchowe, ale w nowej dla siebie sytuacji, to możemy uznać, iż są to początki rozwoju manipulacji. Jeśli zatem dziecko nie bada przedmiotów pod kontrolą wzroku możemy sądzić, iż nie wytwarza się myślenie abstakcyjne i poczucie rzeczywistoości. Takie dziecko zaczyna żyć jakby we własnym świacie, dla nas trudno dostępnym. Jeśli dziecko niezdolne jest do wykonywania czynności bardziej złożonych - prowadzi to do nieustannego wyręczania dziecka przez osobę dorosłą, co sprawia, że dziecko nie może poczuć się sprawcą własnego działania i mniej będzie zainteresowane efektami takiego działania, stanie się także niezdolne do współdziałania.

III. Przebieg prawidłowego rozwoju chwytu dziecka

Czyż nie są zachwycające delikatne, drobne i nieudolne rączki małego dziecka? Obserwujemy je zaciekawieni, pragniemy je dotykać i głaskać. Ręce odgrywają niezwykle ważną rolę w sferze emocjonalnej, nim dziecko nauczy się nimi poruszać według określonych fizjologicznie wzorców. Usprawnianie rąk dziecka zaczyna się samoistnie w wyniku automatycznych ruchów całego ciała i jego zachowań odruchowych. Niezbędny jest przy tym bliski kontakt z dzieckiem i odpowiednie warunki, by wyzwolić jego aktywność. Rodzice, uśmiechając się do noworodka, najczęściej dotykają właśnie jego maleńkich rączek, wkładając swój palec w piąstkę dziecka. To pierwsza forma komunikacji, zanim jeszcze dziecko nauczy się udzielać odpowiedzi swym uśmiechem i spojrzeniem. Dziecko początkowo bezcelowo porusza swymi rączkami, ale kiedy przybliżamy swoją twarz ono zbliża rączki i może ją dotykać otwartą dłonią, uczy się reagować na nasze pieszczotliwe zachowania. Chwytanie kciuka, czy dotykanie twarzy otwartą dłonią interpretujemy jako oznakę rozpoznania twarzy, ale i okazywanych sobie uczuć - są to wstępne etapy do komunikacji między dzieckiem a rodzicami. W kontakcie takim z prawdziwą przyjemnością patrzymy na dziecko, uśmiechamy się, mówimy z ogromną dozą czułości, a ono ożywia się ruchowo na znak akceptacji, czuje się bezpiecznie. Odruchowy chwyt dziecka wykorzystujemy po to, by pociągnąć dziecko do pozycji siedzącej i wstawania oraz podawania zabawek.

Pierwsze mimowolne ruchy rąk i dłoni stanowią bazę wyjściową dla rozwoju wszystkich przyszłych i bardzo skomplikowanych ruchów, w których ręce odgrywać będą bardzo ważną rolę w poznaniu samego siebie, różnych przedmiotów i ich cech oraz najbliższego, potem dalszego otoczenia, aż do bardzo precyzyjnych czynności wykonywanych rękoma i dłońmi. Matka i dziecko uczą się razem niemal wszystkich ról rąk i dłoni. Matka, która bawi się z dzieckiem daje mu szansę poznawania i używania rąk w wielu schematach czynności, od najprostszych do bardziej złożonych. Jeśli zaś będzie ono tego pozbawione, to jego znajomość rąk ograniczać się będzie do rąk dorosłego i nie będzie w stanie uwolnić się od tej ciągłej zależności.

Obserwując małe dziecko niekiedy zbyt mało uwagi przywiązujemy do jego manipulowania rączkami. A przecież takie obserwacje pozwalają uchwycić nieprawidłowości, którym w wielu przypadkach można przeciwdziałać. Podczas analizy normalnego rozwoju czynności rąk zwrócę uwagę na to, w jaki sposób następuje kształtowanie się ruchów uogólnionych i bardziej precyzyjnych.

O prawidłowym funkcjonowaniu ręki decyduje wiele czynników:

0. elementy bierne ruchu - rusztowanie kostne;

1. elementy półbierne ruchu - powierzchnie chrzęstne końców stawowych i torebek stawowych, więzadła, ścięgna zginaczy i prostowników (nie wywołują one ruchu, ale umożliwiają wykonanie go);

2. element dynamiczny ruchu - liczne, bardzo zróżnicowane mięśnie, które są odpowiedzialne za wykonanie przez rękę podstawowych ruchów chwytnych lub kombinacji poszczególnych rodzajów chwytów (najsilniejsze mięśnie leżą na przedramieniu, a dla ruchów precyzyjnych służą im mięśnie krótkie ręki, stąd palce są względem siebie cienkie i mogą być doprowadzone do dużej sprawności);

Prawidłowe działanie elementu dynamicznego zależne jest od zachowanego przewodnictwa nerwowego na całej drodze, tj. zarówno na poziomie rdzenia, jak i na poziomie neuronu obwodowego (korzenie, splot ramienny, pnie poszczególnych nerwów).

W wyniku współpracy różnych grup mięśniowych (mięśni przedramienia i wewnętrznych mięśni ręki) możliwe jest wykonanie podstawowych chwytów, m.in.:

0. chwytu hakowego - angażuje on palce od II do V, nie bierze w nim udział kciuk, mocny, ale mało precyzyjny chwyt (np. ręka niosąca bagaż, torebkę);

1. chwytu cylindrycznego - angażuje on wszystkie palce, wymagając opozycji i przywiedzenia kciuka, mocny i długotrwały chwyt, wymaga znacznego udziału mięśni przedramienia (np. trzymanie trzonka młotka, poręczy w tramwaju);
   Odmianą tego chwytu jest chwyt sferyczny, gdy ręka obejmuje przedmiot kulisty, wymaga to, poza już wymienionymi ruchami, istnienia odwodzenia palców od osi ręki;

2. chwytu szczypcowego - angażuje on przede wszystkim palec wskazujący i kciuk (chwyt dwupalcowy), siła chwytu jest niewielka, ale w porównaniu z poprzednim dość znacznie wzrasta precyzja (np.trzymanie kartki książki, ręka licząca banknoty);

3. chwytu trójpunktowego (opuszkowego) - angażuje on palec I i II (jak poprzedni) oraz palec III, wymaga pełnej i mocnej opozycji kciuka, dobrej siły ściskającej wszystkie trzy opuszki palców, prawidłowego zgięcia w stawach, jest najdoskonalszym i najbardziej precyzyjnym chwytem, jest podstawą wykonywania przez rękę większości prac wymagających dużej precyzji (np. trzymanie igły).

Poza wymienionymi chwytami ręka w swej niezwykle szerokiej i różnorodnej działalności wykorzystuje kombinacje chwytów podstawowych. Jeżeli do tak zróżnicowanych chwytów podstawowych i ich kombinacji dodamy możliwość ustawienia ręki w stawie nadgarstkowym w różnym kącie zgięcia, w odwiedzeniu łokciowym i przywiedzeniu promieniowym, a całe przedramię mające również możliwość zmiennego kąta pronacji i supinacji, okaże się, że ręka jest narzędziem obdarzonym rozległą możliwością zarówno ruchu, jak i odbioru różnych wrażeń. Stawy kończyny górnej umożliwiają wykonanie złożonych ruchów we wszystkich płaszczyznach, możemy więc rękę umieszczać w każdym punkcie przestrzeni (ograniczonej jednak zasięgiem kończyny).

Ręka obdarzona jest dość znaczną swobodą, ale i ma stawiane przed sobą ogromne wymagania, którym tylko wtedy może sprostać, gdy wszystkie jej elementy składowe działają prawidłowo i zachowana jest ich wielostronna współpraca. Współdziałanie wszystkich elementów składowych narządu chyba nigdzie nie jest aż tak ważne, jak ma to miejsce w przypadku funkcjonowania ręki. Stąd ważne jest, że nie wystarczy usprawniać poszczególne części składowe ręki (np. odtwarzać możliwość zgięcia palców, usprawniać tylko jeden z palców, uczyć poruszania nadgarstkiem...). W rozwoju funkcji rąk musimy je postrzegać całościowo, bo cóż nam po sprawnych palcach, gdy nie wykonamy prostego obrotu ręki, nie podniesiemy jej, gdy bark wymaga dalszego usprawniania? Dokładna znajomość i zrozumienie prawidłowego rozwoju niemowlęcia ma podstawowe znaczenie dla każdego sprawującego opiekę nad dzieckiem. To dzięki temu możliwe jest wczesne wykrycie ewentualnych objawów stanów patologicznych oraz ocena odchyleń od normy.

U niemowlęcia najpierw wykształcają się ruchy głowy, potem dopiero ruchy rąk zmierzające do chwytania przedmiotów i manipulowania nimi, a w dalszej kolejności ruchy zmierzające do utrzymania ciała w określonej pozycji i przemieszczania go w przestrzeni. Właściwie w żadnej innej sprawności ruchowej niemowlęcia nie dokonują się tak subtelne i złożone zmiany, przekształcenia, jak w obrębie ruchów chwytania odruchowego do zdobywania przez dziecko umiejętności chwytania dowolnego, które odbywa się pod kontrolą wzroku.

Ręce noworodka są niesprawne i niezbyt ruchliwe, co nie powinno budzić niepokoju. Są zgięte w stawach łokciowych, przyciągnięte do klatki piersiowej. Noworodek mocno zaciska piąstki i rzadko je otwiera, stąd nawet mycie dłoni spotyka się z dużym oporem. Z uwagi na zgięcia łokci i duże napięcie mięśni równie trudne jest mycie pod paszkami. Takie drobne i mało sprawne rączki nie starają się niczego chwytać, ale na niespodziewany sygnał (bodziec) dotykowy, świetlny, słuchowy noworodek reaguje nagłym ruchem całych ramion (na boki) i otwiera dłonie. Odnosimy wrażenie, że dziecko przestraszyło się, a tymczasem jest to zupełnie prawidłowy odruch neurologiczny (przez lekarzy zwany odruchem Moro). Taki odruch występuje u każdego dziecka - najbardziej zauważany jest w drugim miesiącu życia, a zanika stopniowo pod koniec trzeciego miesiąca. Charakterystycznym dla tego okresu rozwoju odruchem jest także silne zaciskanie dłoni na przedmiotach. Podając dziecku swoje palce zdolne jest tak mocno uchwycić, że na nich potrafi utrzymać swój ciężar ciała. Ten odruch, zwany chwytnym, to jakby preludium (początek) dla późniejszego rozwoju celowych ruchów rąk. Ale i ten odruch zanika wraz z odruchem Moro, by przekształcić się w świadome chwytanie.

W drugim miesiącu życia ręce niemowlęcia nadal zachowują się tak, jak poprzednio, ale coraz częściej wykonują gwałtowne ruchy. Owe ruchy nie są jeszcze skoordynowane, ale dziecko staje się zdolne uderzyć ręką w umieszczoną nad jego brzuszkiem zabawkę. Ten sposób mocowania zabawek odpowiada bliskości rąk, dobrym więc zasięgiem, ale i w polu widzenia poruszającego się przedmiotu. Dziecko ruchami przypadkowymi może zaczepiać przedmiot rączką, zatrzymywać na nim swój wzrok, a dłonie zaczynają się samoistnie otwierać, choć trwa to jeszcze bardzo krótko. Gdy zechcemy otworzyć dłonie dziecka, nadal napotykać możemy opór. Nie powinniśmy łamać tego oporu przy użyciu własnych rąk. Nie powinniśmy także wydzierać dziecku z ręki pochwyconego przypadkiem przedmiotu, ale zginając rękę dziecka w nadgarstku umożliwić możemy jej otwarcie się. Odruch chwytny jest o wiele słabszy przy końcu drugiego miesiąca życia u większości dzieci. Między drugim a czwartym miesiącem życia występuje okres neutralny, jak gdyby przejściowy w rozwoju chwytu - odruch chwytny już zanika, a chwytanie polegające na ruchach dowolnych jeszcze się nie zdążyło rozwinąć.

W trzecim miesiącu życia dziecka jego rączki nabierają nieco większej sprawności. W tym bowiem okresie dość często otwierają się, a coraz rzadziej zamykają w piąstki. Dziecko nie potrafi chwytać, ale włożony w dłonie przedmiot zdolne jest przez chwilę utrzymać. Takie dziecko nie bierze jeszcze samodzielnie zawieszonej zabawki, nie sięga po nią, ale przypadkowo potrącając uczy się oceny kierunku wyciągania rąk do przedmiotu. Chwytanie to także umiejętność poruszania odpowiednimi mięśniami, a ręka ma ich wiele. Chwytu uczy się dziecko stopniowo. Kiedy więc nie śpi, zajmuje się dość aktywnie wiszącymi nad nim zabawkami, powtarzając i utrwalając ruchy trącania. Możemy zaobserwować jego pierwsze zabawy przedmiotami, mimo tak mało sprawnych jeszcze rąk. Dziecko coraz dłużej i po kilka razy dziennie obserwuje własne ruchy, wyciąga ręce przed siebie, odwraca je, otwiera i zamyka, porusza przedmioty. To pierwszy krok w rozwoju koordynacji oko - ręka. To ważne, aby dziecko mogło obserwować swoje ręce. Nie powinno być oporów także podczas mycia.

W trzecim i czwartym miesiącu życia niemowlę potrafi nadal tylko przez krótki czas utrzymać włożony mu do ręki przedmiot. Udział w tym bierze jedynie łokciowa część dłoni. Najmocniej trzyma palec środkowy, serdeczny i mały, zaś kciuk i palec wskazujący nie biorą udziału w utrzymaniu przedmiotu w dłoni, a nadgarstek nadal jest zgięty dłoniowo.

Czteromiesięczne niemowlę zdolne jest chwytać zabawkę oburącz i oglądać ją. Wszystkie przedmioty bierze do buzi. Usta stają się krainą poznania świata, bowiem nadal są najczulszym dotykowym narządem poznawczym. Mówi się, że „dziecko patrzy ustami”. Dziecko jeszcze częściej wyciąga rączki do przedmiotów, ale samo ich nie chwyta. Już w tym okresie powinniśmy uczyć dziecko trudnej sztuki chwytania. Możemy podać dziecku np. grzechotkę, lekko nią potrząsając (zwraca to większą uwagę) i bacznie obserwując, czy wyciąga po nią rękę. Możemy dodatkowo pobudzić inicjatywę dziecka pokazując kolorową zabawkę głaszcząc nią rączkę do chwili aż się wyprostuje. Jeśli uzyskamy ten efekt, sami wkładamy zabawkę dziecku do ręki. Około 4 - 5 miesiąca życia, z chwilą wygaśnięcia odruchu chwytnego, rozpoczyna się bardzo długi okres kształtowania się chwytu dowolnego (kontrolowanego), polegający na świadomym ruchu wyciągania ręki w kierunku przedmiotu - czyni to dziecko w leżeniu na brzuchu i na plecach. W tych pozycjach oraz w późniejszych (czworakowanie, siad, stanie) prawidłowy ruch sięgania po jest uzależniony od dobrej kontroli ustawienia głowy. Równolegle z tymi zmianami i wzrostem globalnej aktywności ruchowej niemowlęcia zachodzą także istotne zmiany w kształtowaniu się chwytu dowolnego.

W wieku pięciu miesięcy niemowlę na widok zabawki samo wyciąga ręce i usiłuje ją chwycić. Są to jeszcze nieudolne ruchy, bo rączki poruszają się niepewnie, dotykają przedmiotu i opadają, by znów skierować się ku zabawce. Nie powinniśmy wówczas spieszyć się z pomocą, bowiem ćwiczenie kolejnych prób złapania zabawki już staje się doskonałą zabawą, która może jednocześnie uczyć wytrwałości. Nie pozwalajmy dziecku na rezygnację z podejmowania wysiłku (w tej fazie rozwoju dzieci są niesłychanie pracowite), ale zachęcajmy do następnych prób. Ale po wielu nieudanych próbach możemy sami przysunąć przedmiot do ręki, aby dziecko go chwyciło. Czasem chwyci ono i przedmiot i własny kciuk, albo nasz szeroki rękaw, czy palec, bo chwyt na tym etapie jeszcze nie jest w pełni kontrolowany, może wydawać się nam dość dziwny.

Stałe ćwiczenie sprawia, że pięciomiesięczne dziecko w znacznym stopniu udoskonala swą umiejętność chwytania i trzymania. Dziecko dość sprawnie kieruje rękę w stronę zabawki, niezależnie od tego, z której strony się ona znajduje, przy różnym ułożeniu swego ciała. W okresie tym zabawki nie muszą być już zawieszane, wystarczy, że znajdują się w pobliżu dziecka. Dziecko chętnie chwyta dwie zabawki jednocześnie (do obu rąk), a ułożone na plecach wymachuje zabawką i zdolne jest przekładać ją z ręki do ręki, kiedy ją upuści usiłuje znaleźć (szuka wzrokiem i rękoma). Leżąc na brzuchu ogląda zabawkę i postukuje nią o podłoże. Przy okazji takich zabaw maluch wykazuje większe zaciekawienie przedmiotami (warto je zmieniać), większą wytrwałość w poszukiwaniu i zdobyciu przedmiotów. Owa pasja chwytania staje się bodźcem do tego także by pełzać, kłaść się, posuwać na pośladkach, a później kroczyć. Wszystko to stanowi wspaniałą zabawę, ale i ma ogromne znaczenie dla dalszego rozwoju dziecka, stąd ważne jest, abyśmy doceniali wysiłek i wytrwałość dziecka. W okresie tym niemowlę posługuje się chwytem określanym jako chwyt dłoniowy. Chwytają palce od II do V. zaś kciuk jest przywiedziony do trzymanego przedmiotu, a nadgarstek nadal zgięty jest dłoniowo.

Do szóstego miesiąca życia posługuje się niemowlę mniej więcej w jednakowy sposób obiema rączkami. Rzadko przejawia preferencje dla jednej z rąk. Wykorzystuje wszystkie swoje umiejętności, by zdobyć upragniony przedmiot. Po upływie pół roku dziecko zaczyna trzymać przedmioty podobnie jak dorośli i zdolne jest przeciwstawiać swój kciuk pozostałym palcom. Zabawka dla dziecka półrocznego jest interesująca tylko przez chwilę. Dziecko zadowala się tym, że ją chwyci, obejrzy, przełoży z ręki do ręki, possie, potrząśnie, postuka nią i odrzuci. Najbardziej charakterystyczne w tym okresie jest samo postukiwanie zabawką o siebie, podłoże, lub inny przedmiot znajdujący się w pobliżu. Niekiedy dziecko specjalnie doczołga się do odległych przedmiotów, aby o nie postukać.

Od szóstego miesiąca życia niemowlę opanowuje już chwyt promieniowo - dłoniowy. Charakteryzuje się on tym, że przy zgiętym nadal dłoniowo nadgarstku palce od II do V pchają trzymany przedmiot w kierunku opozycji kciuka i promieniowej strony dłoni. Ale w dalszej kolejności następuje doskonalenie tego chwytu, dziecko czasami prostuje swój nadgarstek i wykonuje swoje pierwsze ruchy przywiedzenia i odwiedzenia kciuka. Około 7 miesiąca życia można już zaobserwować charakterystyczne, choć jeszcze niezgrabne próby chwytu małych przedmiotów. Dziecko, chcąc chwycić np. maleńką piłkę, „grabi” ją do środka dłoni z przywiedzionym i zgiętym kciukiem oraz ze wszystkimi zgiętymi palcami (niekiedy prostuje II i III palec).

Pod koniec trzeciego kwartału dziecko postrzega już właściwości różnych przedmiotów i coraz sprawniej nimi manipuluje, potrafi dobrze chwytać, ale zaczyna fascynować się wyrzucaniem różnych przedmiotów. Potrafi więc dłuższy czas „zdobywać” jakiś przedmiot, by z wielką radością go wyrzucić i obserwować co się z nim dalej dzieje. Chętnie popycha piłkę, mniejsze przedmioty próbuje wkładać do większych, itd.. Dziecko lubi powtarzać czynność wyrzucania zabawek, choćby musiało pokonywać wielkie trudności w próbach zdobywania wcześniej wyrzuconego przez siebie przedmiotu. W treningu wyrzucania, który jest typowym rozwojowym zachowaniem ruchowym małego dziecka, możemy pomóc, cierpliwie podnosząc zabawki, które z zachwytem wyrzuca dziecko z łóżeczka, aż samo zaprzestanie bawić się w ten sposób (okres ten nie trwa zbyt długo).

Około 8 miesiąca życia niemowlę posługuje się już chwytem promieniowo - palcowym, a przedmiot jest trzymany między dalszymi odcinkami palców od II do V a kciukiem znajdującym się w opozycji. Nadgarstek dziecka przyjmuje pozycję pośrednią i widoczna jest wyraźnie przestrzeń między trzymanym przedmiotem a dłonią dziecka. W okresie tym wspomniane swobodne ruchy przywodzenia i odwodzenia kciuka w stosunku do innych palców staje się coraz bardziej precyzyjne.. Umożliwia to dziecku chwytanie małych przedmiotów chwytem bocznym, tzw. „nożycowym”. Kciuk, którego bliższy odcinek jest wyprostowany, a dalszy zgięty, dociska mały przedmiot do bocznej strony zgiętego palca II, a pozostałe palce są także zgięte.

Dziewięciomiesięczne dziecko potrafi samo odszukać zabawkę ukrytą przez dorosłego (podniesie np. pieluchę pod którą schowamy przedmiot). W okresie tym następuje rozwój drobnych, subtelnych i coraz bardziej precyzyjnych ruchów dziecka. Zdolne jest do manipulacji różnymi przedmiotami. Kciuk staje się bardziej aktywny i pełni rolę ważnego instrumentu do poznawania dotykowego zróżnicowanych właściwości przedmiotów, m.in.: powierzchni, temperatury, kształtu, wielkości, faktury, itd.. Dziecko potrafi używać jednocześnie kciuka i palca wskazującego, zręcznie, ale dość mocno trzyma herbatnik, krusząc go. Potrafi już zbierać większe okruchy i wkładać je do ust. W 9 miesiącu życia następuje dalsze doskonalenie się chwytu promieniowo - palcowego. Zwiększa się zgięcie grzbietowe nadgarstka i wzrasta opozycja kciuka. Rozwijają się także ruchy wyizolowane palca wskazującego, konieczne do opanowania chwytu opuszkowego. W prymitywnym chwycie opuszkowym pochwycony przez dziecko przedmiot znajduje się między brzuszną powierzchnią kciuka, zaś palce III, IV i V są wyprostowane.

W dziesiątym miesiącu życia, w wyniku ukształtowania się ruchów w coraz to dalszych odcinkach palców, niemowlę opanowuje chwyt opuszkowy, tzw. „pęsetowy”. W chwycie tym kciuk wyraźnie przeciwstawia się pozostałym palcom (tzw. pełna opozycja kciuka), a palce III, IV, V są nieznacznie zgięte. Przedmiot dziecko trzyma między opuszkami paliczków dalszych kciuka i palca II. Dalsze odcinki kciuka i palca II są lekko zgięte, by około 12 miesiąca życia, kiedy ukształtuje się doskonały chwyt opuszkowy, przyjąć pozycję całkowitego zgięcia. Umożliwia to trzymanie nawet bardzo małych przedmiotów między koniuszkami a nawet paznokciami palców. Nadgarstek, który na etapie chwytu opuszkowego był w pozycji pośredniej, teraz przyjmuje pozycję tzw. „nadwyprostu”.

Roczne dziecko chwyta przedmioty i manipuluje nimi pewnie i dość zręcznie, ale trzymanie przedmiotu w obu rękach nie jest jeszcze w pełni opanowane. Dziecko potrafi mazać kredkami po papierze, ustawiać rzędem klocki czy samochody, umie otworzyć pudełko i wyjąć to, co w jego obecności tam włożyliśmy, wyjmie także drobne przedmioty znajdujące się w małym pojemniczku. W tym czasie zaczyna się rozwijać tzw. inteligencja praktyczna, zwana manipulacyjną. Możemy zaobserwować jak dziecko zwinnie i zręcznie przysuwa oddaloną zabawkę, ciągnąc za koc, na którym leży. Niekiedy użyje innego przedmiotu, by przyciągnąć zabawkę (użyje sznurka, kija, innej zabawki, którą ma w zasięgu ręki).

Tym oto sposobem w ciągu roku dziecko powinno nauczyć się sprawnego poruszania obiema rączkami, manipulowania różnymi przedmiotami, choć oczywiście nie czyni tego jeszcze z taką precyzją jak dorośli. Wszystkie precyzyjne ruchy manipulacyjne doskonali przez następne lata swego życia. We wczesnym dzieciństwie wzorce elementarnych ruchów zmieniają się w drodze długotrwałych ćwiczeń we wzorce bardziej złożone, ale i bardziej ekonomiczne. Owe wzorce umożliwiają wykonywanie różnych zadań (czynności) i osiąganie celów. Stąd też słusznie nazywane są wzorcami czynności. Zatem, im bardziej złożonej czynności uczymy nasze dziecko (sport, majsterkowanie, pisanie, itd.), tym więcej potrzebuje ono instrukcji (słownej i wzrokowej) i ćwiczeń, by osiągnąć wyższy poziom wzorców czynności.

Z omawianych typów chwytów kluczowe znaczenie w rozwoju zdolności manipulacyjnych mają: chwyt dłoniowy (5 miesiąc życia); chwyt boczny, „nożycowy” (8 miesiąc życia), oraz chwyt opuszkowy, „pęsetkowy” (12 miesiąc życia). W następnych latach życia dziecka coraz bardziej udoskonalają się swobodne i niezależne ruchy palców, a tym samym zwiększa się ruchomość łuku śródręcza i doskonali chwyt. Znajomość etapów rozwoju chwytu ręki dziecka pomaga w wykryciu nieprawidłowości i pozwala na wczesne rozpoczęcie prawidłowego postępowania, zmierzającego do wyrównania, albo kompensacji istniejących zaburzeń. Stwierdzenie opóźnienia rozwojowego powyżej 3 miesięcy w stosunku do wieku metrykalnego u niemowlęcia, zdrowego somatycznie bez uchwytnych obciążeń, może budzić poważny niepokój rodziców i skłaniać do poszukiwania odpowiedniej pomocy dla swego dziecka.

IV. Obserwacja rąk u dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym

Ręce dzieci z m.p.d. funkcjonują na różnym poziomie. Jest to zależne od rodzaju uszkodzenia, jego rozległości i ciężkości zmian. U dzieci tych wiek ruchowy na ogół nie pokrywa się z wiekiem kalendarzowym - dotyczy to także etapów doskonalenia się funkcji rąk. Opanowanie przez dziecko podstawowych funkcji kończyn górnych nie oznacza jeszcze, że posiada ono zdolności manipulacyjne. W lżejszych postaciach porażenia mózgowego na ogół obie ręce są w miarę sprawne, lub przynajmniej jedna z nich. Jednakże zdarzają się nieprawidłowości w funkcjonowaniu ręki, np, zły chwyt, mała siła chwytu, słabsza precyzyjność ruchowa lub wolniejsze tempo ruchów, ale dziecko radzi sobie z owymi utrudnieniami i wiele czynności wykona, przyjmując wygodne dla siebie pozycje rąk. Systematycznie prowadzona terapia rąk takich dzieci może dawać dobre rezultaty. Jeśli kończyny górne dziecka są poważnie dotknięte, wówczas stojące przed nim trudności są znacznie większe, ale zdarza się to dość rzadko. Niemniej jednak w przypadkach porażeń mózgowych należy zdawać sobie sprawę z tego, że niektóre dzieci nie mogą być całkowicie usprawnione w zakresie funkcjonalności ręki. W ciężkich postaciach porażeń, coraz mniejszą uwagę zwraca się na niedowłady rąk. Rodzice takich dzieci dość szybko godzą się z niesprawnością rąk dziecka, bardzo chętnie ułatwiają pokonywanie wszelkich przeszkód i wyręczają dziecko, nawet w najprostszych (niekiedy możliwych do wykonania przez dziecko) czynnościach. Niezwykle rzadko zgłaszają się rodzice do poradni rehabilitacyjnych z prośbą o pomoc, instruktaż w zakresie usprawniania rąk swego dziecka. Pogodzenie się z niesprawnością rąk (zwłaszcza w cięższej postaci m.p.d.) dziecka przychodzi dość łatwo (tak widocznie musi być...) i zwykle przestaje się zwracać uwagę na to, że takie dziecko nie chwyta przedmiotów, że ręce długi czas trzyma przykurczone do swego ciała, albo miewa rozrzucone mimowolnie w różnych kierunkach, że wreszcie i same dłonie długi czas pozostają zamknięte, poza kontrolą wzrokową dziecka. Podobnie dzieje się w przypadku wad stóp, bo nikomu jakoś to nie przeszkadza, że dziecko siedząc na swym wózku nie ma właściwego podporu dla stóp, zaś samo dziecko (nad podziw ludzki) także szybko przyzwyczaja się do niewygody. Staje się przez to mało wymagające, zupełnie niekłopotliwe dla rodziców i terapeutów, bo nikt dotąd nie pokazał, że bywają pozycje bezpieczniejsze i co tu dużo mówić, po prostu komfortowe. Dzieci niemówiące są w jeszcze gorszej sytuacji, bo nie potrafią upomnieć się o pomoc w przyjęciu właściwej, a przede wszystkim wygodnej pozycji siedzenia.

Niewiele publikuje się w Polsce o usprawnianiu rąk dzieci z m.p.d.., a z gabinetów terapii ręki korzystają przede wszystkim osoby po urazach rąk. Sami lekarze i rehabilitanci twierdzą, że usprawnianie rąk dzieci z m.p.d. to niezwykła sztuka, nadal mało zbadana i opisana w literaturze. Dysfunkcja ręki w każdym przypadku stanowi olbrzymie ograniczenie możliwości funkcjonalnych człowieka. A w przypadku dziecka z mózgowym porażeniem dziecięcym zaburzenia dotyczą wielu dziedzin, między innymi tzw. motoryki małej, która określa sprawność chwytno - manipulacyjną ręki dziecka.

Wychodząc z założenia, że sprawne kończyny górne mogą dziecku z m.p.d. pomóc w osiągnięciu samodzielności życiowej, problem wyrównywania zaburzeń czynności ręki staje się bardzo istotny.

W okresie pierwszych trzech - czterech miesięcy życia dzieci z m.p.d. wykazują obecność odruchu tonicznego błędnikowego, który objawia się wzrostem napięcia mięśni prostowników przy ułożeniu dziecka na plecach i wzrostem napięcia mięśni zginaczy, przy ułożeniu na brzuchu. W porażeniu dziecięcym odruch ten ma tendencję do patologicznego przetrwania nawet przez lata, wraz z ogólnym opóźnieniem dojrzewania odruchowego. Wobec tego groźne w skutkach jest długie pozostawanie dziecka w pozycji leżącej. Jeśli dziecko spędza całe miesiące i lata leżąc, np. na plecach (bo nie lubi leżenia na brzuchu i reaguje płaczem na odwracanie, jak mówią rodzice), to nawykowe napięcia prostowników mogą utrwalić się do tego stopnia, że skrajnie trudnym stanie się w przyszłości osiągnięcie zgięcia bioder do pozycji siedzącej, przybliżanie rąk do linii środkowej ciała w celu manipulacji oburącz lub sięgania do ust. Stąd też ogromnego znaczenia nabiera częste zmienianie pozycji dzieci z m.p.d. - jest to dla nich ważniejsze niż w przypadku dzieci pełnosprawnych.

Wszelkie klasyfikacje według postaci, liczby upośledzonych kończyn (jedna ręka lub obie) oraz stopnia nasilenia zaburzeń (lekki, umiarkowany, ciężki) u dziecka z m.p.d. są jedynie wstępem do zrozumienia jego sytuacji i do szukania sposobu właściwego usprawniania. Najliczniejszą grupę dzieci z m.p.d. (ok.75%) stanowią dzieci, u których stwierdza się zaburzenia ruchowe typu spastycznego.

Typ spastyczny - zwiększone napięcie pewnych grup mięśniowych, utrudnione rozluźnianie mięśni, czego wynikiem są spowolniałe ruchy, niemożność precyzji i koordynacji ruchów, wzmożone odruchy. Ramię przywiedzione i skręcone do wewnątrz, zgięty staw łokciowy, nadgarstek jest przywiedziony i zgięty dłoniowo, palce w zgięciu dłoniowym. Dziecko wykonuje ruchy z trudem, jak gdyby musiało pokonywać pewien opór, ruchom brak jest płynności i łatwiej jest dziecku wykonywać ruchy szybkie niż powolne.

W postaci atetotycznej (ok.10%) dzieci wykonują częste ruchy niekontrolowane, mimowolne, nakładające się na normalne ruchy ciała.

Typ atetotyczny - ruchy atetotyczne są powolne, leniwe, dotyczą obwodowych części kończyn; niezborność i nadmiar ruchów przy obniżeniu napięcia mięśniowego, częste drżenia, ruchy pląsawicze i tzw. „tiki”. Ruchy pląsawicze są pozbawione jakiejkolwiek koordynacji, a nasilają się w stanach niepokoju albo podczas wysiłku. Uspokojenie się ruchów w jednej ręce wyzwala często ich pojawienie się w drugiej ręce.

Typ ataktyczny (5 - 10%) - cechuje się trudnościami w utrzymaniu równowagi i nieskoordynowaniem ruchów i oczopląsem; ogólny bezład ruchowy i drżenia. Typowym ustawieniem ręki w niedowładach kurczowych rąk jest zgięcie dłoniowe nadgarstka, a powodem tego jest spastyczność przede wszystkim mięśnia zginacza łokciowego długiego nadgarstka obok innych zginaczy w tej okolicy. Palce ustawiają się podobnie, tj. przeprost w stawach śródręczno - paliczkowych, a zgięcie palców dłoniowe w stawach międzypaliczkowych ręki. Wyjątkowo spotyka się przeprost palców. W odróżnieniu od innych części ciała niedowład kurczowy kończyny górnej (bark, łokieć, ręka, dłoń) dotyczy zwykle całych grup mięśniowych, a nie pojedynczych mięśni. Wyniki operacyjne na kończynach górnych są znacznie gorsze niż w zakresie kończyny dolnej. A ponieważ dzieciom z m.p.d. utrudnia koordynację ruchów wzmożone napięcie mięśniowe należy nauczyć je sposobów rozluźniania mięśni.

U wielu dzieci z porażeniem mózgowym występują postacie mieszane. Znaczny odsetek dzieci z m.p.d. ma różnego rodzaju zmiany w napięciu mięśniowym takie m.in. jak: dystonia, hipertonia, hipotonia, drżenia albo sztywność. Ani dzieci spastyczne, ani atetotyczne nie są w stanie utrzymać się w jednej pozycji, niemal bez przerwy ją zmieniają bez kontroli swoich ruchów. Podczas mówienia można zaobserwować jak podnoszą swe stopy, a kiedy manipulują jedną ręką, druga także się porusza. Kiedy poprosimy dziecko aby podniosło obie ręce, to upadnie w tył na oparcie swego wózka i prawdopodobnie poruszy także nogami. Gdy ma ono popatrzeć we wskazanym kierunku (w bok, w lewo czy w prawo), odpowie ono wzorcem odruchowym szyjno - toniczno - asymetrycznym.

Dzieci z m.p.d. mają duże trudności w dokonywaniu separacji poszczególnych ruchów, stąd też kiedy mają np. popatrzeć w górę, albo w tył, to oprócz głowy poruszą całym tułowiem. Ów brak przeciwwagi (fiksacji) powoduje przewagę ruchów uogólnionych nad precyzyjnymi. Takie dzieci dość często są podtrzymywane, a niekiedy przywiązywane przez terapeutów albo rodziców, a powinny nauczyć się w sposób aktywny i samodzielny uzyskiwać fiksację ruchów. Jakże często u tych dzieci możemy zauważyć, że pod wpływem nagłego hałasu wypuszczają z rąk trzymane przedmioty i zmieniają swą pozycję ciała. Obserwując dzieci z m.p.d. zauważymy, że ich ruchy są zorganizowane w swoiste wzorce ruchowe, które najczęściej są wzorcami odruchowymi, nie podlegającymi kontroli kory mózgowej, są zwykle uogólnione, stereotypowe i bezcelowe, o dużej bezużyteczności funkcjonalnej. Siła, częstość występowania, z jaką się ujawniają uogólnione, odruchowe zachowania ruchowe zależą od stopnia uszkodzenia mózgu. Pierwszym krokiem do osiągnięcia fiksacji jest nauczenie się chwytania i trzymania w każdych warunkach. Dziecko chwytając przedmiot powinno być zdolne jednocześnie wypowiadać się (o ile mówi), śpiewać, kontrolować przy tym ruchy rąk i nóg. Powinno także nauczyć się fiksować inne części ciała - w pozycji siedzącej kontroluje stopy na podłodze albo na podnóżku, kiedy zaś unosi ręce fiksuje odcinek lędźwiowy kręgosłupa i biodra, konntroluje jedną nogę, gdy porusza drugą.

Niektóre dzieci z m.p.d. mają duże trudności z nauczeniem się prostowania łokci. Jest to związane z tym, że przez długi czas miały prawie wyłącznie zgięte ręce. Niekiedy mogą nie rozumieć co to znaczy zgiąć rękę, albo nie wiedzą gdzie jest łokieć i czym on jest. Niemowlę z m.p.d. jest dość ograniczone w swoich ruchach do stereotypowych zachowań i nie może wskazać ręką przedmiotu, który go zainteresował. Poprzez ręce (z niedowładami, porażeniami), a także słaby kontakt wzrokowy dziecka (głowa zwrócona w bok lub do tyłu) utrudniona jest informacja zwrotna z matką. Z powodu spastyczności lub atetozy dziecko z m.p.d. może mieć bardzo utrudnione poznawanie własnych rąk, a tym samym poznawanie swego ciała (nie dotyka go w sposób zamierzony i kontrolowany), nie włącza bowiem swych rąk do schematu ciała. Dotykanie rąk takich dzieci może powodować natychmiastowe ich zginanie, albo całkowity wyprost. Niemowlę z atetozą wykonuje obszerne ruchy, które utrudniają ubieranie, karmienie i mycie. Reakcje te mogą zniechęcać matkę do kontaktu dotykowego rączek dziecka, ale to pozbawi je koniecznego w rozwoju sprzężenia zwrotnego między dzieckiem a rodzicami, a w konsekwencji zły start w nauce przyszłych czynności ruchowych takiego dziecka. To bardzo ważne, by oswoić dziecko z jego rękami, a pierwszymi i najlepszymi nauczycielami tej trudnej sztuki są właśnie rodzice dziecka.

Pierwsze schematy sensoryczno - motoryczne, jak: zabawa śliną, ssanie palców, pocieranie oczu, łączenie dłoni, itp., bywają dość często i przez długi czas nieuświadomione przez dziecko, zaś pierwsze czynności u dzieci z m.p.d. związane z poznawaniem swojego ciała (chwytanie stopy, ssanie palca, manipulacje rękami pod kontrolą wzroku) nie występują wcale, albo są bardzo ograniczone na skutek niedowładów, ruchów mimowolnych lub zaburzonej koordynacji.

U większości dzieci z zespołem m.p.d. obserwuje się obniżoną sprawność manualną: od niewielkiego stopnia obniżonej precyzji wykonywanych ruchów (w lekkich postaciach porażeń kończyn dolnych) aż do trudności z utrzymywaniem przedmiotu w ręku, braku podporu na rękach (w ciężkich postaciach porażeń czterokończynowych). Niezwykle ważne jest, aby zdawać sobie sprawę z tego, że u dzieci z m.p.d. funkcje manualne ograniczone są nie tylko przez spastyczność lub atetozę, co obserwujemy w zewnętrznych zachowaniach ruchowych dziecka, ale także dlatego, że dzieci te bardzo sporadycznie oglądają swoje ręce, mają słaby kontakt z zabawką, bo utrzymują ją bardzo krótko, nie udaje się przybliżanie i oddalanie zabawki, zrzucanie jej i obserwowanie tych czynności. Autoobserwacja pozwala dziecku zrozumieć ruchy rąk i dłoni.

Częstym błędem rodziców jest czekanie z usprawnianiem dziecka aż do 3 - 4 roku życia. Wczesne bowiem i prawidłowo prowadzone usprawnianie psychoruchowe, oparte na znajomości fizjologii rozwoju dziecka, ma ogromny wpływ na zmniejszenie kalectwa, a także zapobieganie wtórnym zniekształceniom w obrębie układu kostno - stawowego, które w przypadkach zaniedbanych leczy się bardzo długo lub tylko operacyjnie.

Zanim więc rozpoczniemy jakiekolwiek działania stymulujące rozwój czynności rąk dziecka (ćwiczenia, zabawy) rodzice i terapeuci oraz nauczyciele powinni obserwować dziecko i zaznajomić się z występującymi u niego problemami. Obserwacje powinny obejmować funkcjonowanie rąk dziecka we wszystkich możliwych pozycjach: w pozycji leżącej (w pronacji - na plecach i supinacji - na brzuchu), siedzącej czy stojącej. Powinniśmy sobie odpowiedzieć na następujące pytania:

Czy dziecko posiada odruch chwytny (lewa i prawa ręka)?

Czy występuje u dziecka odruch szyjno - toniczno - asymetryczny (lewa i prawa strona), oraz, czy dłoń po wyprostowanej stronie jest zaciśnięta?

Czy potrafi podnieść swoją rękę na wysokość twarzy (w linii środkowej), jak to wykonuje (lewa i prawa ręka)?

Czy potrafi trzymać jakiś przedmiot (lewa i prawa ręka, obie)?

Czy potrafi zwolnić chwyt, jak długo potrafi utrzymać przedmiot (lewa i prawa ręka, obie, kiedy puszcza coś z ręki, np. gdy porusza głową, usłyszy hałas, itd.)?

Czy potrafi połączyć palce: 1 z 2, 1 z 3, 1 z 4, 1 z 5 (u lewej i u prawej ręki, u obu, oraz w jakiej pozycji)?

Czy potrafi ułożyć ręce symetrycznie po bokach:

0. w pozycji siedzącej na stole, na kolanach, trzymając krzesło albo drążek przed sobą;

1. w supinacji;

2. w pozycji siedzącej, trzymając się siedzenia krzesła;

3. w pozycji spionizowanej za pomocą chwytu obydwoma rękami.

Czy potrafi prostować łokcie oraz czy rozumie to polecenie?

Czy podczas nagłego hałasu odrzuca ręce w odruchu zaskoczenia (czy jest to częste, bardzo wyraźne)?

Czy ręce są słabe i czy palce są nadruchliwe przy naciskaniu?

Czy zawsze chowa kciuk między palcami (u lewej i prawej ręki, u obu, w jakich pozycjach)?

Jakie inne czynności wykonuje dziecko rękoma (np. rzuca piłkę lub woreczek, wykonuje podpór tyłem, utrzymuje się w zwisie na rękach)?

Ruchy precyzyjne są możliwe dzięki specyficznej strukturze anatomicznej dłoni, dzięki układowi kości, mięśni i ścięgien, a odpowiada za nie kora mózgowa. Każdy palec może wykonywać ruchy dowolne i precyzyjne. Określone ruchy mogą być organizowane we wzorce czynności.

Dla łatwiejszego zrozumienia ruchów ręki i ogólnej sprawności manualnej musi być zapewniona szeroka współpraca między ręką i okiem (koordynacja wzrokowo - ruchowa). Zanim więc dokonamy obserwacji i oceny ruchów rąk naszego dziecka oceńmy własne możliwości ruchowe rąk według poniższego zestawu ćwiczeń:

Połóż jedną rękę płasko na stole, stroną dłoniową w dół

0. rozstaw palce, po obu stronach środkowego (odwodzenie) i złącz je (przywodzenie);

1. zginaj kolejno każdy palec (zginanie);

2. zginaj jednocześnie wszystkie palce (chwyt dłoniowy);

3. wyprostuj każdy palec (prostowanie).

Przekręć rękę, by strona dłoniowa była w górze:

0. prostując łokieć z supinacją przedramienia i rotacją (odwróceniem) zewnętrzną ramienia;

1. fiksując łokieć z supinacją przedramienia, ale bez rotacji zewnętrznej ramienia.

Ułóż przedramię (w supinacji, tj. ku górze), opierając łokieć o stół

0. zginaj łokieć i zbliżaj dłoń do twarzy (zgięcie łokciowe);

1. dotykaj kciukiem kolejno każdego palca: kciuk z palcem wskazującym to chwyt pęsetkowy, zaś kciuk z palcem wskazującym i środkowym to chwyt trójpalcowy (wykorzystywany w pisaniu).

Połóż rękę na stole stroną dłoniową (pronacja) w dół

0. wykonaj rotację (obrót) wewnętrzną ramienia przy wyprostowanym łokciu;

1. wykonaj rotację przedramienia opierając się na łokciu, ale tak by ułożyć rękę stroną dłoniową ku dołowi (pronacja).

Rotacje zewnętrzne i supinacje ułatwiają opozycję kciuka, co znajduje różnorakie możliwości zastosowania. Większość ruchów dłoni koniecznych dla czynności precyzyjnych zależy od opanowania ruchów w pozycji pośredniej między pronacją i supinacją.

Podstawową sprawność ręki (jej funkcjonalności), oraz poziom czynności manipulacyjnych dziecka z m.p.dz. ocenia się według określonych kryteriów. Powinniśmy więc zaobserwować u dziecka jak posługuje się swoimi rękoma razem i osobno w różnych pozycjach ciała, jakie ma dziecko preferencje w użyciu rąk (jest oburęczne, częściej wybiera lewą albo prawą rękę, itp.), czy opanowało ono chwytanie i umiejętność rozluźniania chwytu jedną, a może obiema rękami, a także, które pozycje są najbardziej dla dziecka korzystne. Jeśli dziecko nie ma opanowanych chwytów precyzyjnych oraz manipulacji będzie miało duże trudności z opanowaniem czynności samoobsługowych (jedzenie, rozbieranie się i ubieranie, mycie, itd.), technik szkolnych (pisanie, odwracanie kartek, malowanie, wycinanie, formowanie z różnych mas, etc.).Odpowiadając sobie na powyższe pytania i czyniąc wnikliwe obserwacje, łatwo zorientujemy się, co sprawia dziecku największe trudności, a z czym radzi sobie ono w sposób zadowalający.

(w/w schemat oceny funkcji rąk opracowanyzostał wg. podejścia Ester Cotton - konsultantki fizjoterapii w Angielskim Towarzystwie Spastycznym).

V. Warunki do prowadzenia ćwiczeń usprawniających ręce.

Głównym celem ćwiczeń usprawniających ręce dziecka z m.p.d. nie jest zwiększanie ich siły mięśniowej, lecz usprawnianie koordynacji ruchowej oraz podniesienia jakości chwytu i czynności manipulacyjnych. Ćwiczenia wyrównywać mogą także zaburzenia czucia powierzchownego i głębokiego oraz mogą kształtować wzorce najtrudniejsze do wykonania (zwłaszcza przez dziecko ze spastyczną postacią m.p.d.), jak: rotacja zewnętrzna w stawie barkowym, odwracanie przedramienia, zgięcie grzbietowe w stawie nadgarstkowym, wyprost palców, zwłaszcza II i V z odwiedzeniem kciuka.

Przystępując do usprawniania dziecka z m.p.d. należy pamiętać o tym, aby przyjąć prawidłową symetryczną pozycję wyjściową do ćwiczeń, by poprzez dużą płaszczyznę podparcia mogła stwarzać poczucie bezpieczeństwa. Dobra pozycja ułatwi dziecku pełniejsze zaangażowanie i kontrolę tego, co wykonuje ono rękami. Taką pozycją jest między innymi pozycja siedząca na krześle lub wózku. Owe krzesło powinno mieć podparcie dla zabezpieczenia przed upadkiem w tył. Głębokość części siedzącej powinna być równa długości ud dziecka, a wysokość równa długości podudzi.. Stopy muszą przylegać całą powierzchnią do podłoża. Stół, na którym prowadzone będą ćwiczenia rąk, powinien być przysunięty blisko dziecka, a jego blat z dużą i gładką powierzchnią, powinien znajdować się na wysokości wyrostka mieczykowatego mostka dziecka siedzącego na krześle albo wózku.

Dzieci mniej sprawne ze słabą kontrolą postawy mogą wykonywać ćwiczenia chwytno - manipulacyjne w pozycji leżenia przodem (na brzuchu). Zachowanie takich warunków ułatwia dziecku przyjęcie i utrzymanie podczas ćwiczeń rąk: symetrycznego ustawienia głowy, tułowia, miednicy i kończyn dolnych.

Układając jakiś „program treningowy” dla czynności rąk danego dziecka i wymyślając do tego celu odpowiednie zabawki lub pomoce, powinniśmy zaczynać od rzeczy najłatwiejszych do wykonania przez samo dziecko, by zachęcić je do współdziałania i zabawy. Nie możemy także pomijać kolejności etapów kształtowania się podstawowych funkcji rąk, takich jak chwytanie, trzymanie, zwalnianie chwytu, wyrzucanie przedmiotów, itd.. Nie możemy proponować naszemu dziecku zabaw zbyt trudnych do pokonania, pomijających aktualne możliwości jego rąk. Takie zabawy wymagają od nas dużej rozwagi i twórczego, a także bardzo elastycznego podejścia. W dalszej części artykułu podam propozycje takich zabaw, ale powinno się korzystać z nich w sposób wybiórczy, odpowiedni do poziomu, zainteresowań, a także możliwości dziecka. Przykłady ćwiczeń i zabaw manipulacyjnych w pracy z dzieckiem z zespołem m.p.d., ale i innymi dziećmi mają za zadanie wskazać, w jaki sposób można dokonać zmiany wzorców stereotypowych, uogólnionych (nieprawidłowych) na wzorce funkcjonalne, precyzyjne (prawidłowe), oraz w jaki sposób uczyć dziecko chwytania, trzymania i puszczania przedmiotów, a następnie, jak wykorzystywać opanowane umiejętności do zabawy i nauki.

Zestaw ćwiczeń powinien być opracowywany z uwzględnieniem potrzeb każdego dziecka, a nie bezkrytycznie stosowany według jakiś gotowych schematów programowych usprawniania rąk. Musi on uwzględniać zasadę stopniowania trudności, tzn. przechodzenie od łatwych ćwiczeń do coraz trudniejszych, a przy istniejących różnicach w ogólnej sprawności między kończynami, należy rozpoczynać ćwiczenia od kończyny sprawniejszej, z lżejszymi niedowładami, następnie zastosować ćwiczenia kończyny słabszej. Ćwiczenia oburącz powinny być zawsze na początku, bowiem dziecko maże nie mieć ustalonej jeszcze prawdziwej lateralizacji rąk (przewagi stronnej). To dziecko ma zdecydować, którą ręką lepiej wykona dane ćwiczenie. Swoją uwagę musimy wówczas ograniczyć do obserwacji ruchów dziecka i niewielkiej pomocy lub podpowiedzi. Ręka mniej sprawna może okazać się w rzeczywistości ręką dominującą i jeśli zaniedbamy jej usprawnianie, to dziecko może mieć trudności w zdecydowaniu, którą ręką woli się posługiwać częściej, a zwłaszcza w czynnościach wymagających większej precyzji lub siły.

Rytm wykonywanych ćwiczeń powinien być zróżnicowany i starannie dobrany do dzieci: szybki, stanowczy i zdecydowany dla dzieci atetotycznych, zaś wolny, miarowy i spokojny dla dzieci spastycznych. W utrzymaniu stosownego rytmu ćwiczeń pomóc mogą różnego typu rymowanki, piosenki, wyliczanki, by ćwiczenia nie były nudne i monotonne. Użycie mowy, wierszy i piosenek (stosownie do wieku i inteligencji dziecka) pozwoli ponadto lepiej i szybciej opanować dziecku schemat własnego ciała, a także niektóre pojęcia przestrzenne, takie jak: nisko, wysoko, w górę, w dół, po środku, przed sobą, nad sobą, itd. Rytm ćwiczeń musi dać dziecku czas na poprawne wykonanie ćwiczenia.

Do wszystkich ćwiczeń warto dziecko zachęcać, a najwspanialszą zachętą jest celowość prowadzonych zabaw, ciekawy temat i interesujące pomoce (rekwizyty zabawy). Nadmierne zachęty słowne mogą wywołać zupełnie odwrotny efekt naszych starań, mogą też pogłębiać patologiczne wzorce ruchowe. Wskazany jest więc stosowny umiar w mobilizowaniu dziecka do większego wysiłku i nie stawianie zadań ponad jego możliwości.

W toku specjalnie opracowanych dla danego dziecka ćwiczeń uczymy prawidłowych wzorców ruchowych kończyn górnych, ale pamiętać zawsze musimy o tym, że niezliczona wprost ilość czynności dnia codziennego dziecka z m.p.d. stanowić powinna odpowiednie warunki do doskonalenia owych wzorców ruchowych. W planie usprawniania rąk uwzględnia się aktualny poziom rozwoju ruchowego dziecka (stąd ważna jest znajomość norm rozwojowych - patrz rozdział II). Uczymy dziecko tych czynności, które nie są jeszcze wykształcone, zachowując taką kolejność, z jaką pojawiają się one w rozwoju ruchowym dziecka zdrowego. Dlatego też od samego początku należy tak wszystko wokół dziecka zaaranżować, aby tam gdzie ono najczęściej przebywa miało do dyspozycji odpowiednie pomoce przystosowane do nauki chwytania, trzymania i puszczania, tj. meble, stolik, łóżko, zabawki i inne przybory dostosowane do wieku i zainteresowań dziecka. Jest to o tyle bardzo ważne, bo dziecko powinno nauczyć się używania swych rąk w różnych pozycjach, tzn. w pozycji najlepszej jaką udaje się dziecku osiągnąć, m.in.:

0. leżącej (w supinacji, za głową, po bokach i wertykalnie);

1. leżąc na brzuchu, z użyciem klina (przed głową, po bokach, na wysokości klatki piersiowej);

2. siedząc na krześle lub wózku (przed sobą, po bokach, w górze);

3. w siadzie płaskim lub na stole (j.w.);

4. stojąc (przed sobą, po bokach, za sobą, w górze, na dole), itd.. Zależy to oczywiście od tego, na ile pozwolą możliwości dziecka. Każda zmiana pozycji dziecka powinna odbywać się łagodnie i spokojnie.

Realizując program rozwoju funkcjonalnego rąk dziecka zawsze musimy pamiętać o stwarzaniu szerokiego pola do samodzielności dziecka w wykonywaniu kolejnych ćwiczeń, bowiem znacznie trudniej jest obserwować je w działaniu niż wyręczać (ze szkodą dla jego rozwoju).

VI. Ćwiczenia i pomoce usprawniające chwytno-manipulacyjne czynności rąk

W leczeniu dzieci z m.p.d. najwłaściwszą formą usprawniania rąk już od najwcześniejszego okresu życia są ćwiczenia ruchowe (całego ciała) prowadzone w postaci zabawy. Konieczny więc jest odpowiedni zestaw zabawek i pomocy dostosowany do wieku dziecka i potrzeby kształtowania chwytno - manipulacyjnych czynności rąk. Zabawą i zabawkami posługujemy się dla uzyskania dobrej motywacji dziecka, do czynnego udziału we wszystkich ćwiczeniach, do osiągania także prawidłowych pozycji ciała, wzorców ruchowych i koordynacji wzrokowo - ruchowo - słuchowej, ale także dla rozwoju życia emocjonalnego dziecka i mowy. Dobry kontakt z dzieckiem zapewnia jego pełną współpracę przy wspólnej zabawie.

Dobór zabawek i pomocy

Do 1 roku życia dziecka - piłki, kuliste przedmioty, kółka, plastikowe kręgle, gumowe lalki i miniatury zwierząt, bębenek, duże korale, różnego typu grzechotki i zabawki wydające odgłosy. Rozwój ruchowy małego dziecka jest wyrazem złożonych czynności, do których mimo uszkodzenia, dojrzewa układ nerwowy w codziennych doświadczeniach dziecka, ale i czynnym udziale rodziców i terapeutów. Nieprawidłowe napięcia mięśni i przetrwałe z okresu niemowlęcego automatyzmy ruchowe hamują prawidłowy rozwój odruchów postawy dziecka i opóźniają także czynności manipulacyjne. Zatem pozycja na brzuchu do zabaw wymagających użycia rąk jest najkorzystniejsza, bowiem zmniejsza napięcia mięśni. Stąd wskazane jest ułożenie dziecka na brzuchu na kolanach matki (w tzw. podwieszeniu brzusznym) i pokazywanie dziecku zabawki (np. gumowego koła). W tej pozycji dziecka uzyskujemy dobrą reakcję podnoszenia głowy, z łatwością więc może ono wyciągać ręce w kierunku zabawki, a tym sposobem nauczy się ją chwytać i kontrolować wzrokiem swą czynność. Przez owo podwieszenie brzuszne i delikatne ruchy wspomagające unoszenie głowy (poklepywanie okolicy czoła dziecka) oraz użycie zabawki dźwiękowej (np. grzechotki), dziecko samo zacznie poszukiwać źródło dźwięku i sięgać ręką po interesujący go przedmiot. Tego typu ćwiczenia, wykonywane przed lustrem umożliwiają dziecku samokontrolę wykonywanych ruchów. Dobrym sposobem jest podwieszanie zabawek, by dziecko mogło obserwować je w ruchu i odpychać rękoma. Możemy wówczas trzymać dziecko w opisanej pozycji lub w tzw. podwieszeniu bocznym (dziecko układamy bokiem na kolanach). Pozycja ta także wspomaga podnoszenie głowy i kończyn, co daje dobrą pozycję do zabawy z przedmiotami. Ćwiczenie na materacu w kształcie klina, to kolejny sposób utrwalający pozycję leżącą dziecka na brzuchu, którą dzieci z m.p.d. przyjmują niechętnie. Pozycja ta w przyszłości ułatwia dziecku pełzanie, ale udostępniając różne zabawki uczymy dziecko rozpoznawać je, chwytać, utrzymywać w ręce, podnosić, postukiwać, przesuwać w dowolnych kierunkach, rzucać, a wszystko to odbywa się pod kontrolą wzroku, bo ma ono głowę skierowaną w stronę podłogi z ciekawymi przedmiotami.

Rozluźnianie napięć mięśniowych występujących u dzieci z m.p.d. uzyskać możemy jedynie w pogodnej atmosferze emocjonalnej. Kołysanie z matką i ulubioną zabawką od najwcześniejszego okresu życia uczy dziecko odczuwania szybkości ruchu, kierunku i zmiany amplitudy, przemieszczania środka ciężkości ciała. Naprzemienność ruchów, niezwykle trudna do wykonania przez dzieci z m.p.d., powinna być powtarzana wielokrotnie w ciągu dnia i rytmicznie w postaci np. klaskania, rytmicznego postukiwania. W zabawach i ćwiczeniach z osobą dorosłą uczy się dziecko współdziałania ruchów i pokonywania przeszkód, tj. zmiany kierunku ruchu, użycia masy własnego ciała do pokonania oporu. W zakresie poznawania schematu własnego ciała przez dziecko warto, już od najwcześniejszego okresu życia, wprowadzić ćwiczenia automasażu. Jest on czynnością wielokierunkową, bowiem ćwiczy koordynację wzrokowo-ruchową, przez nazywanie rozwija mowę i procesy pamięciowe, ale co najważniejsze, pozwala dziecku wyodrębnić siebie z otoczenia i zrozumieć własną tożsamość. W automasażu pokazujemy prawidłowe ruchy nazywając masowane części ciała i wykonywane czynności, np. pocieramy otwartą dłonią dziecka jego policzki, czoło, brodę, ręce, nogi, głaszczemy ręką dziecka jego głowę, szyję, postukujemy rękoma o uda, itp. Jeśli dziecko nie jest zdolne samodzielnie wykonać takich czynności, mogą to zrobić sami rodzice lub terapeuta. Zwykłe codzienne czynności samoobsługowe (mycie, ubieranie, jedzenie) mogą stać się okazją do prowadzenia z dzieckiem automasażu. Czynności te uczą różnych manipulacji, ale dla udoskonalenia tych umiejętności konieczne jest stosowanie różnych bodźców ruchowych, czuciowych, słuchowych, wzrokowych i emocjonalnych. Przykładowo, myjąc ręce dziecka możemy używać rękawic z gąbki lub tkanin o różnych powierzchniach, a mocniejszym bodźcem czuciowym będzie w tej czynności użycie różnych szczoteczek od miękkich do bardziej szorstkich. Możemy pozwolić dziecku na nieco dłuższą zabawę w wodzie od czasu do czasu dodając do pojemnika z wodą lepkiego krochmalu (daje to miły dłoniom dziecka poślizg), lub wrzucając tam przedmioty, prowokujące dziecko do czynności chwytania.

Dla dziecka leżącego doskonałą formą automasażu jest użycie specjalnie do tego celu uszytego dywanika z kawałków różnorodnych tkanin, skór, dermy, futerek, itp. Układamy dziecko na plecach lub na brzuchu, by nasyciło się różnorodnością bodźców, których doświadcza od podłoża przylegając całym ciałem. Można też w powłokę od pościelową (z kołdry dziecka) wrzucić np. strzępy gazet, szeleszczącej folii, zwinięte w kłębki jednorazowe foliowe reklamówki, kawałki tkanin, groch, kasztany, styropian, etc. i na tak zróżnicowanym podłożu prowadzić ćwiczenia automasażu. Rodzaj stosowanych bodźców zależny jest od progu wrażliwości skóry dziecka oraz jego tolerancji na materiały. Różnicowania zaś temperatury uczyć możemy dziecko używając naprzemiennie ciepła i zimna, za pomocą dotykania termoforu, poduszki lub koca elektrycznego, butelek z zimną albo ciepłą wodą, zabaw z kostkami lodu wrzuconymi do pojemnika z wodą.

W 2 roku życia dziecka - wiaderko z klockami, zwierzęta - piramidy, bąk, nakładanki z różnokolorowych i różnej wielkości kół, pojazdy, piłki, lalki, pluszowy miś, korale na wygiętych prętach, na sznurkach lub żyłce, plastikowe pojemniki do wkładania jeden w drugi, foremki, kubki i inne pojemniki do zabaw piaskiem i wodą, oraz grube kredki, itp.
Zabawy manipulacyjne charakterystyczne dla tego wieku rozwijają właściwą koordynację wzrokowo - ruchową, ustalają przewagę stronną ciała, ale i ręki (prawej lub lewej), uczą dalej chwytu różnych przedmiotów. Dzieci na tym etapie szczególnie chętnie bawią się klockami w wodzie, poznają więc ich kształty, wielkości, barwę, wkładają jeden pojemnik w drugi, uczą się także orientacji przestrzennej. Do ulubionych zabaw należą też zabawy z zawieszonymi piłkami, balonami, zabawkami dmuchanymi, balonami, itp. Przyjmowanie pozycji niższych i wyższych, tj. w siadzie, w klęku, na brzuchu, daje dziecku możliwość obserwacji przedmiotów w ruchu, w określonej przestrzeni, a chęć złapania przedmiotu doskonale mobilizuje je do otwierania i zamykania dłoni, oraz zatrzymywania przedmiotu bardzo blisko ciała (powoduje to lepsze jego poznanie). Do tego typu zabaw możemy użyć różnych przedmiotów, o różnej wielkości, kształcie, różnym kolorze i fakturze: szorstkie, gładkie, puszyste, miękkie, lepkie...(takie pomoce wykonać możemy sami, a uszytą zabawkę wypełniamy np. watą, gąbką, styropianem, piaskiem, resztkami tkanin). Zabawy z podwieszonymi zabawkami są przy okazji świetną dla dziecka stymulacją dotykowo - czuciową.

Jeśli pozwalają nam na to warunki, możemy do ćwiczeń automasażu dziecka przygotować specjalny „basenik” (wannę, dużą miskę, domową piaskownicę), którą wypełnić możemy kawałkami styropianu, piłeczkami gumowymi lub z masy plastycznej, kłębkami wełny, itp. materiałami. Do automasażu samych rąk wystarczy kuweta (duży pojemnik) wypełniony kasztanami, piłeczkami, kapslami, koralikami, nakrętkami, tworzywem bezpostaciowym, jak groch, ryż, fasola, itd. Stosowane bodźce mogą być jednorodne, np. tylko materiał lekki i sypki, albo też zróżnicowane, np. materiały dobrane kontrastowo. Kiedy dziecko zdolne będzie różnicować stosowane materiały i chwytać je, można w drewnianym pudełku wykonać specjalne przegródki, by dziecko uczyło się segregować materiały, wkładać je do odpowiednich mniejszych przegródek (ćwiczy chwyt pęsetkowy i docelowość ruchu). Do automasażu możemy także wykorzystać zabawy z luźnym ciastem, albo zabawy w roztworze krochmalu (łyżka krochmalu na 1 litr wody). Zastygające na dłoniach ciasto czy krochmal ściągają skórę i dostarczają nowych doznań czuciowych. Czucie jest prawdziwą i pierwotną potęgą doznań doświadczanych z otoczenia dziecka, stąd nawet po kąpieli powinniśmy zadbać, by używać zmiennych ręczników (miękkich i szorstkich), oliwek, zasypek i kremów, by i w takich czynnościach nasycić dziecko doznaniami czuciowymi. Skóra ostygająca po ciepłej kąpieli jest najbardziej wrażliwa, stąd prowadzenie automasażu w takich momentach daje najlepsze rezultaty. Do autostymulacji rąk możemy wykonać tekturową konstrukcję tzw. „dotykowego domku”, który umieszczamy w zasięgu rąk dziecka: przed nim - gdy siedzi, nad głową - gdy leży na plecach, obok - gdy leży na boku. Domek może imitować jakieś pomieszczenie, np. pokój lalki, stragan z owocami i warzywami. Dziecko wyciągając ręce do wnętrza kartonu dotyka różnych przedmiotów (przymocowanych do ścian kartonu i w jego wewnętrznej oraz zewnętrznej przestrzeni), o różnych kształtach i fakturze (od naszej pomysłowości i zdolności wykonawczych zależy zawartość „dotykowego domku”.

W okresie tym organizujemy ćwiczenia ruchów rąk wykorzystując pojawiające się pierwsze wypowiedzi graficzne dziecka, tzw. bazgroty, które choć są jeszcze bardzo skromne, stają się niezwykle cenne dla rozwoju jego koordynacji wzrokowo - ruchowej. Do tego typu zabaw możemy wykorzystać piasek, miskę wypełnioną koralikami z plastiku lub drewna, ciastolinę (odciskanie rąk dziecka, ugniatanie, klepanie, itp.), malowanie większych powierzchni całą dłonią.

W wieku od 2 do 3 lat uzupełniamy zestaw zabawek i pomocy, by mogły służyć także lokomocji dziecka - piłki do skakania, balony, wózek lub 3- kołowy rowerek, deskorolka (wrotka). Zabawki wzbogacamy także o te, które przedstawiają figury geometryczne (zabawki manipulacyjne, do odtwarzania kształtów wg. wzoru), zwierzęta, miniatury sylwetek człowieka, książki, obrazki, loteryjki, różnego typu układanki (nakładanki, uzupełnianki, nawlekanki, zabawki wtykowe, itp.), kredki, farby, modelina, grube mazaki.

W tym wieku należy dążyć do uzyskania większej precyzyjności rąk, oraz dokładności i docelowości ruchu. Zabawy powinny odbywać się w różnych dostępnych pozycjach ciała: w leżeniu, siadzie, czworakując do celu, w pozycji kucznej, w chodzeniu.

U dzieci najbardziej uszkodzonych, ze słabą stabilizacją karku, konieczne jest ręczne ustalenie pozycji głowy. Sadzamy wówczas dziecko na kolanach i obiema rękami ustalamy ustawienie głowy. Pokazywanie interesujących dziecko zabawek ułatwi osiągnięcie właściwej pozycji do ćwiczeń i zapewni lepszą koordynację wzroku i ruchu rąk. Pozycja siedząca dziecka umożliwi więcej czynności manipulacyjnych i ruchowych, ale w przypadku wielu dzieci siad musimy zabezpieczyć przez użycie własnego ciała do podporu dziecka lub gumowego koła do pływania, poduszki wypełnionej styropianem albo piłeczkami.

Zabawy manipulacyjne wszechstronnie rozwijają dziecko, ale w tym okresie szczególnie dbamy o to, by mogło ono badać swoje najbliższe otoczenie i poznawać schemat własnego ciała. Jeśli dziecko podejmuje próby lokomocji, to ruchy kończyn górnych doskonalić można przez zastosowanie np. deskorolki. Układamy dziecko na brzuchu (przewiązując do owej deski na kołach w okolicy pośladków), a ono samodzielnie lub z naszą minimalną pomocą może posuwać się do przodu za pomocą rąk (układa otwarte dłonie na podłodze i odpycha się oburącz). Wypowiedzi graficzne stosujemy początkowo całą dłonią (np. malowanie dłoni farbą w talerzu i odciskanie jej na papierze, zamalowywanie całych powierzchni), a następnie korzystamy z gąbek do malowania czy pędzli, kredy albo węgla. Użycie rozcieńczonej farby w ciepłej, a innej farby w zimnej wodzie także stanowi dobrą stymulację dotykowo - czuciową dla dzieci z m.p.d. Umiejętność budowania np. wieży z klocków świadczy o poziomie rozwoju koordynacji wzrokowo - ruchowej i orientacji przestrzennej dziecka. Czynności te doskonali dziecko w coraz bardziej złożonych zabawach konstrukcyjno - manipulacyjnych, a swe ruchy docelowe może wyćwiczyć zbieraniem różnych przedmiotów do pojemników o różnych otworach. To bardzo ważne, aby dziecko we wspólnym działaniu z partnerem (rodzicami, rodzeństwem, z kolegą) uczyło się czynności ruchowych rąk, ale i podejmowania decyzji, samodzielności i ogólnej zaradności. W zabawie dziecko nawiązywać powinno kontakty, porównywać i oceniać swoje umiejętności - to pozwoli ukształtować adekwatną samoocenę własnych działań. Nie powinniśmy więc przesadnie przechwalać za coś czego niestety nie udało się wykonać. Zatem wskazane są zachęty do dalszego podejmowania wysiłku i chwalenie dziecka tam, gdzie rzeczywiście na to zasłużyło. Dziecko, wykonując coraz trudniejsze czynności nabiera zaufania do osoby, z którą współdziała, a także do własnych umiejętności. Dobrze wykonane ćwiczenie wzmacnia motywację do dalszej pracy, stąd tak ważne jest, by dobór zabaw i zabawek był właściwy, by dawał dziecku choćby drobne sukcesy.

W okresie od 3 do 6 lat wzbogacamy zestaw zabawek o takie, które są szczególnie cenne w opanowaniu przez dziecko sprawności manualnej, m.in.: zróżnicowanej wielkości piłki, klocki konstrukcyjne, składane książeczki, masy plastyczne (plastelina, modelina, glina, masa solna lub papierowa), ciastolina, farby, nożyczki, kredki, mazaki, węgiel rysunkowy, kreda, figury geometryczne, pojemniki, coraz bardziej złożone loteryjki, układanki oraz gry planszowe, zabawki zręcznościowe (nawlekanki, przekładanki), karty, itd. W okresie tym zmienia się także charakter zabaw dziecka, stają się one bardziej złożone i powinny uczyć wykonywania ruchów docelowych. Stąd powinno się w przedszkolach, ale i w domu zorganizować dziecku różne „stanowiska” do ćwiczeń będące jednocześnie miejscem (kącikiem) zabaw.

Niezmiernie ważna w tym okresie jest nauka koncentracji wzroku na wykonywanych czynnościach rąk, tym bardziej, że stają się one coraz bardziej złożone i skomplikowane. Dziecko coraz dłużej skupia swą uwagę na wykonywanych czynnościach. To podstawa doskonalenia się wielu funkcji psychoruchowych, a także umiejętności nawiązywania kontaktów społecznych dziecka. Rodzice, jako osoby najbliższe dziecku, mają najwięcej okazji do rozwijania tej umiejętności. Wszelkich zabaw należy uczyć dziecko tak, jak uczymy je innych czynności psychoruchowych. Zabawa jest świetną okazją do wyrażania przez dziecko własnych uczuć i stanów emocjonalnych, dość często zaburzonych u dzieci z m.p.d..

W okresie od 3 do 6 roku życia dość intensywnie rozwija się działalność manipulacyjna. Dziecko chętnie układa, przekłada, nawleka, dobiera, tworzy coś z mas plastycznych, odwzorowuje, rysuje, itp. Rysunki sylwetki człowieka w tym okresie stanowią niemalże wartość dokumentu, bo są dobrym odzwierciedleniem rozwoju psychoruchowego dziecka i można prześledzić na nich przebieg i postępy usprawniania czynności rąk, koordynacji oko - ręka, oraz orientacji we własnym schemacie ciała i w przestrzeni. O znajomości kształtu człowieka świadczą wykonane przez dziecko różne czynności wyrażone rysunkami, układaniem puzzli i nakładanek z sylwetką człowieka, lepieniem z mas, etc. Poznawania schematu ciała uczymy dziecko różnymi sposobami, ale do najbardziej znanych należą zabawy lalkami (ich ubieranie, mycie, karmienie, kołysanie do snu...) z jednoczesnym nazywaniem części ciała i wskazywaniem ich przez dziecko na lalce, na sobie, na koledze, na obrazkach, za pomocą rysunku lub układanki. To poprzez dostrzeganie podobieństwa dziecko odkrywa, rozróżnia, wskazuje i nazywa swoje części ciała, a przemieszczenie lalki w różnych kierunkach (przed sobą, w prawo i w lewo, do góry...) kształtuje orientację przestrzenno - czasową.

Starsze dzieci zamiast lalek mogą używać do ćwiczeń kijków długich i krótkich z przymocowaną kukiełką. Pozwoli to na opanowanie pojęć długości przedmiotów i położenia względem stron ciała. Przykłady takich ćwiczeń podam w dalszej części artykułu.

Zajęcia chwytno - manipulacyjne w tym okresie rozwoju dziecka powinny być coraz bardziej złożone, by dziecko uczyło się dostrzegania jednocześnie różnych cech przedmiotów (wielkości, kształtu, ciężaru, długości, barwy, faktury oraz usytuowania w przestrzeni: blisko - daleko, na dole - na górze, z przodu - z tyłu, itd.), a także lepiej dostrzegało ich podobieństwa i różnice. Takie umiejętności sprawią, że dziecko bez problemów poradzi sobie z segregowaniem przedmiotów pod względem jednej (np. tylko barwy, tylko kształtu), a nawet kilku cech (np. barwy, kształtu i wielkości).

W tym momencie aż się prosi przytoczenie słów twórcy metody nauczania kierowanego prof. Petö, który twierdził, że lecząc dłoń dziecka otrzymamy bardzo wiele właściwie „za nic”. Dzieci z m.p.d. mogą mieć duże trudności z odtwarzaniem kształtów figur geometrycznych, tzw. szlaków graficznych przygotowujących do późniejszej czynności pisania, (np. linii pionowych, poziomych, ukośnych, falistych, kątów), nawet z pomocą pokazywanego wzorca. Tego typu trudności mogą być zapowiedzią przyszłych niepowodzeń dziecka w szkole. Jednakże większość dzieci z m.p.d. przy właściwej stymulacji rozwoju funkcji rąk osiąga dojrzałość do podjęcia nauki w szkole.

W przypadku dzieci starszych, dość dobrze rozumiejących polecenia słowne lub podejmujących próby naśladowania prostych schematów ruchowych można wykonywać ćwiczenia rąk uczące:

0. zaciskania rąk w pięści;

1. używania wyprostowanych obu rąk;

2. zaciskania jednej ręki w pięść z jednoczesnym prostowaniem drugiej ręki;

3. trzymania, unoszenia, przesuwania kijków i przenoszenia po nim palców obu rąk;

4. łączenia obu rąk razem i splatania dłoni;

5. wykonania rotacji zewnętrznej ramienia i supinacji przedramienia;

6. chwytów dowolnych, pęsetkowego, trójpalcowego;

7. używanie palca wskazującego.

Pozycją wyjściową dla powyższych ćwiczeń jest siad na krześle, wózku, taborecie, tak, by stopy spoczywały płasko na podłodze. Dzieci mniej sprawne mogą ćwiczyć w pozycji leżącej. Osoba prowadząca może znajdować się przed dzieckiem, bo w ten sposób lepiej jest kontrolować ustawienie głowy dziecka w linii środkowej, umożliwia to także lepsze posługiwanie się lewą i prawą stroną. W przypadku niektórych dzieci, które wymagają większej z naszej strony kontroli głowy możemy siadać tuż obok dziecka lub za nim.

Niektóre dzieci z m.p.d. mogą mieć duże trudności z nauczeniem się prostowania łokci. To warunek konieczny dla większości proponowanych ćwiczeń usprawniających ręce. Problem ten wiąże się niewątpliwie z tym, że dzieci miały bardzo długi czas zgięte ręce i zaciśnięte dłonie z kciukiem wewnątrz dłoni. Niektóre dzieci mogą po prostu nie rozumieć poleceń typu zginamy rękę, prostujemy palce, łączymy kciuk z palcem wskazującym, itp. Toteż stosujemy inne nazewnictwo i wiele pokazów ćwiczeń, a niekiedy nawet pełne wspomaganie podczas pierwszych prób wykonania danej czynności.

W przypadku dzieci z bardzo ciężkim uszkodzeniem stosuje się odpowiednie łuski na łokieć, co bywa czasem niezbędne dla ułatwienia wyprostu nadgarstka i czynności chwytania. Łuskę prostującą (np. „cock - up”) można stosować przy bardzo słabym nadgarstku, stale opadającym w sytuacjach funkcjonalnych.

Od samego początku prowadzonych ćwiczeń musimy kontrolować pozycję kciuków dziecka, bowiem nigdy nie powinien być zamknięty wewnątrz dłoni. Niekiedy sami musimy odciągać kciuk od strony dłoniowej ręki, by po jakimś czasie dziecko nauczyło się robić to samodzielnie (wystarczy, że przypomnimy o tym). Jeśli odwiedzenie kciuka okazuje się niemożliwe zastosować można niewielką szynę. Zabiegi te wymagają w każdym wypadku konsultacji z rehabilitantem, bowiem nie sposób ustalić reguł zakładania łusek lub szyn, gdyż każde dziecko inaczej zareaguje na owe dodatkowe przyrządy, a i skutki ich założenia powinny być „fachowo” nadzorowane i korygowane do możliwości i potrzeb danego dziecka.

Ćwiczenia zaciskania rąk w pięści polegają na położeniu obu kończyn dziecka na stole (z wyprostowanym stawem łokciowym i naciskiem całymi dłońmi na blat stołu) tak, by obie ręce były w jednej linii poziomej. Ułatwieniem ćwiczenia jest ukrycie kciuka pod blatem stołu (palce nadal są wyprostowane na stole) i wolne pchanie rąk dziecka w kierunku krawędzi stołu, aż do całkowitego wyprostu stawów łokciowych. Palce podczas ruchu powinny być zgięte, a kciuk przyłączony do utworzonej pięści. Gdy zachodzi konieczność, ręce zaciśnięte w pięści możemy ułożyć na dwu różnokolorowych matach (kawałkach wykładziny, serwetach, plastikowych kołach). Ćwiczenia te stopniowo rozwijamy o unoszenie obu pięści w górę, a następnie wykonując nimi ruchy naprzemienne: w przód - do siebie, w górę - w dół, na bok (w prawo, w lewo) - do środka, do złączenia obu pięści. Ważne jest przy tym obserwowanie ruchów ręki aktywnej. Podczas pracy jednej ręki możemy jej ruchy ułatwić przez przytrzymanie ręki, która leży w spoczynku. Dziecko może samo trzymać się podwieszonego nad stołem trapeza (drążka), szczebla stołu albo innego uchwytu. Zgięcie palców może być ułatwione przez wyprostowanie nad-garstka dziecka, zaś ich prostowanie ułatwić możemy przez połączenie kciuków będących w odwiedzeniu od dłoni.

Chcąc udoskonalić używanie rąk zaciśniętych w pięści możemy uderzać nimi (z wyprostowanymi stawami łokciowymi) o ułożone na stole przedmioty: klocki, gąbki, instrumenty, itp. Uderzenia mogą mieć zróżnicowaną siłę, np. dziecko może imitować marsz, ciszę, grzmienia. Możemy wykorzystać te czynności do odliczania, wystukiwania prostych rytmów, rytmów słów, do różnicowania kolorów, czy omawiania zjawisk i odgłosów natury, itd. Przy okazji tych ćwiczeń możemy uczyć dziecko użycia chwytu dłoniowego, albo picia z kubka z dwoma uchwytami po bokach.

Podczas nauki układania dłoni płasko, stosujemy ćwiczenia uczące prostowania obu rąk. Możemy to uzyskać jednoczesnymi ruchami obu rąk po blacie stołu w przód, aż do pełnego wyprostu w stawach łokciowych. Należy więc zgiąć kończyny górne i oprzeć łokcie na stole (można oprzeć podbródek dziecka na wyprostowanych rękach, albo położyć obie ręce na szczycie głowy).

W celu udoskonalenia używania płaskich dłoni powinniśmy jak najczęściej dawać dziecku okazję do przyjmowania takiej pozycji dłoni z zastosowaniem następujących ćwiczeń:

0. uderzania w piasek, glinę, ciasto, modelinę;

1. klepania w plastelinę, w gąbkę;

2. głaskania miękkich (futerko, plusz), gładkich (plastik, folia) lub szorstkich (wykładzina, guma, wyrób wełniany) materiałów;

3. posuwania przedmiotów po gładkiej powierzchni (puzzle, loteryjki);

4. ślizgania, tj. posuwania przedmiotów w różnych kierunkach;

5. toczenia (zabawy z masami plastycznymi, piłkami);

6. trzymania oburącz dużych piłek;

7. mycia rąk i twarzy;

8. podciągania i opuszczania rękawów i spodni.

Oprócz zaproponowanych ćwiczeń prowadzonych zwykle w pozycji siedzącej, dziecko powinno także nauczyć się podpierać na płasko ustawionych dłoniach z wyprostowanymi łokciami. Taki podpór powinno opanować w każdej pozycji.

Nauka używania dłoni w pozycji, gdy jedna jest płasko, a druga zgięta w pięść polega na:

0. podnoszeniu zaciśniętej dłoni na różne wysokości (przy wyprostowanym łokciu),

1. kierowaniu pięści w stronę ust przy wyprostowanej na stole drugiej ręce,

2. unoszeniu ręki wyprostowanej w górę, a druga ręka zaciśnięta w pięść pozostaje wyprostowana i nieruchoma na stole,

3. położeniu płasko dłoni na przeciwległym ramieniu (barku), łokciu albo dłoni. Ta czynność jest szczególnie trudna, bowiem dzieci z m.p.d. mają dość często problemy z przekroczeniem linii środkowej.

Umiejętności te doskonalić możemy podczas uderzania rytmu o blat stołu, rysowania, malowania, jedzenia, czesania włosów, bowiem we wszystkich tych czynnościach ręka wykonująca czynność jest zaciśnięta w pięść, natomiast druga leży swobodnie oparta o blat stołu (przylega całą powierzchnią dłoniową do blatu, a staw łokciowy powinien być wyprostowany). Po takiej serii ćwiczeń dzieci powinny umieć otwierać i zamykać dłonie - każda ręka oddzielnie i obie razem - oraz trzymać w nich różne przedmioty. Wyprostowane łokcie ułatwiają także siedzenie.

Po takich ćwiczeniach powinna ulec poprawie orientacja dziecka w linii środkowej, jego zdolność słuchania i obserwowania. Rozwinięta zdolność trzymania się jedną ręką i wykonywania jakiejś czynności drugą może być wykorzystywana w bardzo wielu sytuacjach w codziennym funkcjonowaniu dziecka.

W celu udoskonalenia chwytu obu dłoni możemy zastosować ćwiczenia z użyciem drążka (kijka długości 35 - 40 cm). Prawidłowy chwyt drążka polega na objęciu go wszystkimi palcami, ale kciuk musi znajdować się pod drążkiem. Ćwiczenia te prowadzimy z wyprostowanymi stawami łokciowymi. Dziecko podnosi drążek: w górę, w dół, układa go za głową, opuszcza, ale nie do końca (tuż nad blatem stołu), podnosi go nieco wyżej, lecz niezbyt wysoko, może skręcać głową we wszystkich kierunkach nie pozwalając, by drążek zmienił swą wyjściową pozycję, albo pchać drążek przed siebie prostując stawy łokciowe i przyciągać do siebie zginając stawy łokciowe. Na drążku możemy umieścić maskotkę albo kukiełkę i nadać zabawie jakiś ciekawy temat, bowiem zbyt jednostajne ćwiczenia przestaną być interesujące. Po ćwiczeniach oburącz możemy wprowadzić podobne ćwiczenia z naprzemiennymi ruchami rąk (raz prawa potem lewa ręka). Innymi ćwiczeniami będą ruchy z drążkiem trzymanym w pozycji pionowej. Dziecko obiema rękami obejmuje drążek, może pochylać nim w prawo, w lewo, do przodu, do tyłu, a po zmianie ułożenia rąk na drążku może powtórzyć te same czynności. Następnie ćwiczyć może każdą rękę osobno. Podczas tych ćwiczeń dziecko powinno śledzić ruchy drążka. Bardzo podobnie prowadzić możemy ćwiczenia z użyciem dwu jednakowej wielkości drążków. Muszą być one cały czas w pozycji pionowej. Aby zabawa nie była nudna, warto na zakończeniach drążków przypiąć np. papierowe lalki i podczas zaplanowanych czynności prowadzić zabawy dialogowe. Ćwiczenia z dwoma małymi drążkami polegają na:

0. prawidłowym chwycie i utrzymaniu dwu kijków w pozycji pionowej;

1. jednoczesnym przesuwaniu obu drążków w przód i z powrotem po linii prostej;

2. pochylaniu kijków w przód i w tył, na zewnątrz i do wewnątrz;

3. unoszeniu drążków razem i na zmianę;

4. naprzemiennym przekładaniu obu rąk na kijku w górę i w dół z użyciem cienkiego i długiego drążka oraz tego samego chwytu (np. kciuka i palca wskazującego lub kciuka i pozostałych palców).

Praca z drążkami jest przygotowaniem do czynności z użyciem innych przyrządów. Jest doskonałą nauką chwytania, zwalniania chwytu, fiksacji oraz orientacji w linii środkowej.

Obserwując dziecko powinniśmy zwrócić uwagę, czy potrafi ono splatać dłonie, czy ma z tym może jakieś trudności. Początkowo może to robić w dowolny i łatwy dla siebie sposób naśladując nasze ruchy, ale stopniowo powinniśmy nauczyć je prawidłowego ułożenia splotu dłoni. Możemy wówczas oprzeć łokcie o blat stołu, by ręce ustawić naprzeciw siebie, następnie pokazujemy dziecku jak powinno skrzyżować palce, dokładnie jeden za drugim, a w dalszej kolejności wyprostować łokcie. Innym sposobem jest odsunięcie dziecka od stołu i nachylenie do przodu tak, by ręce znalazły się między kolanami. Można pomóc dziecku wyprostować ręce i nadgarstki oraz palce. Następnie uczymy dziecko łączyć obie ręce i splatać palce. Naciskanie od wewnątrz na kolana, w celu ich rozsunięcia, znacznie ułatwi dziecku wyprostowanie łokci i nadgarstków.

Splatanie rąk wstrzymuje asymetrię i przykurcz pasa barkowego (poprawia postawę ciała, neutralizuje spastyczność), ponadto wspomaga fiksację i orientację w linii środkowej ciała (dziecko zaznajamia się ze swoimi rękoma trzymając je przed twarzą). Ćwiczenia te dla dzieci z m.p.d. są niezwykle trudne, ale dla dzieci z wyprostem palców i utrzymującym się długo zgięciem nadgarstków bywają bardzo interesujące.

Dzieci z atetozą z charakterystyczną dla ich stanu nadwrażliwością lepiej będą tolerowały ćwiczenia splatania dłoni niż trzymanie drążka w stabilnych pozycjach. Splatannie dłoni jest szczególnie ważne dla hemiplegików, bowiem daje sposobność do zaktywizowania ręki porażonej według prawidłowego wzorca ruchowego i supinacji z wyprostem. Podczas splatania rąk mogą lepiej oswoić się ze stroną porażoną, która wykonuje liczne ruchy mimowolne i niepożądane. Dzięki umiejętności splatania rąk dziecko może stopniowo nauczyć się dotykania nimi nosa, czoła, brody, ust, co daje początek schematu czynności jedzenia. Mając splecione dłonie na klatce piersiowej może dziecko nauczyć się wyciągania rąk do góry, ponad głowę i ponownego układać je na brzuchu, bacznie obserwując swoje ruchy.

Większość ruchów precyzyjnych rąk zależna jest od opanowania ruchów w pozycji pośredniej, czyli między supinacją (ruch odwrócenia, tj. obrót ręki stroną wewnętrzną ku górze) i pronacją (ruch nawrócenia, tj. obrót ręki z zachowaniem części wewnętrznej na dole). Niestety supinacja przedramienia jest ruchem trudnym do wykonania przez dzieci spastyczne, dlatego też w początkowym okresie ćwiczeń owe ruchy mogą być połączone z ćwiczeniami uczącymi ruchów rotacyjnych (obrotowych) całej kończyny. Wobec tego układamy dłonie dziecka płasko na stole splatając wyprostowane palce, a następnie przekręcamy tak splecione ręce, by strona grzbietowa prawej ręki znalazła się pod spodem. Po tej czynności powracamy na środek i to samo wykonujemy w drugą stronę.

Innym ćwiczeniem jest chwycenie nadgarstka mniej sprawnej ręki ręką sprawniejszą i pchanie jej za nadgarstek do przodu tak, by odwrócić rękę mniej sprawną stroną dłoniową do góry, nie zwalniając przy tym chwytu, a następnie powrócić do pozycji wyjściowej, tj. przyciągnąć do siebie odwróconą rękę. Musimy pamiętać o wyprostowaniu rąk. Ale ćwiczenie to można zastosować także ze zgiętymi stawami łokciowymi. Czynność tę należy powtarzać ze zmianą rąk. Niekiedy udaje się przetaczanie całej ręki po blacie stołu i powrót do pozycji wyjściowej, ale najtrudniejszym jest jednoczesne ćwiczenie obu kończyn. Nie należy z nich rezygnować.

Ucząc dziecko chwytu otwartego (dowolnego) możemy położyć ręce dziecka tak, by palce leżały na pulpicie stołu, zaś kciuk pod spodem (dziecko trzyma krawędź stołu). Następnie dość gwałtownym ruchem cofamy ręce dziecka w tył (do ciała dziecka), by końce palców automatycznie dotknęły kciuka. Powtarzamy tę czynność kilkakrotnie. Inne ćwiczenie polega na złączeniu rąk z wyprostowanymi palcami tak, by koniuszki wszystkich palców obu rąk (także kciuk) stykały się i naciskały na siebie, a następnie należy wyprostować wszystkie palce i kilkakrotnie powtórzyć tę czynność. Bardzo korzystne efekty uzyskamy, gdy ćwiczenia owe poprzedzimy uderzeniami koniuszkami palców o bębenek, tamburyno, gdyż ruchy te wzmocnią siłę palców i uczą ich prostowania. Można także spróbować wykonania tego ćwiczenia oddzielnie lewą i prawą ręką. Tego typu chwytu uczy się dziecko bardzo szybko, bowiem już we wczesnym okresie życia pojawia się chwyt otwarty, zanim jeszcze dziecko nauczy się brać przedmioty do ręki. Aby udoskonalić tę umiejętność powinniśmy podawać dziecku przedmioty o różnych rozmiarach, kształtach i strukturze, aby mogło w nich wybierać, sortować, przekładać je z ręki do ręki i segregować przy użyciu chwytu otwartego.

W celu nauczenia dziecka przekładania rąk z użyciem tego samego chwytu otwartego możemy sami skonstruować zabawkę w kształcie węża (stonogi, gąsienicy, długiego pociągu, itp.). Użyć możemy zwykłej skakanki, którą umieszczamy w długim tunelu (pokrowcu), którego jeden koniec zakończony jest wesołą głową węża, a drugi ogonem. Całość uszyta powinna być z różnorodnych tkanin (miękkich, stylonowych, futerek, skór, materiałów wełnianych...). Głaskanie, przesuwanie rąk po tak zróżnicowanych powierzchniach daje dziecku dość kontrastowe wrażenia dotykowe. Z pomocą takiej zabawki dziecko może uczyć się także przekładania rąk wzdłuż skakanki (ciała węża), może też ściągać (zbierać) do siebie tkaninę (osłonę skakanki), co mobilizuje dziecko, aby nie zwalniało chwytu jednej ręki podczas przekładania drugiej. Podobną zabawką stymulującą ruchy naprzemienne rąk i uczącą samego chwytu i zwalniania go, może być koralowy wąż (użyć można drewnianych korali z uszkodzonej nakładki na siedzenia samochodowe).

Nauka opozycji palców względem siebie jest jednym z trudniejszych zadań do pokonania przez dziecko z m.p.d. Zwróćmy uwagę, czy dziecko potrafi dobrze chwycić swoje ucho lub nos. Jeśli ma trudności powinniśmy rozpocząć naukę łączenia palca wskazującego z kciukiem. Płaskie dłonie dziecka powinny być lekko zgięte, łokcie oparte na stole. Pokazujemy dziecku sposób łączenia palca wskazującego z kciukiem. Ćwiczenie to wykonuje najpierw jedna, potem druga ręka, następnie powtarzamy ćwiczenie łącząc kciuk z innymi palcami, a dopiero na koniec ćwiczymy jednocześnie obie ręce.

Istota zadania polega na prostowaniu łokci, nawet wtedy, gdy dziecko wykonuje to ćwiczenie na różnych wysokościach, przed sobą lub po bokach. Do tego typu ćwiczeń możemy użyć podwieszonego nad dzieckiem lub na ścianie „pajaca”, którego dziecko może wprawić w ruch (pajac porusza rękami i nogami) przez pociągnięcie sznurka. Zadbać musimy jednak o to, by dziecko użyło dwu palców, a nie całej dłoni. Możemy także umieścić nad dzieckiem trapez z drążkiem, przez który przewieszane mogą być różne przedmioty, których chwycenie i ściągnięcie w dół mobilizować będzie dwa palce (np. wskazujący i kciuk).

Ćwicząc z dzieckiem opozycje palców przechodzimy stopniowo do doskonalenia chwytu opuszkowego pęsetkowego, który niezbędny jest do wykonywania takich czynności jak: wyciąganie i wkładanie małych przedmiotów, gry w karty, nawlekania korali na drut lub szurowadło, ściskanie gąbki, gier planszowych, układania puzzli, przewracania stron książki, trzymania igły, sprzątania, wyczuwania faktury przedmiotów, odróżniania ich, poruszania drobnymi elementami układanek, i wielu innych.

Podczas rysowania, malowania i pisania doskonali dziecko użycie chwytu trójpalcowego, tj. łączenia kciuka z II i III palcem. Te skomplikowane czynności poprzedzić muszą proponowane ćwiczenia, bowiem nie jest możliwe nauczenie dziecka tak precyzyjnego chwytu w izolacji od chwytów prostych.

W celu udoskonalenia użycia chwytu pęsetkowego i trójpalcowego możemy zaproponować dziecku zabawę z wodą i umieszczonymi w niej kolorowymi kostkami gąbki. Zadaniem dziecka jest odsączanie (trzema palcami) gąbek i wkładanie ich do suchego pojemnika. Inną zabawą może być przekładanie korali (różnego kształtu i wielkości), umieszczonych na wygiętym w dowolny sposób drucie.

Chwyt pęsetkowy ćwiczyć może dziecko poprzez podawanie partnerowi papierowych kul, woreczków wypełnionych ryżem albo grochem. W większości zabaw dziecko ma okazję ćwiczenia więcej niż jednej funkcji, uczy się jednoczesnego kontrolowania postawy, chwytu dowolnego, ale i użycia chwytów bardziej precyzyjnych.

Do takich zabaw należy np. toczenie małej piłeczki po specjalnym torze, który wykonać można z dwu listewek złączonych blisko siebie. Dziecko musi sięgnąć po małą piłeczkę do pojemnika (użyje chwytu trójpalcowego), następnie umieszcza piłeczkę w szczelinie toru (użyje chwytu otwartego lub trójpalcowego), po czym odpycha piłeczkę aż do wyprostowania stawu łokciowego. Zabawa trwa tak długo aż zrzuci dziecko po torze wszystkie piłeczki.

Dla wielu czynności domowych i szkolnych niezbędne jest wykorzystanie umiejętności użycia palca wskazującego. Palec ten może mieć wielorakie zastosowanie, m.in. do:

0. wskazywania przedmiotów, zabawek i osób w otoczeniu, a w nauce liter, cyfr, etykietek, obrazków, kształtów, kolorów, zaś w komunikacji symboli i znaków komunikacyjnych;

1. pisania na maszynie lub komputerze (ręka, która nie wskazuje powinna pozostawać na stole lub przytrzymywać jakiś uchwyt);

2. naciskania różnego typu przycisków, dzwonków, włączników gier, itp. (z pokonywaniem oporu);

3. szkicowania kształtów, konturów (na mokrym piasku, wosku, glinie, papierze), malowanie palcami,

4. odwzorowywania kształtów lub linii ruchem palca, itd.

W celu usprawnienia palca wskazującego należy powtórzyć z dzieckiem ćwiczenia uczące zaciskania pięści, a następnie wyprostować palce wskazujące obu rąk (pozostałe są zgięte) i pchać ręce po blacie stołu w przód aż do pełnego wyprostu stawów łokciowych. Po kilkukrotnych ćwiczeniach oburącz można przystąpić do ćwiczenia każdej ręki osobno.

Zajmując się dłońmi dziecka rozwijamy lepsze ich funkcjonowanie. Patologiczne wzorce motoryczne będą stopniowo zastępowane przez prawidłowe czynności ruchowe. Wszystkie te zdolności połączone z orientacją przestrzenną, z orientacją w linii środkowej ciała, ułatwią koordynację wzrokowo - ruchową, poprawią koncentrację uwagi dowolnej, a lepsze rozróżnianie sensoryczne, czuciowo - wzrokowo - słuchowe sprawi, że dziecko będzie sobie lepiej radzić w życiu.

Mam ogromną nadzieję, że zaprezentowane w artykule podejście do usprawniania rąk zainspiruje rodziców i terapeutów do prowadzenia regularnych treningów rąk w połączeniu z innymi, dotąd stosowanymi metodami pracy, do wymyślania i propagowania ciekawych urządzeń, zabawek czy pomocy doskonalących funkcjonalność rąk dzieci, które z różnych powodów wymagają dodatkowej pomocy.

Marzena Mieszkowicz - pedagog specjalny, neurologopeda

Fragmenty niniejszego opracowania zaprezentowałam podczas warsztatów metodycznych zorganizowanych przez ODN i Centrum Rozwoju Komunikacji BLISS (ZG-TPD) w Warszawie (4 października 1998 r.) na temat: „Najnowsze tendencje światowe w rozwoju komunikacji alternatywnej i augmentatywnej” - zostały załączone do materiałów szkoleniowych.