.............................................................

(miejscowość, data)

..........................................................................

(imię i nazwisko drugiego rodzica/opiekuna)

..........................................................................

..........................................................................

(adres zamieszkania)

........................................................................

........................................................................

........................................................................

(oznaczenie pracodawcy)

Oświadczenie drugiego rodzica (opiekuna) o jednoczesnym zamiarze korzystania z urlopu wychowawczego wspólnie z drugim rodzicem (opiekunem)

Niniejszym oświadczam, że w okresie od dnia .......................................................... r. do dnia ..................................................................... r. zamierzam korzystać z urlopu wychowawczego jednocześnie z drugim rodzicem/opiekunem w celu sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem.

...........................................................................

(podpis drugiego rodzica/opiekuna)