.............................................................
(miejscowość, data)
..........................................................................
(imię i nazwisko drugiego rodzica/opiekuna)
..........................................................................
..........................................................................
(adres zamieszkania)
........................................................................
........................................................................
........................................................................
(oznaczenie pracodawcy)
Oświadczenie drugiego rodzica (opiekuna) o jednoczesnym zamiarze korzystania z urlopu wychowawczego wspólnie z drugim rodzicem (opiekunem)
Niniejszym oświadczam, że w okresie od dnia .......................................................... r. do dnia ..................................................................... r. zamierzam korzystać z urlopu wychowawczego jednocześnie z drugim rodzicem/opiekunem w celu sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem.
...........................................................................
(podpis drugiego rodzica/opiekuna)