Groźne i niegroźne pałeczki Klebsiella

prof. dr hab. n. med. Stanisław Kałużewski

Pałeczki Klebsiella, znane mikrobiologom od 1882r., należą do rodziny pałeczek jelitowych (Enterobacteriaceae) grupującej szereg bakterii chorobotwórczych dla człowieka jak pałeczka duru brzusznego, pałeczki durów rzekomych, odzwierzęce pałeczki Salmonella, pałeczki czerwonki i jersiniozy. Twardziel przeszła do historii Pałeczka K. rhinoscleromatis jest etiologicznym czynnikiem twardzieli, przewlekłej choroby zakaźnej dróg oddechowych. Proces chorobowy przebiega powoli przez wiele lat, prowadząc w następstwie o powstawania swoistej ziarniny, zwężenia górnych dróg oddechowych, a niekiedy i dolnych dróg oddechowych. Powoduje to znaczne upośledzenie oddychania mogące prowadzić do całkowitej niesprawności układu oddechowego i śmierci. W przypadku twardzieli nosa, gdy proces oddechowy obejmie skórę, uwidacznia się to pogrubieniem, zesztywnieniem i unieruchomieniem skrzydełek nosa dając postać tzw. nosa twardzielowego (rhinoscleroma).   Pałeczki K. pneumoniae i K. oxytoca mogą wywoływać szereg chorób o ciężkim przebiegu, w tym:  posocznicę, wstrząs endotoksyczny, zapalenie płuc, ropnie płuc, zakażenia układu moczowego, pokarmowego i dróg żółciowych, stany zapalne zatok, ucha środkowego, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, stany zapalne tkanek miękkich oraz zapalenie szpiku.   Siedliskiem zarazka jest wyłącznie człowiek. Do zakażenia dochodzi w następstwie długotrwałego, prawdopodobnie kilkuletniego kontaktu z chorym - siewcą zarazków, najczęściej w warunkach wspólnego bytowania przy nieprzestrzeganiu podstawowych zasad higieny. Zachorowania na twardziel występowały endemicznie w szeregu krajów Europy (Białoruś, Ukraina, Litwa, Polska, Austria, Szwajcaria, Włochy) jak i krajach Azji Południowej oraz Ameryki Środkowej i Południowej. W następstwie przesunięcia w 1945 r. wschodniej granicy Polski na zachód większość terenów endemicznego występowania twardzieli znalazło się poza granicami kraju. Od wprowadzenia w 1949 r. streptomycyny do leczenia twardzieli dokonał się zasadniczy zwrot w leczeniu tej w zasadzie dotąd nieuleczalnej choroby. Chorzy w kilkunastu endemicznych ogniskach twardzieli, jakie pozostały po 1945 r. w granicach kraju, głównie na terenach woj. lubelskiego i podlaskiego, zostali wyleczeni, podobnie jak ci chorzy, którzy w następstwie powojennej migracji ludności znaleźli się w Wielkopolsce, na Pomorzu Zachodnim i Dolnym Śląsku. Obecnie rejestruje się w Polsce zachorowania na twardziel sporadycznie, 1-2 przypadki co kilka lat. Za naszą wschodnią granicą nadal utrzymują się endemiczne ogniska twardzieli, jednak w o wiele mniejszym zakresie niż w pierwszej połowie XX wieku. Ozena - to również historia Druga z wymienionych na wstępie pałeczek Klebsiella - K. ozaenae jest przyczyną cuchnącego zanikowego nieżytu błony śluzowej nosa (ozeny). Rezerwuarem zarazka, podobnie jak przy twardzieli, jest chory człowiek - siewca tych pałeczek. Zachorowania na ozenę, poddające się skutecznie antybiotykoterapii, nie podlegają rejestracji; trudno więc ocenić jak często zachorowania wywoływane przez K. ozaenae występują w kraju.   Kolonizacja organizmu noworodka bakteriami jest nieuniknionym procesem fizjologicznym, w który nie należałoby zbyt pochopnie ingerować podając antybiotyki.   Zgoła inaczej przedstawia się udział w patologii człowieka pałeczek K. pneumoniae i K. oxytoca. W dobie antybiotykoterapii narastające zagrożenie zdrowia i życia człowieka powodowane przez te bakterie wynika z jednej strony z powszechności ich występowania dla człowieka i ich obecności w jego otoczeniu, z drugiej zaś z łatwości i szybkości nabywania przez te pałeczki oporności na większość antybiotyków stosowanych w lecznictwie. Groźne dla niemowląt Głównym nosicielem tych pałeczek jest człowiek. Do kolonizacji organizmu ludzkiego, głównie przewodu pokarmowego, przez pałeczki Klebsiella może już		dojść w kilka do kilkunastu godzin po urodzeniu. Dotyczy to w krajowych warunkach od 12% do 55% (przeciętnie 33,2%) zdrowych, donoszonych noworodków urodzonych w szpitalu. Pałeczki Klebsiella stanowią wtedy jeden ze składników normalnej flory jelitowej noworodka nie stwarzając bezpośredniego zagrożenia dla jego zdrowia. Niekiedy dochodzi do kolonizacji przewodu pokarmowego, nosa i gardła noworodka więcej niż jednym szczepem pałeczek K. pneumoniae różniących się właściwościami biochemicznymi (różne biogrupy), antygenowymi (różne serotypy) i strukturą DNA. Po opuszczeniu szpitala nosicielstwo tych pałeczek utrzymuje się przez kilka tygodni, tylko u niektórych niemowląt przez kilka do kilkunastu miesięcy. Odmienna sytuacja może mieć miejsce w przypadku noworodka o niskiej masie urodzeniowej (poniżej 1500 g) wymagających umieszczenia w inkubatorze, stosowania żywienia pozajelitowego, dożylnego wlewania leków - najczęściej antybiotyków podawanych osłonowo, tlenoterapii, monitorowania tętna, ciśnienia krwi, oddechów i utlenowania krwi. W inkubaturze panuje temperatura około 35°C, a więc wyższa od temperatury pokojowej. Wcześniaki wymagają znacznie częstszych zabiegów pielęgna-cyjnych niż noworodki donoszone. Warunki takie sprzyjają szczególnie częstej kolonizacji organizmu wcześniaka wyselekcjonowa-nymi, lekoopornymi szczepami bakteryjnymi. Zasiedleniu pałeczkami Klebsiella często ulega nie tylko przewód pokarmowy ale także skóra, nos i gardło. Z reguły kolonizacji pałeczkami Klebsiella ulega 90%-100% wcześniaków. Stanowią one szczególnie niebezpieczny zbiornik zarazka wysoce opornego na wiele antybiotyków. Wcześniaki znacznie dłużej pozostają nosicielami pałeczek Klebsiella niż noworodki donoszone. Zakażenia w szpitalach Kolonizacji pałeczkami Klebsiella ulegają również zdrowe, dorosłe osoby nie kontaktujące się ze środowiskiem szpitala. W posiewach próbek kału oraz wymazów z nosa i gardła wykrywa się te pałeczki u 1-6% osób. W przypadku szpitalnych pacjentów bez dolegliwości ze strony układu oddechowego, nie otrzymujących antybiotyków wykrywa się pałeczki Klebsiella u 2-19% osób, zależnie od sanitarnych warunków panujących w szpitalu. Szpitalni pacjenci otrzymujący antybiotyki są trzykrotnie częściej nosicielami pałeczek Klebsiella niż osoby spoza środowiska szpitalnego. Częstość kolonizacji i jej intensywność (liczba komórek K. pneumoniae w 1 g kału) narasta wraz z długotrwałością okresu hospitalizacji. Kolonizacja pałeczkami Klebsiella pacjentów szpitalnych, tak noworodków, niemowląt, dzieci jak i dorosłych często prowadzi do zakażeń objawowych ze strony układu moczowego, pokarmowego i oddechowego przebiegających z posocznicą kończącą się zejściem śmiertelnym w 28-55% przypadków.   Praktykowane niekiedy tak zwane "osłonowe" stosowanie leków przeciwbakteryjnych u noworodków bez klinicznych objawów zakażenia bakteryjnego prowadzi do zdominowania bakteryjnej flory jelita przez pałeczki Klebsiella, co często kończy się wystąpieniem zakażenia objawowego ze wszystkimi jego konsekwencjami z posocznicą włącznie.   Gwałtowny przebieg choroby i trudności z zastosowaniem skutecznego leczenia są w znacznej mierze spowodowane szczególnymi biologicznymi właściwościami pałeczek Klebsiella. Drobnoustroje te posiadają grubą, wielocukrową otoczkę utrudniającą efektywną fagocytozę komórki bakteryjnej i bakteriobójcze działanie surowicy. Wyniki większości badań bakteriologicznych prowadzonych w ogniskach zakażeń szpitalnych wywołanych przez pałeczki Klebsiella na oddziałach noworodkowych i oddziałach intensywnej opieki medycznej nad noworodkiem wskazują, że przenoszenie zarazków z jednego pacjenta na drugiego odbywa się za pośrednictwem rąk pielęgniarek i lekarzy.

---