Współczesne poglądy na leczenie sarkoidozy
The treatment of sarcoidosis
Anna Krychniak-Soszka
z I Kliniki Gruźlicy i Chorób Płuc, Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Jan Kuś
Summary
Sarcoidosis is a multisystem disorder characterized by the presence of noncaseating granulomas.
Many patients with verified sarcoidosis recover spontaneously. There is, however, a subgroup of patients who gradually deteriorate and develop irreversible fibrosis, and functional impairment. These patients need treatment, which should be started as soon as the unfavourable clinical course has been identified.
Until now corticosteroids have been the mainstay of treatment. Unfortunately, however, their long-term administration leads to many complications. Thus an effective alternative therapy for patients with progressive sarcoidosis would be a useful addition to the current pharmacologic armamentarium. Other drugs, which have a steroid - sparing capacity, are azathioprine, cyclophosphamide, methotrexate and chlorambucil.
Sarkoidoza jest chorobą o nieznanej etiologii, charakteryzującą się ziarniniakowym zapaleniem, które najczęściej dotyczy płuc, węzłów chłonnych, narządu wzroku i skóry, ale może zajmować także inne narządy (2, 34).
U prawie 75% chorych sarkoidoza ulega samoistnej remisji lub wykazuje łagodny przebieg i nie wymaga leczenia (35). Prawie 10% chorych wymaga terapii z powodu zajęcia ważnych dla życia narządów - takich jak oko, mózg lub serce, a 15% - z powodu progresji zmian płucnych (35).
Według Amerykańskiego Towarzystwa Chorób Klatki Piersiowej wskazania do leczenia stanowią: zmiany w płucach nie ustępujące po 6 miesiącach, zaburzenia czynności oddychania, sarkoidoza oka, serca i OUN, hiperkalcemia i hiperkalciuria, przewlekłe zmiany skórne, znaczne powiększenie śledziony, długotrwały lub nawracający rumień guzowaty (34). Sarkoidoza płuc może mieć dwojaki przebieg (14). Postać ostrą choroby cechuje zwykle nieprawidłowy obraz radiologiczny klatki piersiowej, obecność objawów lub/i zaburzeń czynnościowych. Przewlekła sarkoidoza jest definiowana jako choroba trwająca ponad 2 lata. Rokowanie w ostrej płucnej sarkoidozie jest związane z kilkoma czynnikami pozapłucnymi. Obecność rumienia guzowatego, zapalenia stawów lub gorączki na początku choroby rokuje dobrze, podczas gdy splenomegalia albo zmiany kostne znacznie pogarszają rokowanie (3, 26). Gorsze rokowanie dotyczy rasy czarnej i chorych, u których choroba rozwija się po 40 roku życia. Samoistna remisja występuje u 75% pacjentów z postacią ostrą, a w przypadku obecności rumienia guzowatego i zapalenia stawów - nawet u 85% chorych (35). Jednak u 16-32% chorych z rumieniem guzowatym sarkoidoza przechodzi w postać przewlekłą (26). Chorzy z hepatomegalią, splenomegalią, zajęciem OUN, kości lub nerek oraz toczniem odmrozinowym mają więcej niż 25% szans na remisję w ciągu 2 lat (35). Remisje występują zwykle w ciągu 6 miesięcy od ustalenia rozpoznania, chociaż zdarzają się także po 2-5 latach (14). Częstość remisji zależy także od fazy radiologicznej choroby. Na przykład chorzy w stadium I sarkoidozy mają 80% szans na spontaniczną remisję w ciągu 2 lat, choroba w fazie II cofa się samoistnie u 65% chorych, a w stadium III - tylko u 30% chorych (35). Z powyższych rozważań wynika problem, których chorych na sarkoidozę płuc należy leczyć. Na podstawie objawów klinicznych, badań radiologicznych klatki piersiowej i czynnościowych sformułowano ostatnio następujące wytyczne co do leczenia sarkoidozy płuc (35):
- bezobjawowi chorzy z płucną sarkoidozą nie powinni być leczeni,
- chorzy ze znacznymi objawami ze strony układu oddechowego, nieprawidłowymi parametrami czynnościowymi i rozsianymi zmianami w radiogramie klatki piersiowej powinni być leczeni,
- chorzy z niewielkimi objawami ze strony układu oddechowego powinni być kontrolowani co 3 miesiące i otrzymać leczenie w momencie progresji choroby,
- chorzy z ponad dwuletnim czasem trwania choroby i ze spadkiem wartości parametrów czynnościowych (spadek FVC> 10%, spadek TLCO> 20%) powinni być leczeni.
Szczegółowe wytyczne odnośnie leczenia sarkoidozy płuc z uwzględnieniem faz radiologicznych choroby, sformułowane przez Selroosa brzmią następująco (30):
- FAZA I - zwykle nie wymaga leczenia - leczenie może być wdrożone, gdy są zaburzenia czynnościowe i/lub przewlekłe objawy (kaszel, ból w klatce piersiowej);
- FAZA II - leczenie stosuje się, gdy są objawy i/lub zaburzenia czynnościowe lub progresja radiologiczna;
- FAZA III - chorzy wymagają leczenia, bo najczęściej mają objawy i zaburzenia czynnościowe;
- FAZA IV - obowiązuje próba leczenia mimo obrazu radiologicznego sugerującego włóknienie, bo istnieje możliwość poprawy ze względu na obecność aktywnego procesu zapalenia pęcherzyków płucnych (23, 31).
Powyżej sformułowane wskazania do leczenia powinny być w każdym przypadku dokładnie rozważone i rozpatrzone indywidualnie (19, 35). Dokładna ocena postępu choroby na terenie płuc pozwala lekarzowi uchronić chorego przed zbyt pochopnym wdrożeniem leczenia u pacjenta, który ma szansę na samoistną remisję albo podjąć terapię odpowiednio wcześnie w przypadku, gdy choroba ma przebieg przewlekle postępujący (35).
Leczenie jedynie z powodu zmian radiologicznych albo nieprawidłowych parametrów oddechowych przy braku objawów klinicznych choroby nie powinno być podejmowane - chyba, że sarkoidoza trwa dłużej niż 2 lata i ma charakter progresywny (35). Należy jednocześnie podkreślić, że zastosowanie leczenia u chorych bezobjawowych i z prawidłowymi wynikami badań czynnościowych jest niecelowe i błędne (19). Od ponad 50 lat lekami z wyboru w leczeniu sarkoidozy są sterydy (7, 14, 21, 24, 30, 31). Działają one na zmiany sarkoidalne w narządach poprzez zahamowanie uwalniania cytokin i fosfolipazy, co prowadzi do wygaszenia procesu zapalenia pęcherzyków płucnych i tworzenia się ziarniniaków (7, 21, 28). Tylko zapalenie pęcherzyków płucnych i powstawanie ziarniniaków są podatne na leczenie sterydami, podczas gdy włóknienie płuc nie odpowiada na leczenie lub odpowiada tylko w niewielkim stopniu (14). A więc skuteczność sterydoterapii w sarkoidozie zależy od chwili jej rozpoczęcia (13, 14, 19, 28, 30). Jednak nawet w IV stadium choroby należy podjąć próbę leczenia - szczególnie wtedy, gdy widoczna jest progresja choroby i są dowody na obecność czynnego zapalenia pęcherzyków (19). Podstawową drogą podawania sterydów jest stosowanie doustne. W przypadkach znacznych zaburzeń czynnościowych, sarkoidozy OUN, serca, oka lub dużej hiperkalcemii stosuje się prednizon w dawce 1 mg/kg wagi ciała - tzn. 60-80 mg/dobę (1, 11, 13, 31, 34). W pozostałych przypadkach podaje się początkowo 30-40 mg prednizonu na dobę (1, 14, 28, 30). Judson wyróżnił 6 faz sterydoterapii w sarkoidozie (14):
1) okres leczenia intensywnego - stosowanie dawki wstępnej do zahamowania zapalenia;
2) stopniowa redukcja dawki wstępnej aż do dawki podtrzymującej (najniższej dawki, która utrzymuje poprawę);
3) okres leczenia podtrzymującego;
4) odstawienie sterydów;
5) obserwacja w celu uchwycenia ewentualnego nawrotu;
6) leczenie nawrotu.
Poprawę kliniczną w trakcie sterydoterapii zwykle obserwuje się po 4-8 tyg. leczenia (1, 14, 19). Leczenie sarkoidozy powinno być prowadzone przez okres od 18 do 24 miesięcy, ze względu na duże niebezpieczeństwo nawrotu (13, 14, 28, 30, 31). Niektórzy autorzy sugerują, że zbyt krótkie leczenie może być przyczyną nawrotu (3, 4, 13). Gottlieb wysunął hipotezę, że samo leczenie sterydami zwiększa ryzyko nawrotów (3, 4). Ta sugestia odwołuje się do możliwości zakaźnej etiologii sarkoidozy. Sterydy obniżając odporność powodują przetrwanie antygenu w ustroju. Przypadki nawrotu sarkoidozy w przeszczepionych narządach u chorych z sarkoidozą wydają się potwierdzać tę hipotezę. Chociaż uważa się, że chorzy po zakończeniu leczenia powinni być monitorowani przez rok, bo wtedy pojawia się większość nawrotów, to 20% nawrotów odnotowuje się po roku od odstawienia leków, a 10% nawrotów po 2 latach od zakończenia terapii (3, 14). Częstość nawrotów u chorych poddanych sterydoterapii ocenia się na 20-50% (14, 26). W przypadku wieloletniego leczenia sterydami - 5 lat i dłużej - chorych z przewlekłą sarkoidozą płuc nawrót po odstawieniu leków występuje aż u 75% chorych (14). W badaniach retrospektywnych zaobserwowano, że faza radiologiczna choroby nie koreluje z częstością nawrotów (14, 26). W przypadku wystąpienia nawrotu podczas przyjmowania małej dawki sterydów, zostaje ona zwiększona do dawki wyższej, wystarczającej do kontroli choroby, a następnie zredukowana do dawki podtrzymującej (31). Dawka początkowa sterydu w przypadku wystąpienia nawrotu po odstawieniu leków nie powinna być niższa niż dawka początkowa, stosowana podczas poprzedniego kursu leczenia (14). Niektórzy autorzy rekomendują wyższe dawki podtrzymujące albo przedłużenie leczenia dawką podtrzymującą u chorych, u których wystąpił nawrót (14). Ze względu na obserwowaną w grupie chorych z przewlekłą płucną sarkoidozą tendencję do rozwoju włóknienia płuc, sterydy powinny być odstawiane bardzo powoli ze ścisłym monitorowaniem objawów klinicznych, zmian radiologicznych i czynności płuc. U tych chorych, nawet bezobjawowa progresja radiologiczna albo pogorszenie czynnościowe, pojawiające się podczas redukcji dawki sterydów wymagają zwiększenia dawki leków, aby zapobiec włóknieniu płuc i trwałym uszkodzeniom czynnościowym. Często chorzy ci wymagają długoletniej sterydoterapii - nawet do końca życia (13, 14, 30, 31). Niektórzy autorzy proponują zastąpienie leczenia codziennego leczeniem alternatywnym - sterydami co drugi dzień (13, 14, 33). Ten schemat terapii zmniejsza wprawdzie ryzyko działań ubocznych, ale ze względu na małą poprawę podatności zaleca się leczenie codzienne (14, 31).
W 1986 roku Selroos wprowadził do leczenia sarkoidozy budezonid w inhalacji (29). Okazało się jednak, że stosowanie budezonidu w dawce 1600 mikrogramów na dobę, w pojedynczej inhalacji rano przez 18 miesięcy jest leczeniem zbyt słabym (7, 16, 21). Można go zastosować dopiero w fazie leczenia podtrzymującego po wstępnym okresie leczenia doustnego u chorych z sarkoidozą płuc (21, 29, 35, 39). Wziewne sterydy odgrywają też pewną rolę w przypadkach kaszlu, zmian zapalnych w drzewie oskrzelowym albo nadreaktywności oskrzeli w przebiegu sarkoidozy (19, 21). Według zwolenników stosowania budezonidu w terapii sarkoidozy, najlepszym dowodem jego skuteczności byłoby leczenie wziewne nawrotów sarkoidozy płuc, bo wtedy nigdy nie występuje samoistna remisja (25). Dowodem skuteczności budezonidu jest spadek liczby limfocytów T oraz wzrost proporcji CD4/CD8 w popłuczynach oskrzelikowo-pęcherzykowych (7, 8, 16, 21, 32). W trakcie leczenia budezonidem mogą wystąpić tylko miejscowe objawy uboczne - takie jak chrypka, grzybica jamy ustnej czy kaszel (29). W przeciwieństwie do sterydów doustnych bardzo rzadko występują ogólne objawy uboczne, bo stężenie leku w tkance płucnej jest kilkakrotnie wyższe niż w surowicy (21, 29, 35). W trakcie sterydoterapii doustnej najczęściej występującymi działaniami niepożądanymi jest przyrost masy ciała, cukrzyca, osteoporoza, zaćma i nadciśnienie tętnicze (24, 31).
Objawy te zależą od wielkości stosowanych dawek i rzadko dochodzi do konieczności odstawienia leku (31). W trakcie terapii sterydami zaleca się dietę niskokaloryczną, lekkostrawną, bogatobiałkową i bogatopotasową z jednoczesną redukcją tłuszczów, węglowodanów i soli (35). Z zaburzenia gospodarki wapniowej u chorych na sarkoidozę wynikają ograniczenia w spożyciu wapnia w diecie i preparatów witaminy D (30). W latach 90-tych pojawiły się doniesienia o zastosowaniu w leczeniu sarkoidozy nowego sterydu - Deflazacortu (1, 27). Lek ten określony został mianem sterydu oszczędzającego kości ze względu na słabsze działanie prowadzące do osteoporozy. Jednocześnie mniej zaburza on gospodarkę węglowodanową i rzadziej powoduje przyrost masy ciała. Mimo słabszego od prednizonu działania przeciwzapalnego wykazano jego skuteczność w obu fazach leczenia - intensywnej i podtrzymującej (27). W czasie sterydoterapii monitorowany jest nie tylko stan kliniczny chorego, ale równocześnie - obraz radiologiczny klatki piersiowej, parametry czynnościowe oraz markery aktywności choroby (1, 14). W wyjątkowych przypadkach - zmian skórnych, polipów nosa, sarkoidozy oskrzeli oraz niektórych postaci sarkoidozy gałki ocznej sterydy są podawane miejscowo (1, 13, 30). Ocena skuteczności sterydoterapii w sarkoidozie jest utrudniona przez fakt samoistnej remisji, indywidualne stosowanie dawek i długości leczenia, niejednorodne i mało liczebne grupy chorych (7, 9, 16, 19, 23, 31). Ocenia się, że ponad 70% chorych z objawową sarkoidozą płuc odpowiada na leczenie sterydami (19, 35). Poprawa kliniczna, radiologiczna i czynnościowa widoczna jest w trakcie leczenia i bezpośrednio po jego zaprzestaniu, natomiast odległe wyniki leczenia są niepewne (7, 9, 10, 11, 14, 19, 21, 23, 31, 35). Większość randomizowanych badań nie wykazuje długoterminowych korzyści sterydoterapii - po 5 latach od zakończenia leczenia (14, 19, 21). Obserwacje chorych uprzednio leczonych - po 10-15 latach nie wykazują różnic między grupą leczonych i nieleczonych (10, 16, 21, 31). Dopóki nie poznamy czynników, odpowiedzialnych za wrażliwość lub oporność na sterydy, tak długo nie będzie można przewidzieć odległego wyniku sterydoterapii (21).
U chorych, u których sterydy są nieskuteczne lub przeciwwskazane oraz u tych, którzy nie wyrażają zgody na leczenie stosuje się leki alternatywne (4, 5, 13, 15, 18, 28, 30, 31). Można je zastosować pojedynczo lub w połączeniu ze sterydem, obniżając przy tym dawkę sterydu, stąd określa się je jako leki oszczędzające sterydy (13). Do tej grupy leków należą leki immunosupresyjne, cytotoksyczne i przeciwmalaryczne (19). Kierując się skutecznością i bezpieczeństwem najbardziej preferowanymi lekami są metotreksat i azatiopryna (1). Pierwsze doniesienie o zastosowaniu metotreksatu w leczeniu sarkoidozy opublikowano ponad 30 lat temu (4, 5, 13, 18, 30). Od tej pory jest to najszerzej stosowany lek w sarkoidozie i najlepiej poznany (14). Główne wskazania do podania metotreksatu stanowi sarkoidoza skóry (głównie toczeń odmrozinowy) i płuc, gdzie jest mniej skuteczny, bo tylko u 50-66% chorych (1, 4, 5, 18). Zwykle chorzy otrzymują lek doustnie w dawce 10-25 mg raz w tygodniu, ale można też podawać go domięśniowo pamiętając o redukcji dawki do połowy (4, 5, 18, 19, 35). Wstępny okres leczenia metotreksatem to 6 miesięcy, przy czym czasem jest to zbyt krótko, aby ocenić jego skuteczność (4, 5). Przy dobrej tolerancji kontynuuje się leczenie metotreksatem 2 lata, przy czym dawkę sterydów redukuje się po 6 miesiącach leczenia i u większości chorych udaje się sterydy odstawić (4, 5). Główne objawy niepożądane w trakcie terapii to supresja szpiku, objawy żołądkowo-jelitowe, zapalenie płuc z nadwrażliwości i uszkodzenie wątroby. Chory wymaga więc monitorowania morfologii, parametrów nerkowych i wątrobowych w trakcie leczenia. Chorzy zwykle dobrze tolerują leczenie metotreksatem, często lepiej niż sterydami (4, 5). Dobrze tolerowana jest także azatiopryna (17, 19). Jej działanie immunosupresyjne polega na cytotoksyczności w stosunku do pobudzonych limfocytów T i B (17). Z powodu ryzyka mielotoksyczności, szczególnie u chorych z niedoborem metyltransferazy, podaje się początkowo 50 mg leku i dokładnie monitoruje się chorego zwiększając następnie dawkę do 100-200 mg na dobę (17, 35). Niektórzy sądzą, że azatiopryna powinna być zarezerwowana dla ciężkiej sarkoidozy - takiej jak sarkoidoza OUN (35). Z grupy leków immunosupresyjnych znacznie rzadziej stosuje się chlorambucil i cyklofosfamid (13, 15, 30). Z powodu młodego wieku większości chorych na sarkoidozę i potencjalnej onkogenności leki te są używane sporadycznie (19). Chlorambucil stosuje się w dawce 4-6 mg na dobę (15). Jego skuteczność jest podobna do metotreksatu i azatiopryny, jednak toksyczność większa (1, 14). Powoduje on u znacznej części chorych trombocytopenię i/lub leukopenię, wymagające redukcji dawki (15). Cyklofosfamid podawany jest w dawce 1-3 mg/kg/dobę, głównie w ciężkiej sarkoidozie płuc, serca lub OUN (1). Jest on odpowiedzialny za groźne powikłanie w postaci krwotocznego zapalenia pęcherza moczowego (19, 35).
Do leków immunosupresyjnych należy także cyklosporyna A, której skuteczność w leczeniu sarkoidozy stała się przedmiotem licznych badań (12, 22, 24, 30, 34, 35, 36, 37). Cyklosporyna hamuje uwalnianie interleukiny 2 (IL-2) z komórek T i teoretycznie powinna być skuteczna w zapaleniu ziarniniakowym (12, 22, 36). W sarkoidozie stosowano ją w dawce 5-10 mg/kg/dobę przez 6 miesięcy monitorując jej stężenie we krwi (19, 35, 37). Badano także jej skuteczność w połączeniu ze sterydami stosując dawkę 5-7 mg/kg/dobę przez 18 miesięcy (36). Chociaż teoretycznie cyklosporyna A powinna wykazywać synergizm ze sterydami, nie udowodniono, że terapia skojarzona dwoma lekami jest bardziej skuteczna niż sam steryd. Zaobserwowano natomiast poważniejsze objawy uboczne. Za rozbieżność między skutecznością cyklosporyny A in vitro a brakiem skuteczności in vivo odpowiedzialny jest brak płucnej biodostępności leku - cyklosporyna A osiąga w płucach znacznie niższe stężenie niż w innych narządach (12, 36). Według Amerykańskiego Towarzystwa Chorób Klatki Piersiowej cyklosporyna A może być stosowana jedynie u chorych na sarkoidozę w przypadku, gdy sterydy i leki immunosupresyjne są nieskuteczne (1).
Spośród leków antymalarycznych do grupy leków oszczędzających sterydy w terapii sarkoidozy włączono już w latach 60-tych - chlorochinę (2, 10, 31). Mechanizm jej działania wykorzystany w leczeniu sarkoidozy polega na wygaszaniu reakcji prezentacji antygenu i hamowaniu produkcji cytokin - głównie czynnika martwicy guza - TNF alfa i interleukiny 6 (IL-6) przez makrofagi (2, 19). Chlorochinę można podawać w dawce początkowej 750 mg na dobę przez 6 miesięcy, a następnie - zredukowanej do 250 mg na dobę (2). Inni autorzy polecają dawki 2 x 250 mg na początku leczenia do 250 mg na dobę w leczeniu podtrzymującym do roku (13, 34). Bardziej ostrożne dawkowanie polega na podawaniu 250 mg co drugi dzień do 9 miesięcy Wykazano skuteczność chlorochiny w leczeniu przewlekłej sarkoidozy skóry (toczeń odmrozinowy), płuc, kości i OUN oraz hiperkalcemii (1, 2, 13, 19, 31, 35). Potencjalna retinopatia jest główną przyczyną niestosowania jej rutynowo w terapii długoterminowej (2). Regularne kontrole okulistyczne w trakcie terapii pozwalają jednak uniknąć tego powikłania(1, 2, 19, 31). Podawanie hydroksychlorochiny jest bezpieczniejsze, bo nie uszkadza siatkówki, a jednocześnie powoduje rozkład insuliny w wątrobie i hamuje glukoneogenezę, co przynosi korzyść u chorych z cukrzycą i sarkoidozą (1).
W najnowszym piśmiennictwie dotyczącym leczenia sarkoidozy pojawiają się doniesienia o badaniu skuteczności pentoksyfiliny i melatoniny w leczeniu sarkoidozy. Ostatnio wykazano, że pentoksyfilina hamuje produkcję TNF alfa przez makrofagi pęcherzykowe in vitro (20, 38). Pentoksyfilina jako inhibitor fosfodiesterazy hamuje produkcję TNF alfa poprzez wzrost wewnątrzkomórkowego cAMP (20, 38). TNF alfa pełni kluczową rolę jako mediator zapalenia i tworzenia się ziarniniaków w patogenezie sarkoidozy (20, 38). Najnowsze badania przypisują także pentoksyfilinie hamowanie produkcji IL-12 oraz hamowanie ekspresji receptora dla IL-2 na ludzkich limfocytach (20, 38). Efekt działania pentoksyfiliny in vitro stał się podstawą prób klinicznych jej zastosowania jako immunoterapeutyku w leczeniu sarkoidozy. Podawano ją w dawce 25 mg/kg/dobę chorym z sarkoidozą płuc przez 6 miesięcy i uzyskano poprawę kliniczną, radiologiczną i czynnościową (38). Zastosowanie łączne sterydów z pentoksyfiliną wskazuje na synergiczne oddziaływanie tych dwóch leków i pozwala na zredukowanie dawki sterydów zmniejszając w ten sposób niebezpieczeństwo wystąpienia posterydowych objawów ubocznych (38).
Obiecujące są także wstępne doniesienia o zastosowaniu melatoniny w terapii sarkoidozy (6). Wykazano, że ten hormon wydzielany przez szyszynkę hamuje proliferację limfocytów i fibroblastów. Stosowano go u chorych na sarkoidozę przez rok w dawce wstępnej 20 mg na dobę, a następnie podtrzymującej 10 mg na dobę. Uzyskano dobry efekt terapeutyczny bez objawów ubocznych.
Odnotowano także w piśmiennictwie próby podania thalidomidu, wykazującego aktywność anty-TNF w sarkoidozie skóry i ketokonazolu, hamującego produkcję 1,25-dihydroksywitaminy D u chorych z hiperkalcemią w przebiegu sarkoidozy (1, 35).
Opisano już przypadki transplantacji serca, płuc oraz wątroby u chorych na sarkoidozę (19, 31). Powodzenie tych zabiegów jest ograniczone z powodu możliwości wystąpienia sarkoidozy w przeszczepionym narządzie (19, 31). Ziarniniaki sarkoidalne często pojawiają się w przeszczepionym narządzie, ale rzadko dają objawy, bo chorzy po transplantacji są przewlekle leczeni prednizonem, azatiopryną i cyklosporyną A (1, 19).
Jak wynika z przedstawionych powyżej informacji, ryzyko wystąpienia działań ubocznych różnych leków skłania do dużej ostrożności i rozwagi przy podejmowaniu decyzji, dotyczącej leczenia sarkoidozy. Każdy przypadek powinien być rozpatrzony indywidualnie pod kątem wskazań do leczenia, momentu jego rozpoczęcia oraz czasu trwania tak, aby potencjalne korzyści przewyższały ryzyko działań ubocznych.