Badanie podmiotowe:

• wywiad,

• analiza dokumentacji,

• wykonanie prostych pomiarów.

Badanie przedmiotowe:

• oglądanie: za pomocą wzroku oceniamy części ciała lub całego pacjenta w celu wykrycia zmian,

• osłuchiwanie: za pomocą stetoskopu osłuchujemy ciało pacjenta oraz obecność dodatkowych odgłosów,

• badanie palpacyjne: wykonujemy całą dłonią, pozwala ocenić kształt, wielkość, spoistość i czynność narządu,

• opukiwanie: z pomocą młoteczka neurologicznego bądź palców; wprawia w ruch ciało. Powstają odgłosy opukowe: jawny i bębenkowy (np. odma).

Warunki badania fizykalnego:

• badanie podmiotowe i przedmiotowe,

• zapewnienie intymności,

• niezbędny sprzęt,

• temp. 20-22*C, wilgotność ok. 60%, dobre oświetlenie.

• PRZYGOTOWANIE: uzyskanie informacji o pacjencie,

• przygotowanie się do zebrania wywiad,

• czas.

• PRZYGOTOWANIE PACJENTA: poinformowanie o badaniu,

• przygotowanie fizyczne,

• odpowiedni ubiór,

• informowanie na bieżąco o wykonywanych czynnościach.

Orientacyjna ocena pacjenta:

• zachowanie, nawiązanie kontaktu (mowa),

• wygląd ubrania (poziom higieny osobistej),

• zapach wydychanego powietrza (aceton, alkohol) lub ciała,

• zmierzenie wzrostu, masy ciała i ocena BMI,

• pomiar temperatury ciała (szczyt ok. 17 i 5), tętna, RR i oddechu,

• ocena stanu psychicznego,

• ocena skóry,

• badanie układów.

Zestaw do badania:

• termometr,

• stetoskop,

• sfigmomanometr,

• kamerton,

• tablice Snellena,

• wazelina.

Pielęgniarska ocena stanu zdrowia pacjenta:

• holistyczny model zdrowia,

• samoopieka i samopielęgnacja,

• ocena funkcji narządowych,

• ocena zachowań związanych z samopielęgnacją zdrowia,

• samoocena stanu zdrowia pacjenta (bok danych negatywnych muszą znaleźć się dane pozytywne - zachowane funkcje i możliwości, motywacje),

• taki zakres działań powala na lepsze dostosowanie terapii do pacjenta.

Badanie podmiotowe:

• poznanie pacjenta: źródłem informacji jest pacjent, rodzina lub dokumentacja medyczna,

• metody zbierania danych: obserwacja, pomiar, analiza dokumentacji, wywiad pielęgniarski,

• obserwacja: pozwala zobiektywizować subiektywną ocenę pacjenta,

• analiza dokumentacji: dane obiektywne.

• CELE WYWIADU: ustalenie czynników endo- i egzogennych,

• zebranie danych o pacjencie,

• sytuacje nietypowe:

• wiek pacjenta (dzieci, rodzina),

• pacjent milczący,

• pacjent gadatliwy,

• pacjent lękliwy,

• pacjent nadużywający,

• pacjent, który nic nie pamięta,

• pacjent „atrakcyjny seksualnie”,

• pacjent z ograniczeniami fizycznymi,

• pacjent wyręczający lub opiekun.

WYWIAD OBEJMUJE:

• wywiad indywidualny i rodzinny pod kątem chorób i pielęgnacji,

• wywiad socjalny,

• wywiad zawodowy,

• UNIKAĆ: pośpiechu i pobieżności,

• żargonu medycznego,

• protekcjonalizmu,

• strofowania pacjenta,

• posługiwania się ironią i dowcipami.

• NALEŻY: stworzyć pogodną atmosferę,

• zachować takt,

• pełne zainteresowanie zdrowiem dziecka,

• rzetelność.

• ELEMENTY WYWIADU: dane ogólne,

• obecna choroba,

• wywiad rodzinny,

• wywiad socjalno-bytowy,

• ciąża, poród, przebieg okresu noworodkowego,

• rozwój psychoruchowy,

• dieta,

• przebyte schorzenia,

• przyjmowane leki,

• szczepienia.

Wywiad i dokumentowanie danych:

• przygotowanie do wywiadu,

• ETAPY: przywitanie pacjenta,

• zachęcenia pacjenta do odpowiadania,

• ustalenie prządku wywiadu,

• tworzenie i weryfikacja hipotez diagnostycznych (system OLD CART):

• O: początek, nagły, stopniowy, kiedy konkretnie, czy zawsze o tej samej porze,

• L: lokalizacja, gdzie boli, czy zawsze w tym samym miejscu,

• D: czas trwania, kiedy pojawia się ból, jak długo trwa,

• C: charakter, czy ból jest ostry, cy narasta, skale oceny bólu, np. VAS, kolorowa,

• A: czynniki pogarszające, co nasila dolegliwości,

• R: czynniki łagodzące,co łagodzi dolegliwości,

• T: zastosowane leczenie, jakie zastosowano leczenie, w tym samodzielne.

Ustalenie rozumienia problemu:

• ustalenie różnicy między objawami subiektywnymi a obiektywnymi; pozwala na zaplanowanie właściwej opieki,

• na tym etapie wykonujemy badanie fizykalne,

• PLAN OPIEKI - wspólne ustalenie,

• współpraca ze strony pacjenta - znajomość objawów chorobowych i chęć zmiany.

Dokumentacja danych:

• SOAP:

• S: subiektywne dolegliwości,

• O: dane obiektywne z badania fizykalnego i z wyników laboratoryjnych,

• A: ocena stanu pacjenta, interpretacja problemów:

• określić i zebrać nieprawidłowości,

• stwierdzone zmiany szeregować do układów,

• interpretacja zmian w kontekście toczących się procesów,

• postawienie hipotez problemów,

• eliminacja zbędnych hipotez,

• wybranie najbardziej prawidłowej hipotezy,

• zgodność hipotez ze zmianami,

• prawdopodobieństwo występowania u konkretnego pacjenta,

• wziąć pod uwagę choroby zagrażające życiu,

• ustalić roboczą definicje problemu,

• wziąć pod uwagę płeć,

• P: do każdego problemu należy ułożyć odpowiedni plan diagnostyczny, terapeutyczny i edukacyjny.

BADANIE NOWORODKA

1. Pierwsza ocena anatomii i funkcji układów i narządów.

2. Stanowi podstawę do przewidywania problemów.

3. Przyczynia się do odkrywania możliwych czynników przyczynowych, które mogą wyjaśnić stany patologiczne.

4. Pozwala na udzielnie informacji rodzicom i odpowiedzieć na ich pytania:

• niemowlęta do końca 6m-ca są łatwiejsze do zbadania (szczęśliwsze i życzliwsze),

• dzieci powyżej 7m-ca życia lepiej znoszą badanie w obecności rodzica,

• badanie zawsze należy poprzedzić wywiadem,

• przebieg karmienia, oddawanie moczu i smółki,

• w I-szym badaniu najłatwiej dostrzec nieprawidłowości wrodzone.

ELEMENTY BADANIA NOWORODKA:

• zmysł powonienia:

• wzmożona potliwość - niedobór wit. D3, przegrzanie,

• fenyloketonuria - mysi zapach skóry,

• cukrzyca, hiperglikemia - zapach acetonu,

• odwodnienie, wysoka gorączka - zapach acetonu.

• wywiad matczyny:

• kolejność ciąży, porodu,

• ekspozycja na używki, leki i uzależnienia,

• przebieg ciąży, porodu i połogu,

• ukończenie ciąży,

• wywiad rodzinny: choroby, status społeczny i ekonomiczny.

• SKALA APGAR:

• Zabarwienie powłok skórnych:

• 0: sinica,

• 1: sinica obwodowa,

• 2: zaróżowiona.

• Oddech:

• 0: brak,

• 1: nieregularny,

• 2: regularny.

• Częstość AS:

• 0: brak,

• 1: >150 lub <110 ud/min,

• 2: 110-150ud/min

• Reakcja na bodźce:

• 0: brak,

• 1: słaba,

• 2: prawidłowa.

• Napięcie mięśniowe:

• 0: brak,

• 1: słabe napięcie,

• 2: prawidłowe - pozycja przygięciowa.

• SKALA RUDOLFA - KLIMKA:

• ułożenie kończyn,

• kąt łokciowy,

• dociąganie łokcia do linii środkowej ciała,

• meszek płodowy,

• bruzdy podeszwowe,

• otoczka i brodawka piersiowa: płód dojrzały - ciemna >4mm,

• płód niedojrzały - blada <3mm.

• noworodki: dojrzałe >6pkt,

• niedojrzałe <6pkt.

• SKALA BALARDA (ocena wieku płodowego):

• bada cechy morfologiczne,

• ułożenie,

• zgięcie nadgarstka (objaw okienka),

• zgięcie ramion,

• kąt podkolanowy,

• objaw szarfy,

• objaw pięta - ucho,

• skóra,

• meszek płodowy,

• powierzchnia podeszwowa stopy,

• oczy i uszy,

• sutki,

• narządy płciowe męskie i żeńskie,

• im wyższa liczba punktów tym wyższy tydzień ciąży.

• POMIARY ANTROPOMETRYCZNE:

• waga noworodka: 2500 - 4500g prawidłowa,

• długość ciała: 48 - 60cm prawidłowa,

• obwody ciała: 30 - 36cm główka,

• 36 - 38cm barki.

• masa ciała: odpowiednia do wieku płodowego,

• zbyt niska do wieku płodowego,

• zbyt wysoka do wieku płodowego.

• FIZJOLOGICZNY SPADEK MASY CIAŁA:

• wydalanie moczu i smółki,

• wydalanie płynu z płuc,

• wysychanie pępowiny,

• ograniczone zagęszczanie moczu,

• spadek od końca 1 doby do końca 4 doby - ok 10% masy ciała.

• SIATKI CENTYLOWE:

• przyrost długości ciała - przyrost wzrostu i masy ciała według oczekiwanych wartości, jest najlepszym wskaźnikiem stanu zdrowia,

• prawidłowo: 25 - 75 centyli.

• BADANIE:

• w obecności matki,

• wymaga cierpliwości, delikatności i elastyczności,

• gdy dziecko jest spokojne rozpoczynamy od osłuchiwania serca i płuc, następnie obserwowanie i badanie palpacyjne,

• brzuch łódkowaty - przepuklina przeponowa,

• neurologiczne: zachowania, odruchy i interakcje z otoczeniem,

• rodzaj i jakość zachowań zależą od stanu behawioralnego i stanu czuwania dziecka,

• 6 stanów świadomości:

• I - głęboki sen,

• II - płytki sen,

• III - drzemka,

• IV - stan spokojnego czuwania (spokojne ruchy kończyn),

• V - stan spokojnego czuwania (energiczne ruchy kończyn),

• VI - stan obudzenia z głośnym płaczem.

• ZASYPIANIE: 6-7 razy na dobę, zwykle do 3h snu,

• ODRUCH MORO: w odpowiedzi na bodziec odwiedzenie a następnie przywiedzenie kończyn do ciała,

• ODRUCH BABIŃSKIEGO: paluch pozostaje odwiedziony, pozostałe palce przywodzą się do strony podeszwowej stopy; fizjologiczny do 2rż.

• ODRUCH SZUKANIA/ SSANIA/ PEŁZANIA,

• ODRUCH GALANTA: odruch „chodzenia”,

• ODRUCHY ORIENTACYJNE: na niepokojący bodziec dziecko przechodzi w stan czujności (odwrócenie głowy, zahamowanie ruchów kończyn),

• SKALA BRAZELTONA: ocena stanu emocjonalnego i ocena zachowań noworodka.

• około 4-6tyg życia: badanie odruchów,

• ocena wpływu urazów, leków i zabiegów,

• prognozowanie dalszego rozwoju,

• niebolesne i nieinwazyjne,

• procesy gotowości do kontaktów,

• kontrola stanu fizycznego,

• procesy motoryczne,

• odpowiedź na stres.

• Obserwacja dziecka: spontaniczna aktywność ruchowa,

• wyraz twarzy,

• świadomość,

• zabarwienie powłok skórnych,

• wielkość ciemiączek.

• Badanie przesiewowe:

• słuchu: w pierwszych dwóch dobach życia,

• pobranie krwi włośniczkowej z pięty na fenyloketonurię,

• diagnostyka wrodzonej dysplazji stawu biodrowego,

• powszechne badania lekarskie (profilaktyka): bilanse zdrowia, obejmują wszystkie dzieci w określonym wieku - ich celem jest dokonanie oceny stanu zdrowia i rozwoju fizycznego.

BADANIE FIZYKALNE JAMY BRZUSZNEJ

• DIAGNOZOWANIE: rozmowa,

• wywiad,

• obserwacja,

• za pomocą zmysłów i prostych urządzeń,

• analiza i synteza postępowania,

• ustalenie dalszego postępowania.

• BADANIE JAMY BRZUSZNEJ: oglądanie,

• osłuchiwanie,

• opukiwanie,

• palpacja - przy perforacji można pogorszyć stan pacjenta!

• BADANIE PRZEDMIOTOWE:

• BÓL: lokalizacja,

• charakter,

• co nasila,

• ile trwa,

• ocena w skali VAS,

• objaw pozytywny.

• NUDNOŚCI: powinny poprzedzać wymioty,

• spowodowane: zatruciem, ciążą, zapachem.

• WYMIOTY: treść wymiotów,

• od kiedy i jak często,

• czy poprzedzają je nudności (jeśli chlustające i nad ranem, bez nudności - podejrzenie guza mózgu).

• ZAPARCIA: niemożność wypróżnienia >7 dni,

• dużo wody na czczo (około szklanki),

• spożywanie świeżych warzyw i owoców (surowych),

• kasza, maślanka, kefir,

• unikanie ryżu i czekolady.

• BIEGUNKA: płynny lub półpłynny stolec >3 razy na dobę z domieszką krwi lub śluzu,

• dużo wody (utrata płynów),

• produkty lekkostrawne i kaloryczne (np. ryż),

• gotowane warzywa i owoce.

• stosowana dieta, apetyt, wahania masy ciała,

• problemy z połykaniem,

• choroby w jamie brzusznej,

• używki, styl życia,

• przebyte zabiegi operacyjne,

• niestrawność.

• BÓLE BRZUCHA:

• SOMATYCZNE: na skutek podrażnienia otrzewnej ściennej,

• ból kujący, pogarsza się na zmianę pozycji,

• bolesność uciskowa,

• napięcie powłok skórnych.

• TRZEWNE: na skutek podrażnienia otrzewnej trzewnej,

• ból rozlany o charakterze napadowym, np. kolka,

• nadbrzusze - pęcherzyk żółciowy,

• śródbrzusze - jelito cienkie,

• podbrzusze - okrężnica.

• WARUNKI BADANIA BRZUCHA:

• POMIESZCZENIE: oświetlenie, temperatura, sprzęt,

• pełna ekspozycja brzucha,

• na końcu badamy okolicę bolesną.

• Podział brzucha na kwadranty:

• GÓRNE: prawy i lewy,

• DOLNE: prawy i lewy,

• OKOLICE: nadbrzusze, okolica pępkowa, okolica łonowa.

• Oglądanie skóry: rozstępy,

• zmiany skórne,

• wybroczyny,

• zażółcenie,

• zasinienie.

• Wodobrzusze - przy ułożeniu pacjenta na boku płyn przelewa się.

• OSŁUCHIWANIE:

• ODGŁOSY PERYSTALTYKI: zwiększona lub zmniejszona motoryka,

• około 10 - 15/min,

• zaczynamy od prawego dolnego kwadrantu.

• BRAK PERYSTALTYKI: osłuchujemy dokładnie każdy kwadrant.

• BRAK SZMERÓW: zapalenie otrzewnej.

• OPUKIWANIE:

• położenie narządów, ich wielkości oraz rozkład odgłosów bębenkowego i stłumionego,

• ODGŁOS JAWNY: dobre napowietrzony obszar,

• ODGŁOS BĘBENKOWY: zbyt mocno napowietrzony obszar,

• ODGŁOS STŁUMIONY,

• WĄTROBA: odgłos stłumiony - prawidłowy; narząd miąższowy,

• ŚLEDZIONA: odgłos jawny,

• odgłos stłumiony - powiększona śledziona.

• PALPACJA:

• PŁYTKA: brak pokonywania bariery mięśniowej,

• badanie całą powierzchnią dłoni.

• Stwierdzenie wzmożonego napięcia mięśniowego,

• określenie umiejscowienia i stopnia bolesności uciskowej,

• OBJAW BLUMBERGA (OTRZEWNOWY): zmiany ciśnienia wewnątrz jamy brzusznej skutek ucisku,

• tkliwość - bolesność jamy brzusznej,

• stwierdzenie guzów i oporów,

• GUZY:

• NIEZAPALNE: ruchome,

• mniej bolesne,

• dobrze odgraniczone.

• ZAPALNE: bolesne, tkliwe,

• nieruchome,

• brak konkretnej granicy.

• BADANIE WĄTROBY:

• od prawego łuku żebrowego - badamy pod łukiem żebrowym przy nabranym powietrzu,

• narząd: lity, miękki, gładki i śliski, niebolesny,

• fizjologicznie nie wystaje spod łuku żebrowego.

• BADANIE ŚLEDZIONY:

• lewe łuki żebrowe,

• zdrowa jest niebadana palpacyjnie,

• prawą dłoń wsuwamy pod lewy łuk żebrowy.

• BADANIE NEREK:

• przy wdechu,

• lewa ręka bada od pleców a prawa od strony brzucha.

• TECHNIKI SPECJALNE:

• objaw Blumberga,

• wodobrzusze - przelewanie płynu,

• OBJAW MURPHYEGO: kciuk pod prawy łuk żebrowy,

• przy wdechu,

• zapalenie pęcherzyka.

• OBJAW GOLDFLAMA: ból przy uderzeniu w nerki.

• OBJAW CHEŁMOŃSKIEGO: ból przy uderzeniu w wątrobę.

• BADANIE PER RECTUM:

• na lewym boku lub w pozycji kolanowo - łokciowej,

• zwilżony wskazujący palec w rękawiczce wprowadzamy do kanału odbytu,

• zmiany w kanale odbytu: zgrubienia, guzki, polipy, krew, stwardnienia.

UKŁAD ODDECHOWY

• OCENA ODDYCHANIA: obecność,

• częstość,

• jakość,

• rytm oddychania,

• ewentualne anomalie.

• ekspozycja klatki piersiowej,

• WYWIAD: kaszel,

• plwocina,

• duszność (subiektywne): niepokój, przyspieszony i spłycony oddech, wzmożona praca mięśni, zmęczenie. Spoczynkowa i wysiłkowa.

• KASZEL:

• PRODUKTYWNY: odkrztuszanie wydzieliny,

• NIEPRODUKTYWNY: brak wydzieliny,

• odruch obronny organizmu - usuwanie ciał obcych z dróg oddechowych,

• KONWULSYJNY: kończy się wymiotami, napadowy,

• NAPADOWY: reakcja na czynniki alergiczne,

• SUCHY: urywany, szczekający,

• POKASŁYWANIE: I-szy objaw zastoju krwi w krążeniu płucnym,

• WILGOTNY: nasila się nad ranem,

• CHRONICZNY: nałogowe palenie tytoniu.

• PLWOCINA:

• śluzowa - fizjologiczna,

• krwista (z domieszką krwi lub krwioplucie),

• ropna (choroba górnych dróg oddechowych).

• ŚWISTY:

• szkodliwe czynniki środowiskowe,

• palenie papierosów,

• tolerancja wysiłku,

• astma oskrzelowa,

• alergia,

• choroby górnych i dolnych dróg oddechowych.

• NOS: budowa i stan błony śluzowej.

• SZYJA: budowa, praca dodatkowych mięśni oddechowych.

• KLATKA PIERSIOWA: kształt,

• tor oddychania (kobiety piersiowy, mężczyźni brzuszny),

• około 12 - 20 oddechów/min,

• noworodek: 40 - 60/min,

• dziecko: 18 - 25/min.

• JAKOŚĆ ODDECHÓW: regularność,

• równomiernie głęboki,

• bez wysiłku,

• wykonywany przez nos,

• bez szmerów,

• bez zapachu,

• stosunek wdechu do wydechu 3:2.

• BRADYPNOE: <10/min,

• urazy mózgu,

• guzy mózgu,

• zatrucia.

• TACHYPNOE: >30/min,

• wzrost temperatury powyżej 38*C,

• choroby serca i układu oddechowego.

• HIPERWENTYLACJA,

• HIPOWENTYLACJA,

• BEZDECH (apnoe),

• duszność wdechowa i wydechowa,

• ODDECH BIOTA: uszkodzenie ośrodka oddechowego,

• ODDECH CHEYNE'A - STOKESA: zatrucia, mocznica,

• ODDECH KUSSMAULA (zgonionego psa): kwasica, powikłania cukrzycy,

• ODDECH PARADOKSALNY: wdech - klatka opada,

• wydech - klatka unosi się.

• ZAPACH:

• mdły/ słodkawy: zapalenie migdałków, języka, dziąseł,

• kwaśny: problemy gastryczne, nadkwasota,

• aceton: cukrzyca,

• zgnilizna: nowotwór płuc.

• DŹWIĘKI:

• ŚWIST: skurcz mm. Gładkich oskrzeli, astma oskrzelowa,

• ŚWIST: obrzęk błon śluzowych drzewa skrzelowego, zapalenie oskrzeli,

• FURCZENIE: „gotowanie się”, trzaski - wymieszanie powietrza z płynem, wraz ze spienioną różowawą wydzieliną świadczy o obrzęku płuc,

• STRIDOR: na wdechu, powietrze wciągane z trudem, niedrożność dróg oddechowych.

• ZWIĘKSZONY WYSIŁEK ODDECHOWY:

• mm. międzyżebrowe,

• m. mostkowo-obojczykowo-sutkowy,

• mm. pochyłe szyi,

• praca skrzydełek nosa.

• ŚLUZÓWKI:

• fizjologicznie: zaróżowione,

• sinica: sine zabarwienie skóry i błon śluzowych spowodowane zwiększoną zawartością Hb we krwi włośniczkowej:

• centralna: trójkąt siniczy (usta, broda nos), błony śluzowe,

• obwodowa: dystalne końce kończyn, małżowiny uszu, czubek nosa.

• Kończyny - twarz - jama brzuszna - płuca - serce - mózg.

• KLATKA PIERSIOWA:

• SZEWSKA/ LEJKOWATA:

• wpuklenie trzonu mostka z jednoczesnym uwypukleniem przylegających żeber: klatka spłaszczona, poszerzona,

• plecy okrągłe,

• skutek zaburzeń kostnienia w życiu płodowym lub następstwo krzywicy, astmy oskrzelowej,

• wada kosmetyczna o ile nie uciska narządów.

• KURZA:

• nadmierne wypuklenie trzonu mostka i żeber,

• następstwo zaburzeń kostnienia w wieku płodowym.

• BECZKOWATA:

• przekrój poprzeczny zbliżony do koła,

• następstwo przewlekłego ograniczenia przepływu powietrza,

• wysokie ustawienie łopatek i obojczyków,

• niemożność nabrania głębokiego oddechu.

• OGLĄDANIE:

• symetria klatki piersiowej z tyłu i z przodu,

• ocena podczas oddychania poszczególnych obszarów,

• blizny po operacji,

• nadmierne wypełnienie żył,

• guzki podskórne,

• zniekształcenia: kifoza,

• lordoza,

• garb,

• skolioza.

• BADANIE PALPACYJNE:

• pozwala ocenić:

• drożność nosa: nakazujemy wydmuchać nos,

• położenie krtani i tchawicy,

• rozszerzalność klatki piersiowej: kładziemy dłonie pod łukami żebrowymi lub pod łopatkami tak, by kciuki się schodziły i nakazujemy nabranie powietrza. Reakcja prawidłowa - kciuki rozchodzą się,

• drżenie głosowe: przykładamy prawą rękę po prawej stronie klatki piersiowej, następnie symetrycznie po lewej (tą samą dłonią) i nakazujemy pacjentowi dynamiczne mówienie „44” lub „raz, dwa”. Drżenie powinno by symetryczne.

• ZMNIEJSZONE DRŻENIE/ BRAK:

• zachłyśnięcie ciałem obcym,

• odma,

• zapalenie oskrzeli,

• płyn w opłucnej.

• ZWIĘKSZONE DRŻENIE:

• zapalenie płuc,

• obrzęk płuc,

• nowotwór,

• ropień.

• OPUKIWANIE:

• pozwala na określenie granicy płuc:

LINIA	PŁUCO PRAWE	PŁUCO LEWE
Środkowo obojczykowa	VI międzyżebrze	IV międzyżebrze
Pachowa środkowa	VII międzyżebrze	VIII międzyżebrze
Łopatkowa	X międzyżebrze	X międzyżebrze
Przykręgosłupowa	Th11	Th11

• ODGŁOSY:

• JAWNY: prawidłowy,

• STŁUMIONY: płyn w opłucnej, zagęszczenie tkanki płucnej,

• BĘBENKOWY: nagromadzenie powietrza w opłucnej, odma.

• 3 FIZJOLOGICZNE STŁUMIENIA: wątroba, serce, przepona.

• MIEJSCA OPUKIWANIA:

• PRZÓD:

• 1: nad obojczykami,

• 2: II przestrzeń międzyżebrowa,

• 3: III przestrzeń międzyżebrowa,

• 4: IV przestrzeń międzyżebrowa,

• 5: V przestrzeń międzyżebrowa w linii mostka środkowej pachowej.

• TYŁ:

• 1: nad łopatkami,

• 2: II przestrzeń międzyżebrowa,

• 3: III przestrzeń międzyżebrowa,

• 4: IV przestrzeń międzyżebrowa,

• 5: V przestrzeń międzyżebrowa,

• 6: VI przestrzeń międzyżebrowa,

• 7: blisko kręgosłupa,

• 8: VI przestrzeń międzyżebrowa w linii tylno-pachowej,

• 9: VII przestrzeń międzyżebrowa na linii tylnej pachy.

• OSŁUCHIWANIE:

• ocena szmerów oddechowych,

• charakter szmerów,

• częstotliwość i długość trwania,

• rodzaj i nasilenie dźwięków:

• PĘCHERZYKOWY: moment wypełniania pęcherzyków płucnych powietrzem,

• długie „fff” na wdechu,

• najlepiej słyszalny na obwodowej cz. klatki piersiowej (linia pachowa).

• OSKRZELOWY: wypełnienie powietrzem oskrzelików,

• długie „chh” na wydechu,

• najlepiej słyszalny w centrum klatki piersiowej.

• PĘCHERZYKOWO-OSKRZELOWY:

• na wdechu „fff”, na wydechu „chh”,

• wzdłuż linii środkowo - obojczykowej w II i III przestrzeni międzyżebrowej.

• DROBNOBAŃKOWE RZĘŻENIA:

• trzaski i trzeszczenia,

• środkowa i końcowa faza wydechu,

• czasami podczas snu bez zmiany pozycji.

• ŚWISTY: astma,

• ciała obce,

• guzy.

• GRUBOBAŃKOWE RZĘŻENIA:

• w obu fazach oddechu,

• rozszerzenie oskrzeli.

• FURCZENIA: „gotowanie się”.

UKŁAD KRĄŻENIA

• WYWIAD: ból (rodzaj i lokalizacja),

• choroby,

• używki, dieta,

• aktywność fizyczna, tolerancja wysiłku,

• chromanie przedsionkowe,

• stres,

• leczenie,

• obecność obrzęków,

• sinica,

• duszność spoczynkowa i wysiłkowa.

• BÓL:

• WIEŃCOWY: dławiący, rozpierający i promieniujący,

• ustępuje po podaniu podjęzykowo nitrogliceryny,

• ustępuje po odpoczynku i zaprzestaniu wysiłku fizycznego.

• ZAWAŁOWY: dławiący, rozpierający i promieniujący,

• nie ustępuje po podaniu podjęzykowo nitrogliceryny,

• nie ustępuje po odpoczynku i zaprzestaniu wysiłku fizycznego.

• OBRZĘKI: nie zmniejszają się po śnie,

• monitorujemy rano, o tej samej porze,

• zmierzyć obwód kończyny,

• pochodzenia sercowego: stopy, kostki, łydki.

• OCENA: tętna,

• RR,

• obrzęków,

• występowania bólu,

• obecności arytmii,

• omdleń.

• TĘTNO: 66-76 ud/min.

• CIŚNIENIE:

• SKURCZOWE: w następstwie skurczu serca: 90 - 139mmHg,

• ROZKURCZOWE: w następstwie rozkurczu serca: 60 - 95mmHg,

• AMPLITUDA: 30 - 50mmHg,

• NADCIŚNIENIE: od 140/95mmHg.

• OGLĄDANIE: budowa ciała i klatki piersiowej,

• wzmożone wypełnienie żył,

• kondycja paznokci,

• tętnienie tętnic,

• obrzęki pochodzenia sercowego.

• UDERZENIE KONIUSZKOWE SERCA:

• V przestrzeń międzyżebrowa 1 cm w stronę mostka w linii środkowo - obojczykowej,

• widoczne w pozycji siedzącej z pochyleniem do przodu,

• w VI przestrzeni międzyżebrowej świadczy o przeroście komór lub nadczynności tarczycy,

• miejsce uderzenia koniuszkowego - miejsce badania zastawki mitralnej.

• BADANIE PALPACYJNE:

• okolica uderzenia koniuszkowego,

• pole aorty: II przestrzeń międzyżebrowa po stronie prawej,

• pole tętnicy płucnej: II przestrzeń międzyżebrowa po stronie lewej,

• wskazanie miejsc nadmiernie tętniących lub o wzmożonym drżeniu.

• OPUKIWANIE:

• II - V przestrzeń międzyżebrowa: odgłos stłumiony,

• >VI przestrzeń międzyżebrowa: odgłos jawny.

• OSŁUCHIWANIE:

• ZASTAWKA MITRALNA: V przestrzeń międzyżebrowa po stronie lewej,

• ZASTAWKA TRÓJDZIELNA: IV przestrzeń międzyżebrowa po stronie lewej,

• PUNKT ERBA: III przestrzeń międzyżebrowa po stronie lewej,

• PIEŃ PŁUCNY: II przestrzeń międzyżebrowa po stronie lewej,

• AORTA: II przestrzeń międzyżebrowa po stronie prawej.

• TONY SERCA:

• I-szy ton serca: zamknięcie zastawek przedsionkowo-komorowych,

• najgłośniejszy na zastawce mitralnej,

• niski i długi,

• S1 - LAB,

• V przestrzeń międzyżebrowa po stronie lewej.

• II-gi ton serca: rozkurcz serca,

• zamknięcie zastawek półksiężycowatych,

• II przestrzeń międzyżebrowa po stronie lewej,

• krótszy i cichszy,

• S2, DAB.

• III-ci ton: fizjologiczny wyłącznie u dzieci i młodzieży,

• słuchamy za pomocą lejka,

• w czasie rozkurczu,

• u dorosłych świadczy o niewydolności lewokomorowej.

• IV-ty ton: w fazie późnej rozkurczu,

• jest tonem patologicznym u wszystkich,

• „galopowanie przedsionków” - stan zagrożenia życia.

UKŁAD NERWOWY

• WYWIAD: rodzinny i indywidualny,

• zaburzenia neurologiczne:

• snu,

• świadomości,

• drgawki,

• pola widzenia,

• mowy,

• parestezje,

• niedowład kończyn,

• bóle i zawroty głowy,

• osłabienie siły mięśniowej,

• dynamika rozwoju objawów, chronologia,

• czynniki polepszające i pogarszające,

• wcześniejszy stan neurologiczny,

• obecny stan neurologiczny,

• przebyte choroby.

• OCENA ŚWIADOMOŚCI:

• zorientowanie co do czasu, miejsca (allopsychiczna) i własnej osoby (autopsychiczna),

• pamięć i zdolność zapamiętywania,

• mowa.

• SKALA GLASGOW:

• Otwieranie oczu:

• 4 punkty - spontaniczne,

• 3 punkty - na polecenie,

• 2 punkty - na bodźce bólowe,

• 1 punkt - nie otwiera oczu.

• Kontakt słowny:

• 5 punktów - odpowiedź logiczna, pacjent zorientowany co do miejsca, czasu i własnej osoby,

• 4 punkty - odpowiedź splątana, pacjent zdezorientowany,

• 3 punkty - odpowiedź nieadekwatna, nie na temat lub krzyk,

• 2 punkty - niezrozumiałe dźwięki, pojękiwanie,

• 1 punkt - bez reakcji.

• Reakcja ruchowa:

• 6 punktów - spełnianie ruchowych poleceń słownych, migowych,

• 5 punktów - ruchy celowe, pacjent lokalizuje bodziec bólowy,

• 4 punkty - reakcja obronna na ból, wycofanie, próba usunięcia bodźca bólowego,

• 3 punkty - patologiczna reakcja zgięciowa, odkorowanie (przywiedzenie ramion, zgięcie w stawach łokciowych i ręki, przeprost w stawach kończyn dolnych),

• 2 punkty - patologiczna reakcja wyprostna, odmóżdżenie (odwiedzenie i obrót ramion do wewnątrz, wyprost w stawach łokciowych, nawrócenie przedramion i zgięcie stawów ręki, przeprost w stawach kończyn dolnych, odwrócenie stopy),

• 1 punkt - bez reakcji.

• WYNIK:

• GCS 13-15 - łagodne,

• GCS 9-12 - umiarkowane,

• GCS 6-8 - brak przytomności,

• GCS 5 - odkorowanie,

• GCS 4 - odmóżdżenie,

• GCS 3 - śmierć mózgowa.