Badanie podmiotowe:
wywiad,
analiza dokumentacji,
wykonanie prostych pomiarów.
Badanie przedmiotowe:
oglądanie: za pomocą wzroku oceniamy części ciała lub całego pacjenta w celu wykrycia zmian,
osłuchiwanie: za pomocą stetoskopu osłuchujemy ciało pacjenta oraz obecność dodatkowych odgłosów,
badanie palpacyjne: wykonujemy całą dłonią, pozwala ocenić kształt, wielkość, spoistość i czynność narządu,
opukiwanie: z pomocą młoteczka neurologicznego bądź palców; wprawia w ruch ciało. Powstają odgłosy opukowe: jawny i bębenkowy (np. odma).
Warunki badania fizykalnego:
badanie podmiotowe i przedmiotowe,
zapewnienie intymności,
niezbędny sprzęt,
temp. 20-22*C, wilgotność ok. 60%, dobre oświetlenie.
PRZYGOTOWANIE: uzyskanie informacji o pacjencie,
przygotowanie się do zebrania wywiad,
czas.
PRZYGOTOWANIE PACJENTA: poinformowanie o badaniu,
przygotowanie fizyczne,
odpowiedni ubiór,
informowanie na bieżąco o wykonywanych czynnościach.
Orientacyjna ocena pacjenta:
zachowanie, nawiązanie kontaktu (mowa),
wygląd ubrania (poziom higieny osobistej),
zapach wydychanego powietrza (aceton, alkohol) lub ciała,
zmierzenie wzrostu, masy ciała i ocena BMI,
pomiar temperatury ciała (szczyt ok. 17 i 5), tętna, RR i oddechu,
ocena stanu psychicznego,
ocena skóry,
badanie układów.
Zestaw do badania:
termometr,
stetoskop,
sfigmomanometr,
kamerton,
tablice Snellena,
wazelina.
Pielęgniarska ocena stanu zdrowia pacjenta:
holistyczny model zdrowia,
samoopieka i samopielęgnacja,
ocena funkcji narządowych,
ocena zachowań związanych z samopielęgnacją zdrowia,
samoocena stanu zdrowia pacjenta (bok danych negatywnych muszą znaleźć się dane pozytywne - zachowane funkcje i możliwości, motywacje),
taki zakres działań powala na lepsze dostosowanie terapii do pacjenta.
Badanie podmiotowe:
poznanie pacjenta: źródłem informacji jest pacjent, rodzina lub dokumentacja medyczna,
metody zbierania danych: obserwacja, pomiar, analiza dokumentacji, wywiad pielęgniarski,
obserwacja: pozwala zobiektywizować subiektywną ocenę pacjenta,
analiza dokumentacji: dane obiektywne.
CELE WYWIADU: ustalenie czynników endo- i egzogennych,
zebranie danych o pacjencie,
sytuacje nietypowe:
wiek pacjenta (dzieci, rodzina),
pacjent milczący,
pacjent gadatliwy,
pacjent lękliwy,
pacjent nadużywający,
pacjent, który nic nie pamięta,
pacjent „atrakcyjny seksualnie”,
pacjent z ograniczeniami fizycznymi,
pacjent wyręczający lub opiekun.
WYWIAD OBEJMUJE:
wywiad indywidualny i rodzinny pod kątem chorób i pielęgnacji,
wywiad socjalny,
wywiad zawodowy,
UNIKAĆ: pośpiechu i pobieżności,
żargonu medycznego,
protekcjonalizmu,
strofowania pacjenta,
posługiwania się ironią i dowcipami.
NALEŻY: stworzyć pogodną atmosferę,
zachować takt,
pełne zainteresowanie zdrowiem dziecka,
rzetelność.
ELEMENTY WYWIADU: dane ogólne,
obecna choroba,
wywiad rodzinny,
wywiad socjalno-bytowy,
ciąża, poród, przebieg okresu noworodkowego,
rozwój psychoruchowy,
dieta,
przebyte schorzenia,
przyjmowane leki,
szczepienia.
Wywiad i dokumentowanie danych:
przygotowanie do wywiadu,
ETAPY: przywitanie pacjenta,
zachęcenia pacjenta do odpowiadania,
ustalenie prządku wywiadu,
tworzenie i weryfikacja hipotez diagnostycznych (system OLD CART):
O: początek, nagły, stopniowy, kiedy konkretnie, czy zawsze o tej samej porze,
L: lokalizacja, gdzie boli, czy zawsze w tym samym miejscu,
D: czas trwania, kiedy pojawia się ból, jak długo trwa,
C: charakter, czy ból jest ostry, cy narasta, skale oceny bólu, np. VAS, kolorowa,
A: czynniki pogarszające, co nasila dolegliwości,
R: czynniki łagodzące,co łagodzi dolegliwości,
T: zastosowane leczenie, jakie zastosowano leczenie, w tym samodzielne.
Ustalenie rozumienia problemu:
ustalenie różnicy między objawami subiektywnymi a obiektywnymi; pozwala na zaplanowanie właściwej opieki,
na tym etapie wykonujemy badanie fizykalne,
PLAN OPIEKI - wspólne ustalenie,
współpraca ze strony pacjenta - znajomość objawów chorobowych i chęć zmiany.
Dokumentacja danych:
SOAP:
S: subiektywne dolegliwości,
O: dane obiektywne z badania fizykalnego i z wyników laboratoryjnych,
A: ocena stanu pacjenta, interpretacja problemów:
określić i zebrać nieprawidłowości,
stwierdzone zmiany szeregować do układów,
interpretacja zmian w kontekście toczących się procesów,
postawienie hipotez problemów,
eliminacja zbędnych hipotez,
wybranie najbardziej prawidłowej hipotezy,
zgodność hipotez ze zmianami,
prawdopodobieństwo występowania u konkretnego pacjenta,
wziąć pod uwagę choroby zagrażające życiu,
ustalić roboczą definicje problemu,
wziąć pod uwagę płeć,
P: do każdego problemu należy ułożyć odpowiedni plan diagnostyczny, terapeutyczny i edukacyjny.
BADANIE NOWORODKA
Pierwsza ocena anatomii i funkcji układów i narządów.
Stanowi podstawę do przewidywania problemów.
Przyczynia się do odkrywania możliwych czynników przyczynowych, które mogą wyjaśnić stany patologiczne.
Pozwala na udzielnie informacji rodzicom i odpowiedzieć na ich pytania:
niemowlęta do końca 6m-ca są łatwiejsze do zbadania (szczęśliwsze i życzliwsze),
dzieci powyżej 7m-ca życia lepiej znoszą badanie w obecności rodzica,
badanie zawsze należy poprzedzić wywiadem,
przebieg karmienia, oddawanie moczu i smółki,
w I-szym badaniu najłatwiej dostrzec nieprawidłowości wrodzone.
ELEMENTY BADANIA NOWORODKA:
zmysł powonienia:
wzmożona potliwość - niedobór wit. D3, przegrzanie,
fenyloketonuria - mysi zapach skóry,
cukrzyca, hiperglikemia - zapach acetonu,
odwodnienie, wysoka gorączka - zapach acetonu.
wywiad matczyny:
kolejność ciąży, porodu,
ekspozycja na używki, leki i uzależnienia,
przebieg ciąży, porodu i połogu,
ukończenie ciąży,
wywiad rodzinny: choroby, status społeczny i ekonomiczny.
SKALA APGAR:
Zabarwienie powłok skórnych:
0: sinica,
1: sinica obwodowa,
2: zaróżowiona.
Oddech:
0: brak,
1: nieregularny,
2: regularny.
Częstość AS:
0: brak,
1: >150 lub <110 ud/min,
2: 110-150ud/min
Reakcja na bodźce:
0: brak,
1: słaba,
2: prawidłowa.
Napięcie mięśniowe:
0: brak,
1: słabe napięcie,
2: prawidłowe - pozycja przygięciowa.
SKALA RUDOLFA - KLIMKA:
ułożenie kończyn,
kąt łokciowy,
dociąganie łokcia do linii środkowej ciała,
meszek płodowy,
bruzdy podeszwowe,
otoczka i brodawka piersiowa: płód dojrzały - ciemna >4mm,
płód niedojrzały - blada <3mm.
noworodki: dojrzałe >6pkt,
niedojrzałe <6pkt.
SKALA BALARDA (ocena wieku płodowego):
bada cechy morfologiczne,
ułożenie,
zgięcie nadgarstka (objaw okienka),
zgięcie ramion,
kąt podkolanowy,
objaw szarfy,
objaw pięta - ucho,
skóra,
meszek płodowy,
powierzchnia podeszwowa stopy,
oczy i uszy,
sutki,
narządy płciowe męskie i żeńskie,
im wyższa liczba punktów tym wyższy tydzień ciąży.
POMIARY ANTROPOMETRYCZNE:
waga noworodka: 2500 - 4500g prawidłowa,
długość ciała: 48 - 60cm prawidłowa,
obwody ciała: 30 - 36cm główka,
36 - 38cm barki.
masa ciała: odpowiednia do wieku płodowego,
zbyt niska do wieku płodowego,
zbyt wysoka do wieku płodowego.
FIZJOLOGICZNY SPADEK MASY CIAŁA:
wydalanie moczu i smółki,
wydalanie płynu z płuc,
wysychanie pępowiny,
ograniczone zagęszczanie moczu,
spadek od końca 1 doby do końca 4 doby - ok 10% masy ciała.
SIATKI CENTYLOWE:
przyrost długości ciała - przyrost wzrostu i masy ciała według oczekiwanych wartości, jest najlepszym wskaźnikiem stanu zdrowia,
prawidłowo: 25 - 75 centyli.
BADANIE:
w obecności matki,
wymaga cierpliwości, delikatności i elastyczności,
gdy dziecko jest spokojne rozpoczynamy od osłuchiwania serca i płuc, następnie obserwowanie i badanie palpacyjne,
brzuch łódkowaty - przepuklina przeponowa,
neurologiczne: zachowania, odruchy i interakcje z otoczeniem,
rodzaj i jakość zachowań zależą od stanu behawioralnego i stanu czuwania dziecka,
6 stanów świadomości:
I - głęboki sen,
II - płytki sen,
III - drzemka,
IV - stan spokojnego czuwania (spokojne ruchy kończyn),
V - stan spokojnego czuwania (energiczne ruchy kończyn),
VI - stan obudzenia z głośnym płaczem.
ZASYPIANIE: 6-7 razy na dobę, zwykle do 3h snu,
ODRUCH MORO: w odpowiedzi na bodziec odwiedzenie a następnie przywiedzenie kończyn do ciała,
ODRUCH BABIŃSKIEGO: paluch pozostaje odwiedziony, pozostałe palce przywodzą się do strony podeszwowej stopy; fizjologiczny do 2rż.
ODRUCH SZUKANIA/ SSANIA/ PEŁZANIA,
ODRUCH GALANTA: odruch „chodzenia”,
ODRUCHY ORIENTACYJNE: na niepokojący bodziec dziecko przechodzi w stan czujności (odwrócenie głowy, zahamowanie ruchów kończyn),
SKALA BRAZELTONA: ocena stanu emocjonalnego i ocena zachowań noworodka.
około 4-6tyg życia: badanie odruchów,
ocena wpływu urazów, leków i zabiegów,
prognozowanie dalszego rozwoju,
niebolesne i nieinwazyjne,
procesy gotowości do kontaktów,
kontrola stanu fizycznego,
procesy motoryczne,
odpowiedź na stres.
Obserwacja dziecka: spontaniczna aktywność ruchowa,
wyraz twarzy,
świadomość,
zabarwienie powłok skórnych,
wielkość ciemiączek.
Badanie przesiewowe:
słuchu: w pierwszych dwóch dobach życia,
pobranie krwi włośniczkowej z pięty na fenyloketonurię,
diagnostyka wrodzonej dysplazji stawu biodrowego,
powszechne badania lekarskie (profilaktyka): bilanse zdrowia, obejmują wszystkie dzieci w określonym wieku - ich celem jest dokonanie oceny stanu zdrowia i rozwoju fizycznego.
BADANIE FIZYKALNE JAMY BRZUSZNEJ
DIAGNOZOWANIE: rozmowa,
wywiad,
obserwacja,
za pomocą zmysłów i prostych urządzeń,
analiza i synteza postępowania,
ustalenie dalszego postępowania.
BADANIE JAMY BRZUSZNEJ: oglądanie,
osłuchiwanie,
opukiwanie,
palpacja - przy perforacji można pogorszyć stan pacjenta!
BADANIE PRZEDMIOTOWE:
BÓL: lokalizacja,
charakter,
co nasila,
ile trwa,
ocena w skali VAS,
objaw pozytywny.
NUDNOŚCI: powinny poprzedzać wymioty,
spowodowane: zatruciem, ciążą, zapachem.
WYMIOTY: treść wymiotów,
od kiedy i jak często,
czy poprzedzają je nudności (jeśli chlustające i nad ranem, bez nudności - podejrzenie guza mózgu).
ZAPARCIA: niemożność wypróżnienia >7 dni,
dużo wody na czczo (około szklanki),
spożywanie świeżych warzyw i owoców (surowych),
kasza, maślanka, kefir,
unikanie ryżu i czekolady.
BIEGUNKA: płynny lub półpłynny stolec >3 razy na dobę z domieszką krwi lub śluzu,
dużo wody (utrata płynów),
produkty lekkostrawne i kaloryczne (np. ryż),
gotowane warzywa i owoce.
stosowana dieta, apetyt, wahania masy ciała,
problemy z połykaniem,
choroby w jamie brzusznej,
używki, styl życia,
przebyte zabiegi operacyjne,
niestrawność.
BÓLE BRZUCHA:
SOMATYCZNE: na skutek podrażnienia otrzewnej ściennej,
ból kujący, pogarsza się na zmianę pozycji,
bolesność uciskowa,
napięcie powłok skórnych.
TRZEWNE: na skutek podrażnienia otrzewnej trzewnej,
ból rozlany o charakterze napadowym, np. kolka,
nadbrzusze - pęcherzyk żółciowy,
śródbrzusze - jelito cienkie,
podbrzusze - okrężnica.
WARUNKI BADANIA BRZUCHA:
POMIESZCZENIE: oświetlenie, temperatura, sprzęt,
pełna ekspozycja brzucha,
na końcu badamy okolicę bolesną.
Podział brzucha na kwadranty:
GÓRNE: prawy i lewy,
DOLNE: prawy i lewy,
OKOLICE: nadbrzusze, okolica pępkowa, okolica łonowa.
Oglądanie skóry: rozstępy,
zmiany skórne,
wybroczyny,
zażółcenie,
zasinienie.
Wodobrzusze - przy ułożeniu pacjenta na boku płyn przelewa się.
OSŁUCHIWANIE:
ODGŁOSY PERYSTALTYKI: zwiększona lub zmniejszona motoryka,
około 10 - 15/min,
zaczynamy od prawego dolnego kwadrantu.
BRAK PERYSTALTYKI: osłuchujemy dokładnie każdy kwadrant.
BRAK SZMERÓW: zapalenie otrzewnej.
OPUKIWANIE:
położenie narządów, ich wielkości oraz rozkład odgłosów bębenkowego i stłumionego,
ODGŁOS JAWNY: dobre napowietrzony obszar,
ODGŁOS BĘBENKOWY: zbyt mocno napowietrzony obszar,
ODGŁOS STŁUMIONY,
WĄTROBA: odgłos stłumiony - prawidłowy; narząd miąższowy,
ŚLEDZIONA: odgłos jawny,
odgłos stłumiony - powiększona śledziona.
PALPACJA:
PŁYTKA: brak pokonywania bariery mięśniowej,
badanie całą powierzchnią dłoni.
Stwierdzenie wzmożonego napięcia mięśniowego,
określenie umiejscowienia i stopnia bolesności uciskowej,
OBJAW BLUMBERGA (OTRZEWNOWY): zmiany ciśnienia wewnątrz jamy brzusznej skutek ucisku,
tkliwość - bolesność jamy brzusznej,
stwierdzenie guzów i oporów,
GUZY:
NIEZAPALNE: ruchome,
mniej bolesne,
dobrze odgraniczone.
ZAPALNE: bolesne, tkliwe,
nieruchome,
brak konkretnej granicy.
BADANIE WĄTROBY:
od prawego łuku żebrowego - badamy pod łukiem żebrowym przy nabranym powietrzu,
narząd: lity, miękki, gładki i śliski, niebolesny,
fizjologicznie nie wystaje spod łuku żebrowego.
BADANIE ŚLEDZIONY:
lewe łuki żebrowe,
zdrowa jest niebadana palpacyjnie,
prawą dłoń wsuwamy pod lewy łuk żebrowy.
BADANIE NEREK:
przy wdechu,
lewa ręka bada od pleców a prawa od strony brzucha.
TECHNIKI SPECJALNE:
objaw Blumberga,
wodobrzusze - przelewanie płynu,
OBJAW MURPHYEGO: kciuk pod prawy łuk żebrowy,
przy wdechu,
zapalenie pęcherzyka.
OBJAW GOLDFLAMA: ból przy uderzeniu w nerki.
OBJAW CHEŁMOŃSKIEGO: ból przy uderzeniu w wątrobę.
BADANIE PER RECTUM:
na lewym boku lub w pozycji kolanowo - łokciowej,
zwilżony wskazujący palec w rękawiczce wprowadzamy do kanału odbytu,
zmiany w kanale odbytu: zgrubienia, guzki, polipy, krew, stwardnienia.
UKŁAD ODDECHOWY
OCENA ODDYCHANIA: obecność,
częstość,
jakość,
rytm oddychania,
ewentualne anomalie.
ekspozycja klatki piersiowej,
WYWIAD: kaszel,
plwocina,
duszność (subiektywne): niepokój, przyspieszony i spłycony oddech, wzmożona praca mięśni, zmęczenie. Spoczynkowa i wysiłkowa.
KASZEL:
PRODUKTYWNY: odkrztuszanie wydzieliny,
NIEPRODUKTYWNY: brak wydzieliny,
odruch obronny organizmu - usuwanie ciał obcych z dróg oddechowych,
KONWULSYJNY: kończy się wymiotami, napadowy,
NAPADOWY: reakcja na czynniki alergiczne,
SUCHY: urywany, szczekający,
POKASŁYWANIE: I-szy objaw zastoju krwi w krążeniu płucnym,
WILGOTNY: nasila się nad ranem,
CHRONICZNY: nałogowe palenie tytoniu.
PLWOCINA:
śluzowa - fizjologiczna,
krwista (z domieszką krwi lub krwioplucie),
ropna (choroba górnych dróg oddechowych).
ŚWISTY:
szkodliwe czynniki środowiskowe,
palenie papierosów,
tolerancja wysiłku,
astma oskrzelowa,
alergia,
choroby górnych i dolnych dróg oddechowych.
NOS: budowa i stan błony śluzowej.
SZYJA: budowa, praca dodatkowych mięśni oddechowych.
KLATKA PIERSIOWA: kształt,
tor oddychania (kobiety piersiowy, mężczyźni brzuszny),
około 12 - 20 oddechów/min,
noworodek: 40 - 60/min,
dziecko: 18 - 25/min.
JAKOŚĆ ODDECHÓW: regularność,
równomiernie głęboki,
bez wysiłku,
wykonywany przez nos,
bez szmerów,
bez zapachu,
stosunek wdechu do wydechu 3:2.
BRADYPNOE: <10/min,
urazy mózgu,
guzy mózgu,
zatrucia.
TACHYPNOE: >30/min,
wzrost temperatury powyżej 38*C,
choroby serca i układu oddechowego.
HIPERWENTYLACJA,
HIPOWENTYLACJA,
BEZDECH (apnoe),
duszność wdechowa i wydechowa,
ODDECH BIOTA: uszkodzenie ośrodka oddechowego,
ODDECH CHEYNE'A - STOKESA: zatrucia, mocznica,
ODDECH KUSSMAULA (zgonionego psa): kwasica, powikłania cukrzycy,
ODDECH PARADOKSALNY: wdech - klatka opada,
wydech - klatka unosi się.
ZAPACH:
mdły/ słodkawy: zapalenie migdałków, języka, dziąseł,
kwaśny: problemy gastryczne, nadkwasota,
aceton: cukrzyca,
zgnilizna: nowotwór płuc.
DŹWIĘKI:
ŚWIST: skurcz mm. Gładkich oskrzeli, astma oskrzelowa,
ŚWIST: obrzęk błon śluzowych drzewa skrzelowego, zapalenie oskrzeli,
FURCZENIE: „gotowanie się”, trzaski - wymieszanie powietrza z płynem, wraz ze spienioną różowawą wydzieliną świadczy o obrzęku płuc,
STRIDOR: na wdechu, powietrze wciągane z trudem, niedrożność dróg oddechowych.
ZWIĘKSZONY WYSIŁEK ODDECHOWY:
mm. międzyżebrowe,
m. mostkowo-obojczykowo-sutkowy,
mm. pochyłe szyi,
praca skrzydełek nosa.
ŚLUZÓWKI:
fizjologicznie: zaróżowione,
sinica: sine zabarwienie skóry i błon śluzowych spowodowane zwiększoną zawartością Hb we krwi włośniczkowej:
centralna: trójkąt siniczy (usta, broda nos), błony śluzowe,
obwodowa: dystalne końce kończyn, małżowiny uszu, czubek nosa.
Kończyny - twarz - jama brzuszna - płuca - serce - mózg.
KLATKA PIERSIOWA:
SZEWSKA/ LEJKOWATA:
wpuklenie trzonu mostka z jednoczesnym uwypukleniem przylegających żeber: klatka spłaszczona, poszerzona,
plecy okrągłe,
skutek zaburzeń kostnienia w życiu płodowym lub następstwo krzywicy, astmy oskrzelowej,
wada kosmetyczna o ile nie uciska narządów.
KURZA:
nadmierne wypuklenie trzonu mostka i żeber,
następstwo zaburzeń kostnienia w wieku płodowym.
BECZKOWATA:
przekrój poprzeczny zbliżony do koła,
następstwo przewlekłego ograniczenia przepływu powietrza,
wysokie ustawienie łopatek i obojczyków,
niemożność nabrania głębokiego oddechu.
OGLĄDANIE:
symetria klatki piersiowej z tyłu i z przodu,
ocena podczas oddychania poszczególnych obszarów,
blizny po operacji,
nadmierne wypełnienie żył,
guzki podskórne,
zniekształcenia: kifoza,
lordoza,
garb,
skolioza.
BADANIE PALPACYJNE:
pozwala ocenić:
drożność nosa: nakazujemy wydmuchać nos,
położenie krtani i tchawicy,
rozszerzalność klatki piersiowej: kładziemy dłonie pod łukami żebrowymi lub pod łopatkami tak, by kciuki się schodziły i nakazujemy nabranie powietrza. Reakcja prawidłowa - kciuki rozchodzą się,
drżenie głosowe: przykładamy prawą rękę po prawej stronie klatki piersiowej, następnie symetrycznie po lewej (tą samą dłonią) i nakazujemy pacjentowi dynamiczne mówienie „44” lub „raz, dwa”. Drżenie powinno by symetryczne.
ZMNIEJSZONE DRŻENIE/ BRAK:
zachłyśnięcie ciałem obcym,
odma,
zapalenie oskrzeli,
płyn w opłucnej.
ZWIĘKSZONE DRŻENIE:
zapalenie płuc,
obrzęk płuc,
nowotwór,
ropień.
OPUKIWANIE:
pozwala na określenie granicy płuc:
LINIA |
PŁUCO PRAWE |
PŁUCO LEWE |
Środkowo obojczykowa |
VI międzyżebrze |
IV międzyżebrze |
Pachowa środkowa |
VII międzyżebrze |
VIII międzyżebrze |
Łopatkowa |
X międzyżebrze |
X międzyżebrze |
Przykręgosłupowa |
Th11 |
Th11 |
ODGŁOSY:
JAWNY: prawidłowy,
STŁUMIONY: płyn w opłucnej, zagęszczenie tkanki płucnej,
BĘBENKOWY: nagromadzenie powietrza w opłucnej, odma.
3 FIZJOLOGICZNE STŁUMIENIA: wątroba, serce, przepona.
MIEJSCA OPUKIWANIA:
PRZÓD:
1: nad obojczykami,
2: II przestrzeń międzyżebrowa,
3: III przestrzeń międzyżebrowa,
4: IV przestrzeń międzyżebrowa,
5: V przestrzeń międzyżebrowa w linii mostka środkowej pachowej.
TYŁ:
1: nad łopatkami,
2: II przestrzeń międzyżebrowa,
3: III przestrzeń międzyżebrowa,
4: IV przestrzeń międzyżebrowa,
5: V przestrzeń międzyżebrowa,
6: VI przestrzeń międzyżebrowa,
7: blisko kręgosłupa,
8: VI przestrzeń międzyżebrowa w linii tylno-pachowej,
9: VII przestrzeń międzyżebrowa na linii tylnej pachy.
OSŁUCHIWANIE:
ocena szmerów oddechowych,
charakter szmerów,
częstotliwość i długość trwania,
rodzaj i nasilenie dźwięków:
PĘCHERZYKOWY: moment wypełniania pęcherzyków płucnych powietrzem,
długie „fff” na wdechu,
najlepiej słyszalny na obwodowej cz. klatki piersiowej (linia pachowa).
OSKRZELOWY: wypełnienie powietrzem oskrzelików,
długie „chh” na wydechu,
najlepiej słyszalny w centrum klatki piersiowej.
PĘCHERZYKOWO-OSKRZELOWY:
na wdechu „fff”, na wydechu „chh”,
wzdłuż linii środkowo - obojczykowej w II i III przestrzeni międzyżebrowej.
DROBNOBAŃKOWE RZĘŻENIA:
trzaski i trzeszczenia,
środkowa i końcowa faza wydechu,
czasami podczas snu bez zmiany pozycji.
ŚWISTY: astma,
ciała obce,
guzy.
GRUBOBAŃKOWE RZĘŻENIA:
w obu fazach oddechu,
rozszerzenie oskrzeli.
FURCZENIA: „gotowanie się”.
UKŁAD KRĄŻENIA
WYWIAD: ból (rodzaj i lokalizacja),
choroby,
używki, dieta,
aktywność fizyczna, tolerancja wysiłku,
chromanie przedsionkowe,
stres,
leczenie,
obecność obrzęków,
sinica,
duszność spoczynkowa i wysiłkowa.
BÓL:
WIEŃCOWY: dławiący, rozpierający i promieniujący,
ustępuje po podaniu podjęzykowo nitrogliceryny,
ustępuje po odpoczynku i zaprzestaniu wysiłku fizycznego.
ZAWAŁOWY: dławiący, rozpierający i promieniujący,
nie ustępuje po podaniu podjęzykowo nitrogliceryny,
nie ustępuje po odpoczynku i zaprzestaniu wysiłku fizycznego.
OBRZĘKI: nie zmniejszają się po śnie,
monitorujemy rano, o tej samej porze,
zmierzyć obwód kończyny,
pochodzenia sercowego: stopy, kostki, łydki.
OCENA: tętna,
RR,
obrzęków,
występowania bólu,
obecności arytmii,
omdleń.
TĘTNO: 66-76 ud/min.
CIŚNIENIE:
SKURCZOWE: w następstwie skurczu serca: 90 - 139mmHg,
ROZKURCZOWE: w następstwie rozkurczu serca: 60 - 95mmHg,
AMPLITUDA: 30 - 50mmHg,
NADCIŚNIENIE: od 140/95mmHg.
OGLĄDANIE: budowa ciała i klatki piersiowej,
wzmożone wypełnienie żył,
kondycja paznokci,
tętnienie tętnic,
obrzęki pochodzenia sercowego.
UDERZENIE KONIUSZKOWE SERCA:
V przestrzeń międzyżebrowa 1 cm w stronę mostka w linii środkowo - obojczykowej,
widoczne w pozycji siedzącej z pochyleniem do przodu,
w VI przestrzeni międzyżebrowej świadczy o przeroście komór lub nadczynności tarczycy,
miejsce uderzenia koniuszkowego - miejsce badania zastawki mitralnej.
BADANIE PALPACYJNE:
okolica uderzenia koniuszkowego,
pole aorty: II przestrzeń międzyżebrowa po stronie prawej,
pole tętnicy płucnej: II przestrzeń międzyżebrowa po stronie lewej,
wskazanie miejsc nadmiernie tętniących lub o wzmożonym drżeniu.
OPUKIWANIE:
II - V przestrzeń międzyżebrowa: odgłos stłumiony,
>VI przestrzeń międzyżebrowa: odgłos jawny.
OSŁUCHIWANIE:
ZASTAWKA MITRALNA: V przestrzeń międzyżebrowa po stronie lewej,
ZASTAWKA TRÓJDZIELNA: IV przestrzeń międzyżebrowa po stronie lewej,
PUNKT ERBA: III przestrzeń międzyżebrowa po stronie lewej,
PIEŃ PŁUCNY: II przestrzeń międzyżebrowa po stronie lewej,
AORTA: II przestrzeń międzyżebrowa po stronie prawej.
TONY SERCA:
I-szy ton serca: zamknięcie zastawek przedsionkowo-komorowych,
najgłośniejszy na zastawce mitralnej,
niski i długi,
S1 - LAB,
V przestrzeń międzyżebrowa po stronie lewej.
II-gi ton serca: rozkurcz serca,
zamknięcie zastawek półksiężycowatych,
II przestrzeń międzyżebrowa po stronie lewej,
krótszy i cichszy,
S2, DAB.
III-ci ton: fizjologiczny wyłącznie u dzieci i młodzieży,
słuchamy za pomocą lejka,
w czasie rozkurczu,
u dorosłych świadczy o niewydolności lewokomorowej.
IV-ty ton: w fazie późnej rozkurczu,
jest tonem patologicznym u wszystkich,
„galopowanie przedsionków” - stan zagrożenia życia.
UKŁAD NERWOWY
WYWIAD: rodzinny i indywidualny,
zaburzenia neurologiczne:
snu,
świadomości,
drgawki,
pola widzenia,
mowy,
parestezje,
niedowład kończyn,
bóle i zawroty głowy,
osłabienie siły mięśniowej,
dynamika rozwoju objawów, chronologia,
czynniki polepszające i pogarszające,
wcześniejszy stan neurologiczny,
obecny stan neurologiczny,
przebyte choroby.
OCENA ŚWIADOMOŚCI:
zorientowanie co do czasu, miejsca (allopsychiczna) i własnej osoby (autopsychiczna),
pamięć i zdolność zapamiętywania,
mowa.
SKALA GLASGOW:
Otwieranie oczu:
4 punkty - spontaniczne,
3 punkty - na polecenie,
2 punkty - na bodźce bólowe,
1 punkt - nie otwiera oczu.
Kontakt słowny:
5 punktów - odpowiedź logiczna, pacjent zorientowany co do miejsca, czasu i własnej osoby,
4 punkty - odpowiedź splątana, pacjent zdezorientowany,
3 punkty - odpowiedź nieadekwatna, nie na temat lub krzyk,
2 punkty - niezrozumiałe dźwięki, pojękiwanie,
1 punkt - bez reakcji.
Reakcja ruchowa:
6 punktów - spełnianie ruchowych poleceń słownych, migowych,
5 punktów - ruchy celowe, pacjent lokalizuje bodziec bólowy,
4 punkty - reakcja obronna na ból, wycofanie, próba usunięcia bodźca bólowego,
3 punkty - patologiczna reakcja zgięciowa, odkorowanie (przywiedzenie ramion, zgięcie w stawach łokciowych i ręki, przeprost w stawach kończyn dolnych),
2 punkty - patologiczna reakcja wyprostna, odmóżdżenie (odwiedzenie i obrót ramion do wewnątrz, wyprost w stawach łokciowych, nawrócenie przedramion i zgięcie stawów ręki, przeprost w stawach kończyn dolnych, odwrócenie stopy),
1 punkt - bez reakcji.
WYNIK:
GCS 13-15 - łagodne,
GCS 9-12 - umiarkowane,
GCS 6-8 - brak przytomności,
GCS 5 - odkorowanie,
GCS 4 - odmóżdżenie,
GCS 3 - śmierć mózgowa.