ZABURZENIA OSOBOWOŚCI

Termin „osobowość” dotyczy stosunkowo stabilnych psychicznych
i behawioralnych właściwości jednostki, jej sposobu patrzenia na świat i jej odniesień do niego. Osobowość w rozmaitych sytuacjach pozostaje w zasadzie niezmienna.

Zorganizowana struktura indywidualnych cech przeżywania i zachowania jednostki.

• Trwałe wzorce niefunkcjonalnego postępowania określa się mianem zaburzeń osobowości.

ZABURZENIE OSOBOWOŚCI TO TRWAŁY WZORZEC WEWNĘTRZNYCH DOŚWIADCZEŃ I ZACHOWAŃ, KTÓRE W ZNACZĄCYM STOPNIU ODBIEGAJĄ OD OCZEKIWAŃ WYSTĘPUJĄCYCH W KULTURZE, W KTÓREJ ŻYJE DANA JEDNOSTKA.

W ramach DSM-IV wyodrębniono 12 zaburzeń osobowości

• Wiązka A to zaburzenia osobowości charakteryzujące się dziwacznością
  i ekscentrycznością, czyli osobowość: schizoidalna, schizotypowa i paranoidalna;

• Wiązka B to zaburzenia osobowości odznaczające się dramatycznością, emocjonalnością i lekceważeniem konsekwencji, czyli osobowość: histrioniczna, narcystyczna, borderline i antyspołeczna;

• Wiązka C to zaburzenia osobowości charakteryzujące się lękiem, napięciem
  i przerażeniem, czyli osobowość zależna, unikająca i obsesyjno-kompulsywna.

• Oddzielną klasę stanowią zaburzenia osobowości NOS (ang. not otherwise specified), którą utworzono dla tych typów osobowości, które nie spełniają kryteriów zaburzeń wiązki A, B, C, a należą do nich: osobowość bierno-agresywna i osobowość depresyjna.

Kryteria rozpoznania zaburzeń osobowości:

Wzorzec ten ujawnia się w co najmniej dwóch spośród czterech następujących obszarów:

• poznawczym (tzn. w sposobach postrzegania i interpretowania siebie, innych ludzi i zdarzeń);

• afektywnym (tzn. sile, stopniu zmienności i adekwatności reakcji emocjonalnych);

• funkcjonowaniu interpersonalnym;

• kontroli impulsów.

• Wzorzec ten jest sztywny i przejawia się w wielu sytuacjach osobistych i społecznych.

• Wzorzec ten prowadzi do klinicznie znaczącego cierpienia lub ograniczenia w funkcjonowaniu społecznym, zawodowym bądź innych sferach funkcjonowania osoby.

• Wzorzec ten jest stabilny i trwa długo, a jego powstanie zaznacza się przynajmniej w okresie adolescencji lub wczesnej dorosłości.

• Przyczyny występowania tego wzorca nie mogą być wyjaśnione jako manifestacja lub konsekwencja innego zaburzenia.

• Wzorzec ten nie jest spowodowany fizjologicznymi skutkami używania substancji (np. narkotyków bądź lekarstw) lub ogólnym stanem somatycznym (np. urazem głowy).

Podsumowując, u cierpiących na zaburzenia osobowości obserwuje się długotrwałe, nieelastyczne i nieprzystosowawcze wzorce lub cechy, które wpływają na ich sposób myślenia o świecie i samym sobie, reakcje emocjonalne, stosunki międzyludzkie i panowanie nad impulsami.

Nieprzystosowawcze cechy człowieka mają trwały charakter i ujawniają się w różnych sytuacjach.

Niefunkcjonalne sposoby zachowania się są w dużej mierze sprzeczne z oczekiwaniami kulturowymi, stają się często przyczyną cierpienia samej jednostki i otaczających ją ludzi (często koszty płacone przez otoczenie są bardzo duże np. z powodu rozwodów, prób samobójczych czy zachowań przestępczych) oraz zakłócają jej społeczne i zawodowe funkcjonowanie, nierzadko prowadzą także do poważnych konfliktów z prawem. Zwiększają także prawdopodobieństwo wystąpienia choroby psychicznej u osób za zaburzeniami osobowości.

Diagnozowanie zaburzeń osobowości:

• Od dawna obowiązującym założeniem dotyczącym osobowości jest to, że nie jest ona w pełni ukształtowana przed osiągnięciem wieku dorosłego.

• Twórcy DSM-IV podzielili ten pogląd. W związku z tym podstawową cechą zaburzeń osobowości jest to, że nie można ich zdiagnozować wcześniej niż w okresie dorosłości (na ogół pacjent musi mieć przynajmniej 18 lat).

ANTYSPOŁECZNE ZABURZENIA OSOBOWOŚCI
(Antysocial Personality Disorder, ASPD)

We współczesnej literaturze przedmiotu termin OSOBOWOŚĆ ANTYSPOŁECZNA jest używany zamiennie z określeniami takimi jak: PSYCHOPATIA, SOCJOPATIA, OSOBOWOŚC NIEPRAWIDŁOWA czy OSOBOWOŚĆ DYSSOCJALNA.

ASPD jest pojęciem pojemnym, kryją się w nim zaburzenia psychopatyczne, socjopatyczne, dyssocjalne zaburzenia osobowości.

W obrazie klinicznym tej kategorii zaburzeń zawierają się takie zachowania antyspołeczne jak naruszenie przepisów prawnych czy obyczajowych. W związku z tym możliwe jest podejmowanie takich zachowań, które stanowią podstawę do aresztowania (nie jest istotne, czy aresztowanie faktycznie miało miejsce).

Rozpoznanie ASPD jest możliwe, jeśli osoba badana ukończyła 18 lat, a przed ukończeniem 15 roku życia ujawniała zaburzenia zachowania.

CZĘSTOTLIWOŚĆ WYSTĘPOWANIA

• W Polsce brak jest wiarygodnych statystyk, które pozwoliły na oszacowanie rozmiarów występowania antyspołecznego zaburzenia osobowości w całej populacji. Zgodnie z oceną zawartą w DSM-IV antyspołeczne zaburzenie osobowości cechuje około 3% ogólnej populacji mężczyzn i około 1% populacji kobiet.

ANTYSPOŁECZNE ZABURZENIA OSOBOWOŚCI (DSM-IV)

• Nieumiejętność podporządkowania się normom społecznym dotyczącym funkcjonowania zgodnie
  z prawem, przejawiająca się poprzez wielokrotne zachowania, które mogły być powodem aresztowania;

• brak szacunku dla prawdy, przejawiający się powtarzającymi się kłamstwami, używaniem przestępczych pseudonimów, oszukiwaniem innych dla zysku lub przyjemności;

• impulsywność lub niezdolność do planowania;

• skłonność do rozdrażnienia i agresywność wyrażająca się w powtarzających się bójkach lub napaściach;

• beztroski brak szacunku dla bezpieczeństwa własnego lub innych;

• brak odpowiedzialności wyrażający się w niezdolności do spełnienia wymogów zachowania w pracy zawodowej lub w dotrzymywaniu zobowiązań finansowych;

• brak poczucia winy wyrażający się poprzez obojętność lub racjonalizację ranienia, szkodzenia lub okradania innych.

• Zgodnie z DSM-IV prawdopodobieństwa rozwoju ASPD w życiu dorosłym jest większe, jeżeli jednostka wykazywała przed 10 rokiem życia zaburzenia zachowania oraz towarzyszące im ADHD. Znęcanie się nad dzieckiem, zaniedbywanie go, chwiejne lub niekonsekwentne wychowanie oraz niespójna dyscyplina rodzicielska mogą zwiększać ryzyko przejścia zaburzeń zachowania w osobowość antyspołeczną.

Opis funkcjonowania osobowości antyspołecznej:

• Silna drażliwość i agresywność predysponować mogą do uczestnictwa w bójkach bądź napaściach (w tym na współmałżonka lub dziecko).

• Lekkomyślne lekceważenie bezpieczeństwa własnego lub innych, co manifestuje się np. w ryzykownym sposobie prowadzenia samochodu, ryzykownych praktykach seksualnych, zażywaniu narkotyków.

• Zaniedbywanie opieki nad dzieckiem (niedożywienie, niedbanie o jego higienę, narażanie na choroby, pozostawianie samo w domu

• Nastawienie w relacjach seksualnych na wykorzystanie; posiadanie w przeszłości wielu partnerów seksualnych i nie utrzymywanie związku monogamicznego.

• Częsta zmiany związków, pracy, miejsca pobytu.

• Znaczące okresy bezrobocia (pomimo możliwości podjęcia pracy), porzucenie miejsc pracy bez realistycznych planów dotyczących zdobycia innego zatrudnienia, częste nieobecności w pracy (co może przyczyniać się do niezdolności do utrzymywania siebie i rodziny, zubożenia i bezdomności).

• Niepłacenie długów, wielokrotne trwonienie pieniędzy potrzebnych do utrzymania rodziny.

• Brak wyrzutów sumienia w związku z konsekwencjami swoich czynów.

• Obojętność wobec innych; racjonalizowanie, zgodnie z którym ofiara zasługuje na los, który ją spotkał, a także może minimalizować szkodliwe konsekwencje swoich działań.

• Brak zdolności do rekompensowania i naprawiania swoich działań.

• Brak empatii, bezduszność, cyniczność.

• Zadufanie w sobie, pewność siebie i zawyżona arogancka samoocena znajdować może wyraz w przekonaniu, że zwykła praca jest poniżej ich godności.

• Brak troski o aktualne problemy i przyszłość.

• Płytkie kontakty z innymi, werbalnie powierzchowne (np. terminy techniczne).

• Stosunkowo częsta w porównaniu z ogółem populacji przedwczesna śmierć z przyczyn gwałtownych (np. wypadek samochodowy, samobójstwa lub zabójstwa).

• Dysforia, nietolerowanie nudy, obniżony nastrój.

• Z ASPD wiązać się mogą zaburzenia lękowe, depresyjne, spowodowane np. przez hazard, inne zaburzenia kontroli impulsów.

Etiologia i patomechanizm antyspołecznego zaburzenia osobowości

• W literaturze przedmiotu brak jest zgodności, co do przyczyn zaburzenia ASPD. Wydaje się, że równie wielu jest zwolenników poglądu, że u podstaw zaburzenia tkwią czynniki wrodzone, biologiczne, co zwolenników koncepcji środowiskowej etiopatogenezy tego zaburzenia.

Czynniki biologiczne

• W ramach tego nurtu formułowane są koncepcje, zgodnie z którymi ASPD posiada podłoże genetyczne bądź też jest rezultatem komplikacji w okresie prenatalnym i okołoporodowym (w wyniku uszkodzenia c.u.n., opóźnienia w dojrzewaniu ukł. nerw.).

• pewne nieprawidłowości w czynnościach mózgu. Podkreśla się w tym obszarze przede wszystkim spadek aktywności płatów czołowych. Raine zaproponował, że nieprawidłowości w obrębie płatów czołowych przyczyniają się do występowania zachowań antyspołecznych, ponieważ powodują niezdolność hamowania zachowań. Stąd też cechująca osoby z ASPD skłonność do podejmowania ryzyka, impulsywności i lekceważenia norm społecznych.

Czynniki psychospołeczne

Wśród prób wyjaśniania przyczyn psychopatii w kategoriach czynników psychospołecznych wyróżnić można dwa główne nurty: koncepcje odwołujące się do mechanizmów uczenia się i koncepcje psychodynamiczne.

• Zwolennicy podejścia behawiorystycznego koncentrują się na historii określonych doświadczeń życiowych, a więc historii sytuacji uczenia się. Zwracają oni uwagę na niepowodzenie, jakiego
  w treningu społecznym doznała jednostka o osobowości antyspołecznej (teoretycy nad termin „psychopatia” przedkładają określenie „socjopatia” lub „osobowość antyspołeczna”, ponieważ podkreślają one znaczenie czynników społecznych u podstaw dewiacyjnych zachowań).

• Socjopatę cechuje chłód. Cecha ta nabywana jest w procesie naśladownictwa potężnego, chłodnego i zdystansowanego rodzica.

• Przyczyną jest niekonsekwencja w stosowaniu systemu kar i nagród. Dziecko doświadcza kary w sposób nieprzewidywalny. Zwraca się tym samym uwagę na znaczenie surowych kar fizycznych otrzymywanych przez nieprzychylnych czy obojętnych rodziców. Dziecko takie nie jest w stanie zrobić niczego, aby kontrolować sytuacje społeczne w ogóle, ponieważ jest karane w sposób przypadkowy. W rezultacie czego stosować może chroniczne zachowania unikania. Uczy się ono zatem nie tego, jak odróżniać to, co dobre od tego co złe, lecz tego jak unikać kary i bycia uznanym za winne. Rozpoznaje przykładowo, iż skutecznym sposobem uniknięcia kary jest kłamstwo czy powierzchowna deklaracja skruchy i obietnica poprawy. Strategie takie są wzmacniane, jako, że pozwalają na uniknięcie kary bez odczucia poczucia winy.

• Niezdolność do korzystania z doświadczeń, stała się przedmiotem uwagi badaczy wskazujących na znaczenie deficytu lęku. Skoncentrowali się oni na niezdolności osób z ASPD do przewidywania konsekwencji swoich czynów i unikania ich przykrych skutków. W uznanym już za klasyczny eksperymencie Lykkena, badano wpływ kary na uczenie się u jednostek o tendencjach psychopatycznych. Zadaniem osób badanych było uczenie się sekwencji reakcji, przy czym reakcje niewłaściwe były karane uderzeniem prądem. Okazało się, że osoby niepsychopatyczne szybko uczyły się unikać reakcji powodujących wstrząs, jak osoby osiągające wysoki wynik w skali psychopatii popełniały więcej tego rodzaju błędów. Cechował je zatem swoisty defekt uczenia się, polegający na niezdolności do czerpania wiedzy z przykrych doświadczeń - kara, czy groźba kary nie wpływała na ich zachowanie.

• Brak zdolności uczenia się unikania u osób psychopatycznych można tłumaczyć tym, że nie unikają one uderzenia prądem, gdyż nie jest ono dla nich tak przykre, jak dla innych. Poza tym chroniczne, niedostateczne pobudzenie sprawia, że dążą one do tego rodzaju stymulacji, aby osiągnąć optymalny dla siebie poziom pobudzenia. Poza tym okazało się, że efektywność uczenia się zmienia się wraz z rodzajem kary. Otóż po zastosowania kar fizycznych (porażenie prądem) oraz kar społecznych (dezaprobata społeczna) nie obserwowano efektów uczenia się. Natomiast psychopaci nie mieli problemów z uczeniem się wówczas, gdy kara była związana z utratą pieniędzy.

• Psychopaci mogą zatem uczyć się reakcji unikania kary, pod warunkiem jednak, że kara ta będzie dla nich przykra, tj. jeśli oznacza ona stratę nagrody, czegoś co uznają za cenne.

Podejście psychodynamiczne

• Autorzy tych koncepcji koncentrują się przede wszystkim na obszarze patologii narcyzmu oraz niedorozwoju superego.

• Przyczyn takiego zaburzenia w sferze moralności dopatruje się w braku wzorców do identyfikacji (inni są wobec dziecka obojętni, a nawet wrodzy) oraz w tym, że wzorce te są nieodpowiednie (gdy inni sami nie są zdolni do panowania nad swoimi impulsami). Rodzice np. prowokują dziecko do podejmowania zachowań niemoralnych bądź sprzecznych z prawem, aby realizować swoje własne ukryte impulsy. W ten sposób sami mogą realizować pragnienie przekroczenia prawa, a poprzez ukaranie dziecka za te zachowania dokonać samoukarania.

Itemy Skali Obserwacyjnej Skłonności Psychopatycznych Roberta Hare'a (PCL-R)

1. Powierzchowny urok i gładkość w zachowaniu się.

2. Przesadne poczucie własnej wartości.

3. Nasilona potrzeba nowych doświadczeń połączona z silną podatnością na nudę.

4. Skłonność do patologicznego kłamstwa.

5. Skłonność do manipulowania.

6. Brak wyrzutów sumienia lub poczucia winy.

7. Płytki afekt.

8. Chłód emocjonalny, brak empatii.

9. Pasożytniczy styl życia.

10. Słaba kontrola zachowania.

11. Skłonność do burzliwego (nieuregulowanego) życia seksualnego.

12. Problemy wychowawcze od najwcześniejszego dzieciństwa.

13. Brak realistycznych, długotrwałych planów na przyszłość.

14. Impulsywność.

15. Nieodpowiedzialność, lekkomyślność.

16. Niezdolność do przyjmowania odpowiedzialności za swoje działania.

17. Liczne, krótkotrwałe związki małżeńskie.

18. Zachowanie przestępcze przed osiągnięciem wieku pełnej odpowiedzialności prawnej.

19. Odwoływanie warunkowego zwolnienia.

20. Wielopostaciowość przestępczego zachowania się.

Każdy z itemów jest punktowany jako:

0 - gdy właściwość ta nie występuje;

1 - gdy występuje w nieznacznym stopniu;

2 - gdy występuje wyraźnie.

Osoba badana może uzyskać od 0 do 40 punktów.

O psychopatii wnioskować można, gdy osoba badana osiąga wynik powyżej 20 punktów (przy czym przedział 20-29) świadczy o lekkim czy umiarkowanym nasileniu psychopatii, zaś od 30 punktów wzwyż - o zaawansowanej psychopatii.

W ocenie nasilenia psychopatii powinno się brać pod uwagę różnice kulturowe.

Dane uzyskiwane są w toku: obserwacji badanego (oceny stylu interakcji, spójności stylu życia, cech osobowości, zachowania), rozmów z nią (na temat edukacji, zatrudnienia, rodziny, relacji interpersonalnych, zachowań okresu dojrzewania oraz zachowań antysocjalnych) oraz analizy dokumentacji.

---