....................................., dnia ................................

WYJAŚNIENIA
poszkodowanego

Zespół powypadkowy powołany przez

w składzie następującym:

(imię, nazwisko, stanowisko)

(imię, nazwisko, stanowisko)

(imię, nazwisko, stanowisko)

do zbadania wypadku przy pracy, który wydarzył się w dniu ............................................. o godz.

w

(miejsce wypadku)

wysłuchał wyjaśnień poszkodowanego:

(imię, nazwisko)

córki/syna

(imię, nazwisko)

urodzonego ...................................................................................... PESEL

(data i miejsce urodzenia)

legitymującego się dowodem osobistym

(seria, nr dowodu osobistego, przez kogo wydany)

zamieszkałego

(miejsce zamieszkania)

zatrudnionego w ................................................................

(miejsce zatrudnienia)

od dn. .................................... na stanowisku

na podstawie

(rodzaj umowy o pracę)

który wyjaśnił, co następuje:

Wysłuchali:

............................................................................................

(imię, nazwisko, stanowisko, podpis)

............................................................................................

(imię, nazwisko, stanowisko, podpis)

............................................................................................ ...............................................

(imię, nazwisko, stanowisko, podpis) (podpis przesłuchiwanego/ej)