Poznań ..........................r.

. ...........................................................

(nazwisko i imię)

. ...........................................................

(kierunek i tryb studiowania)

.... ........................................................

(stopień i rok studiów)

.............................................................

(tel. kontaktowy)

Dziekan

Wydziału Rolnictwa i Bioinżynierii

Uniwersytet Przyrodniczy w Poznaniu

Z powodu nie zaliczenia następujących przedmiotów:

Lp.	Przedmiot	Rodzaj zajęć (w/ ćw)
1
2
3
4

W semestrze zimowym/ letnim w roku akademickim 20.../20... proszę o warunkowy wpis na semestr ............. Przedmioty będą powtarzane po raz pierwszy.

...................................................

(podpis studenta)

DECYZJA DZIEKANA: Wyrażam zgodę na warunkowy wpis na semestr ......- ww. przedmioty zostaną powtórzone w semestrze zimowym/ letnim w roku akademickim 20.../ 20...

Termin zaliczenia do ...................... 20......r.

Warunkiem wpisania na listę studentów na ww. przedmioty jest wniesienie opłaty za powtarzane przedmioty w wysokości ..............zł.

Nie wyrażam zgody- kieruję na powtarzanie semestru/ do skreślenia z listy studentów.

Poznań, dnia............................. ..................................................

Podpis Dziekana/ Prodziekana

Decyzję Dziekana przyjąłem do wiadomości

Poznań .............................. ...................................

(podpis studenta)

---