STWARDNIENIE ROZSIANE
SLEROSIS MULTIPLEX, SCLEROSIS DISSEMINATA, SM
R. Mazur i wsp. „Podstawy neurologii klinicznej”
R. Mazur „Neurologia - myślenie kliniczne”
A. Prusiński „Neurologia praktyczna”
W. Jakimowicz „Neurologia kliniczna”
E. Wanat - Słupska „Choroby demielinizacyjne” - seminarium AMB
EPIDEMIOLOGIA:
• częściej kobiety
• choroba zaczyna się najczęściej ok. 20 - 40 rż., ale może też rozpocząć się przed 20 i po 40 rż
• występuje też postać dziecięca SM o początku ok. 10 rż, lub wcześniej
• najczęściej w klimacie umiarkowanym (Pn. Europa, Pn. Stany USA, Kanada)
tu częstość ok. 40/100 tys.
w Polsce 40 - 60/100 tys.
• w klimacie podzwrotnikowym i równikowym rzadko :
1 - 4/100 tys.
ETIOLOGIA:
• niezidentyfikowany czynnik, być może zakaźny:
wirus odry ?
wirus opryszczki typu 6 ?
inny wirus ?
• czynnik genetyczny :
- ok. 5 - 10% przypadków występuje rodzinnie
PATOGENEZA:
• tło autoimmunologiczne ?
czynnik zewnątrzpochodny
prawdopodobnie zakaźny
wnika do organizmu w wieku
dziecięcym, lub wczesnoszkolnym
nieznana dotychczas
niedomoga procesów
odpornościowych
nieprawidłowa i nadmierna odpowiedź
układu immunologicznego
rozwój zakażenia wirusowego
przewlekłego ?
najcz. dodatkowe zakażenie po latach
wirusowe
stymulacja nadmiernego
wytwarzania IFN ?
nieprawidłowa odpowiedź immunologiczna
limfocyty Tc
cytokiny np. TNF
demielinizacja
(rozpad osłonek mielinowych)
włókien nerwowych w OUN
ogniska demielinizacji w OUN
(zar. w mózgu jak i w rdzeniu kręgowym)
tzw. blaszki (plaki) demielinizacji całkowitej,
lub częściowej (spłowienie)
gł. w istocie białej
(także nn.czaszkowe i rdzeniowe)
OBRAZ KLINICZNY:
OBJAWY :
• neuritis retrobulbaris :
jedno, rzadziej obustronne zapalenie nerwów wzrokowych pozagałkowe
czasem występuje kilka lat przed innymi objawami, często należy do wczesnego
zespołu choroby, rzadko w okresie przewlekłym
objawy występują najczęściej nagle, bez dającej się ustalić przyczyny, często przemijające,
rzadziej utrwalone :
różnego stopnia zamglenia wzroku
ubytki w polu widzenia (najczęściej mroczek środkowy)
całkowita 1, lub obustronna ślepota
w badaniu okulistycznym :
mroczek bezwzględny, lub względny
czasem innego typu ubytki w polu widzenia
badanie dna oka :
przekrwienie, lub zatarcie granic n.II
rzadziej wyraźny obrzęk tarczy, zwykle nie przekraczający 2- 3 dioptrii
jako pozostałość po okresie ostrym : zblednięcie tarczy zwłaszcza od strony
skroniowej
(...)
• objawy ze strony nn. okoruchowych :
często w początkowym okresie SM
następstwo ognisk powstałych w pniu mózgu, rzadziej w wyniku uszkodzenia
obwodowych włókien nerwowych
niedowłady, wyj. całkowite porażenie n. III, IV, VI, porażenie międzyjądrowe
podwójne widzenie
zez, nieprawidłowości ruchu gałek
nierówność źrenic
objawy są przemijające, ale mogą nawracać
• objawy ze strony n. VII :
najczęściej ośrodkowy niedowład
rzadko porażenie obwodowe 1, lub obustronne,
zwykle przemijające
występują tylko w ostrym okresie, mogą nawracać
• zaburzenia słuchowe :
niedosłuch, świsty, szum w uszach (10 - 15% chorych)
częściej podmiotowe obj. ubytkowe w postaci osłabienia słuchu
całkowita głuchota rzadko
często zaburzenia lokalizacji dźwiękowej
zaburzenia słuchu mają przeważnie pochodzenie ośrodkowe
• zaburzenia błędnikowe :
zawroty głowy (ok. 50% chorych) i odchylenia stwierdzane w próbach
pobudliwości błędników
oczopląs :
u ok. 70% chorych
najczęściej poziomoobrotowy, zwykle obustronny
znacznie rzadziej pionowy
• objawy ze strony innych nn. czaszkowych :
b. rzadko
zab. węchu (I)
parestezje twarzy, wyjątkowo bóle i obj. ubytkowe (V)
dyzartria (IX, X)
ośrodkowe zaburzenia ruchowe języka
• ubytkowe objawy ruchowe :
powstają w następstwie uszkodzenia dróg piramidowych w rdzeniu kręgowym,
rzadziej w pniu mózgu, czy torebce wewnętrznej
niedowład, lub porażenie zwykle o charakterze spastycznym :
w przypadkach o przebiegu podostrym, lub przewlekłym objawy ruchowe
ujawniają się początkowo tylko jako uczucie zmęczenia
zaburzenia mogą też pojawić się ostro i nagle
ze względu na częste umiejscowienie ognisk w odcinku Th rdzenia kręgowego
niedowład dotyczy najczęściej tylko kończyn dolnych, znacznie rzadziej
górnych
występują cechy ograniczonego uszkodzenia dróg piramidowych
(obj. Rossolimo i Babińskiego, wygórowanie odruchów głębokich,
zniesienie odruchów brzusznych)
niedowład w okresie początkowym często cofa się bardzo znacznie, choć
zwykle pozostają objawy przedmiotowe wskazujące na uszkodzenie układu
piramidowego
w dalszym przebiegu objawy mogą narastać dając w efekcie ciężkie objawy
niedowładu spastycznego 1, lub obu kończyn dolnych, rzadziej również górnych, ze znacznym ↑ napięcia mięśniowego i skłonnością do tworzenia przykurczów zgięciowych
jeśli oprucz uszkodzenia dróg piramidowych występuje uszkodzenie sznurów
tylnych niedowład może mieć charakter pozornie wiotki
• objawy móżdżkowe :
zaburzenia równowagi
drżenie zamiarowe
dyssymetria zwł. kończyn górnych
dyzartria o typie mowy skandowanej
oczopląs
• objawy pozapiramidowe :
spowolnienie ruchowe
drżenie kończyn
• zaburzenia oddawania moczu :
we wczesnym okresie zatrzymanie moczu
w okresie późnym nietrzymanie moczu wywołane :
nadwrażliwością ośrodków rdzeniowych
nietrzymanie z przepełnienia (ischuria paradoxa)
3imperatywne parcie na mocz
• objawy czuciowe :
parestezje :
cierpnięcie, mrowienie, pieczenie w kończynach (częściej górnych
niż dolnych)
objaw Lhermitte'a :
uczucie przechodzenia „prądu” wzdłuż kręgosłupa występujące przy
ruchach głowy, zwłaszcza przy zgięciu ku przodowi
zwł. w postaci rdzeniowej
upośledzenie czucia wibracji i ułożenia :
dość często
gł. w kończynach dolnych
w początkowym okresie choroby niekiedy występuje stereoanestezja 1 ręki
• zaburzenia czynności płciowych :
u mężczyzn może wystąpić impotencja
u kobiet w okresie przewlekłym brak, lub zaburzenia miesiączkowania
• zaburzenia psychiczne :
otępienie
euforia
depresja
chwiejność emocjonalna
NAJBARDZIEJ TYPOWE OBJAWY :
• pozagałkowe zapalenie n.II, po kilku tygodniach rozwija się zanik nerwu, głównie skroniowe
zblednięcie tarczy
• porażenie nn. gałkoruchowych zwł. por. międzyjądrowe
• triada Charcota :
oczopląs
drżenie zamiarowe
mowa skandowana
• inne objawy ataksji mózdżkowej
• brak odruchów brzusznych
• uporczywe parestezje w kończynach i na tułowiu szczeg. objaw Lhermitte'a
• kurczowy (spastyczny) niedowład kończyn dolnych
• zaburzenia czynności pęcherza moczowego
• bardzo znamienne jest przejściowe nasilenie się objawów chorobowych pod wpływem
ciepła (gorączka, upały)
POSTACIE KLINICZNE :
objawy występują w kolejnych rzutach w różnych kombinacjach co prowadzi
do powstania rozmaitych postaci SM
• postać mózgowo - rdzeniowa (rozsiana) :
najczęstsza
zajęte są nn . czaszkowe, rdzeń kręgowy i móżdżek
stwierdza się zblednięcie tarczy n.II, oczopląs, niedowład spastyczny kończyn dolnych
zab. oddawania moczu, niezborność mózgową, parestezje
• postać rdzeniowa (paraparetyczna) :
dominują objawy niedowładu kończyn dolnych i ataksji tylnosznurowej
objawy poprzecznego, zwykle nie całkowitego, lub połowiczego uszkodzenia RK
chód jest spastyczno - ataktyczny
• postać móżdżkowa :
przewaga objawów móżdżkowych
zwykle łącznie z objawami uszkodzenia pnia mózgu
w późnym okresie choroby triada Charcota (oczopląs, drżenie zamiarowe, mowa skandowana)
• postać hemiparetyczna :
z przewagą niedowładu połowiczego
PRZEBIEG CHOROBY :
• postać z okresami rzutów i remisji :
rozpoczyna się od ostrych objawów, które cofają się częściowo, lub całkowicie po
zaostrzeniu
nowe rzuty pojawiają się ponownie po krótszym, lub dłuższym czasie stabilności
(miesiące, lata)
rzuty pojawiają się ostro, lub podostro w ciągu kilku - kilkunastu dni
zwykle po kilku tygodniach następuje poprawa, która w pierwszych rzutach może być całkowita
w miarę trwania SM stan chorego zwykle się pogarsza ponieważ po każdym rzucie mogą powstawać mniej, lub bardziej nasilone ubytki czynności, które nasilają się podczas kolejnego rzutu
jest to postać zaostrzająco - zwalniająca
• postać początkowo remitująca, następnie wtórnie przewlekle postępująca :
początek tj. poprzednia
w dalszym przebiegu objawy nie wykazują tendencji do cofania się i powoli
narasta upośledzenie funkcji
• postać pierwotnie przewlekle postępująca :
ok. 20%
trudno zauważalny początek choroby ze stałym powolnym jej postępem
zwykle w przypadkach o późnym początku
• postać łagodna3 :
ok. 10 - 20%
z wieloletnimi remisjami i niewielkim nasileniem objawów
• postać złosliwa3 :
rzadko
z zejściem w przeciągu krótkiego czasu
BADANIA DODATKOWE :
• MRI głowy i kręgosłupa :
pozwala na uwidocznienie ognisk demielinizacji w postaci rozsianych zmian
hiperintensywnych
obecność con. 3 ognisk hiperintensywnych o śr. > 3 mm z których con. 1 położone
jest przykomorowo przemawia za procesem demielinizacyjnym
takie ogniska mogą mieć też charakter pozapalny, lub naczyniopochodne
po 40 rż. czułość MRI w rozpoznaniu SM znacznie ↓
• badanie płynu mózgowo - rdzeniowego :
umiarkowana pleocytoza z limfocytów i plazmocytów
niewielki ↑ ogólnej ilości białka
badania świadczące o wewnątrzpłynowej syntezie globulin :
↑ poziomu gamma - globulin w PMR
wskaźnik Linka - Tiblinga :
IgG PMR / IgGsur .
albuminy PMR / albuminy sur.
prążki oligoklonalne w obrębie gamma - globulin
nieprawidłowe odczyny koloidowe :
u ok. 50% chorych
koloid wytrąca się w kilku pierwszych, albo środkowych probówkach
• badanie potencjałów wywołanych :
pozwala na wykrycie niemego klinicznie ogniska demielinizacji CUN
w przypadku chorego z 1 - ogniskowymi zmianami w badaniu neurologicznym
dodatni wynik badania potencjałów wywołanych pozwala spełnić kryterium wieloogniskowości
najczęściej bada się wzrokowe, słuchowe i somatosensoryczne potencjały wywołane (stwierdza się wydłużenie czasu przewodzenia)
OBRAZ ANATOMOPATOLOGICZNY :
ogniska rozpadu mieliny w OUN - blaszki (plaki) demielinizacji całkowitej,
lub częściowej (spłowienie)
głównie w istocie białej
świeże są szaroróżowe, a stare bardziej szare i o ↑ konsystencji
mikroskopowo :
↓ barwliwości, obrzęk, fragmentacja włókien mielinowych
w ogniskach świeżych naciek z limfocytów, plazmocytów i makrofagów
żywy odczyn ze strony makrofagów
ROZPOZNANIE:
• podstawą rozpoznania jest wywiad i badanie neurologiczne , które powinny być ukierunkowane
na znalezienie :
remitującego charakteru choroby (wywiad)
objawów wieloogniskowego uszkodzenia układu nerwowego (bad. neurologiczne)
• w pierwszych fazach SM należy pytać o najczęstsze dolegliwości :
uczucie zmęczenia i ogólnego osłabienia
częste oddawanie moczu
przemijające uczucie widzenia jak przez mgłę (często poprzedza rozwój SM)
uczucie przechodzenia prądu przez kręgosłup (objaw Lhermitte'a)
zawroty głowy i zaburzenia równowagi
zwrócić uwagę na dno oka
• badania dodatkowe mają znaczenie tylko w oparciu o obraz kliniczny
• do rozpoznania wystarczy stwierdzenie 2 ognisk i 2 rzutów
• grupy diagnostyczne SM :
klinicznie pewne :
młody wiek
przebieg rzutami z dokumentacją lekarską dotyczącą tych rzutów
uszkodzenie narastające
zmiany wieloogniskowe
pewny brak dowodów na inne przyczyny choroby
klinicznie prawdopodobne :
rzuty w wywiadzie
zmiany na pewno wieloogniskowe w chwili badania
brak innego wyjaśnienia choroby
klinicznie możliwe :
rzuty w wywiadzie
zmiany prawdopodobnie wieloogniskowe
na razie brak innego wyjaśnienia choroby
RÓŻNICOWANIE:
• postać mózgowo - rdzeniowa :
przy wystąpieniu objawów > 50 rż różnicowanie ze zmianami naczyniopochodnymi
w mózgu
• postać mózgowa zwł. przy przewadze, lub wyłączności objawów z 1 półkuli, lub pnia :
różnicowanie z guzem mózgu szczególnie gąbczakiem wielopostaciowym i biegunowym
jeśli nie ma objawów ↑ ciśnienia śródczaszkowego sprawę rozstrzyga CT, arteriografia,
lub MRI
• postać móżdżkowa :
różnicowanie z poszczeg. typami heredoataksji rdzeniowo - móżdżkowej u ludzi młodych
i zanikami kory móżdżku u starszych
• postacie rdzeniowe :
różnicowanie z guzami rdzenia kręgowego
gdy badanie nie wykaże ognisk mózgowych, a PMR nie ma charakterystycznych
cech dla SM niezbędne jest badanie kanału kręgowego techniką mielografii, lub MRI
• postacie ostre SM :
różnicowanie z hiperergicznym zapaleniem mózgu i rdzenia kręgowego rozwijającym
się zwykle po szczepieniach
wystąpienie nowych rzutów przesądza o rozpoznaniu SM
• postać poronna SM :
różnicowanie z dystymią
podstawowe znaczenie ma stwierdzenie nawet drobnych obj. ogniskowych wskazujących
na uszkodzenie ukł. nerwowego, a także zmian w PMR i innych badań dodatkowych
• jednostki kliniczne mogące być omyłkowo przyjęte za SM :
tzw. przystrzałkowe guzy mózgu w okol. czuciowo - ruchowej zwłaszcza oponiaki :
niedowład spastyczny k. dolnych
zaburzenia zwieraczy
przebieg z remisjami
łagodne guzy tylnej jamy czaszki :
obj. obustronne
oczopląs
dyzartria
parestezje
guzy okolicy skrzyżowania n.II
guzy i inne choroby RK np. zwyrodnienie sznurowe, mielopatia szyjna, wypadnięcie
jądra miażdżystego
choroby zapalne (kiła, sarkoidoza, borelioza) i chor. tk. łącznej (LE, guzkowe zapalenie
tętnic)
nerwice :
parestezje
osłabienie kończyn
emocjonalne parcie na mocz
inne choroby demielinizacyjne :
zapalenie nerwu wzrokowego i rdzenia
choroba Schildera (encephalitis periaxialis diffusa) - demielinizacja istoty białej półkul z następową gliozą (stwardnieniem)
LECZENIE:
POSTĘPOWANIE W OSTRYM RZUCIE :
• glikokortykosteroidy :
metyloprednizolon (0,5 - 1 g i.v. przez 5 - 9 dni) potem prednizon (od 60mg/dz.
stopniowo ↓ co 3 - 5 dni o 10 mg), lub deksametazon (do łącznej dawki 70 mg)
prednizon ( początkowo 80 - 100 mg, a następnie ↓ tjw.)
• naturalny, lub syntetyczny ACTH :
rzadziej
80 - 100 mg/dz przez 2 tygodnie
w czasie leczenia chory pozostaje na diecie bezsolnej i dostaje 3 g KCl/dz
ZAHAMOWANIE POSTĘPÓW CHOROBY :
• inerferon beta :
↓ o ok. 30% nowe rzuty u częsci chorych (w postaciach z okresami rzutów i remisji)
u części chorych powstają p/ciała zobojętniające IFN beta co ↓ skuteczność leczenia
IFN beta 1 b podajemy w dawce 1, 6 lub 8 mln. j.m. co 2 dzień s.c. przez 2 - 3 lata
Betaferon
Betaseron
IFN beta 1 a stosuje się w dawce 6 mln. j.m. 2x/tyg, rzadziej 1x/tyg
• kladribina :
próby
• azatiopryna :
próby
• deoksypergualina :
próby
• koopolimer - 1 :
syntetyczny analog 4 - aminokwasowy mieliny
metoda odczulania
• preparaty grasicy (TFX) :
- działają immunomodulująco
LECZENIE OBJAWOWE I REHABILITACJA :
• zwalczanie spastyczności :
benzodiazepiny :
diazepam
tetrazepam
baklofen
dantrolen
tizanidyna
• zwalczanie słabości mięśni , uczucia nadmiernego zmęczenia i zab. zborności ruchów :
zestaw ćwiczeń rehabilitacyjnych
terapia zajęciowa
przystosowanie chorego do wykonywania zawodu i codziennych czynności
• objawowe leczenie niedowładów :
aminipirydyna :
w fazie prób
• bóle różnego rodzaju :
kwas acetylosalicylowy
• neuralgie :
karbamazepina
leczenie chirurgiczne
• przewlekłe, nie ustępujące bóle pochodzenia neurogennego :
środki p/depresyjne
amitryptylina
inhibitory MAO
• zapobieganie zapaleniom dróg moczowych :
• męczliwość przy dłuższym chodzeniu i drżenia :
- izoniazyd
• ataksja :
amitryptylina
POWIKŁANIA:
• nasilenie objawów :
w czasie połogu :
rozważyć za i przeciw zajścia w ciążę
• w czasie porodu :
duży niedowład mm. tułowia, kończyn dolnych
uzasadnione rozwiązanie cięciem cesarskim jeśli poród przebiega nieprawidłowo
• przykurcze zgięciowe :
w uspastycznionych kończynach
ROKOWANIE:
trudne i często niepewne
20 - letnie przeżycie : 80% w porównaniu z populacją ogólną
rokowanie co do zdolności do wykonywania pracy zawodowej zależy od przebiegu
choroby i od charakteru pracy
po upływie 10 lat większość chorych przestaje być zdolna do pracy
rokowanie najlepsze w postaci poronnej, niepomyślne w postaciach wtórnie i przewlekle
postępujących
przy ostrym początku choroby nawet b. ciężkie objawy neurologiczne tj. poprzeczne uszkodzenie RK czy całkowita utrata wzroku mogą się cofnać nawet prawie całkowicie z pozostawieniem niewielkich objawów ubytkowych
u ok. 50% chorych szybko postępuje inwalidztwo
u ok. 25% chorych przebieg może być łagodny
jeśli pierwszy rzut przebiegał z porażeniem kończyn rokowanie jest gorsze
1/10
Stwardnienie rozsiane
10