Oddział Kliniczny Chirurgii Rekonstrukcyjnej i Artroskopowej \ Rozerwanie przedniego więzadła krzyżowego u dorosłych
Gojenie uszkodzeń przedniego więzadła krzyżowego stanowi nieustannie przedmiot badań w chirurgii kolana. Regeneracja wydaje się przewyższać odtworzenie rozerwanego więzadła na drodze rekonstrukcji dzięki zachowaniu anatomicznych punktów przyczepu więzadła, rozkładu włókien proprioceptywnych, pęczkowej budowy oraz wachlarzowego ukształtowania jego struktury. Obserwacja kliniczna wskazuje, że u dorosłych uszkodzenia więzadła pobocznego piszczelowego goją się z lepszym wynikiem czynnościowym, bez interwencji chirurgicznej, niż uszkodzenia więzadła krzyżowego przedniego, które będąc pierwotnym stabilizatorem stawu przejmuje około 86% obciążenia, głównie podczas nadmiernego przemieszczenia goleni ku przodowi. Torebka stawowa, łąkotki, więzadła poboczne, pasmo biodrowo-piszczelowe oraz powierzchnie stawowe są stabilizatorami wtórnymi kolana. Uszkodzenie przedniego więzadła krzyżowego wywołuje różnego stopnia przednio-boczną niestabilności stawu kolanowego. Badania doświadczalne wskazują, że izolowane uszkodzenie przedniego więzadła krzyżowego wywołuje dodatni objaw „pivot shift” i objaw „szuflady przedniej” w zgięciu kolana 25o. Uszkodzenie dodatkowych stabilizatorów stawu nasila objawy niestabilności. Jeśli jest zachowane napięcie wtórnych stabilizatorów stawu, niestabilność ma charakter łagodny, a czynność kolana jest prawidłowa. Natomiast przy obniżeniu napięcia wtórnych stabilizatorów obserwujemy przednio-boczną niestabilność z klinicznymi objawami „ustępowania” kolana. Staw kolanowy z objawami 1+ lub 2+ przednio-bocznej niestabilności nie wykazuje cech niestabilności czynnościowej; niestabilności 3+ lub 4+ towarzyszy niestabilność czynnościowa. Badania doświadczalne wskazują, że meniscektomia przyśrodkowa pozostaje bez wpływu na przedniotylną mobilność kolana. Jakkolwiek, w przypadku rozerwania przedniego więzadła krzyżowego meniscektomia przyśrodkowa nasila objawy przedniej niestabilności stawu. Zaburzenie czynności pozostaje w bezpośrednim związku ze stopniem przednio-bocznej niestabilności, wyrażonym objawem „pivot shift”. Około 1/3 chorych z uszkodzeniem przedniego więzadła krzyżowego wykazuje objaw 1+ „pivot shift” bez lub z niewielkim nasileniem objawów niestabilności. Dalsza 1/3 odczuwa średnio nasiloną niestabilność i jest zdolna do kontynuowania aktywności sportowej, jednakże z tendencją do nawracających urazów prowadzących do uszkodzenia łąkotek. Pozostała 1/3 ma znaczącą niestabilność (3-4+) i nie jest zdolna do prowadzenie aktywności ruchowej wymagającej ruchów rotacyjnych.
Przystępując do leczenia chorego z rozerwanym więzadłem krzyżowym przednim musimy pamiętać, iż nie ma metody leczenia odtwarzającej normalną/prawidłową funkcję kolana. Ostateczna decyzja wyboru metody leczenia jest wypadkową wielu zmiennych zróżnicowanych dla każdego chorego. Wśród czynników, które powinniśmy uwzględnić wymienić należy: obecność lub brak uszkodzeń innych struktur anatomicznych kolana, wiek pacjenta oraz poziom jego aktywności ruchowej, stopień niestabilności, rodzaj uszkodzenia więzadła oraz możliwość progresji sprawności chorego w oparciu o leczenie usprawniające (rehabilitację). Przy czym wiek chorego na znaczenie drugorzędne w stosunku do stopnia zaawansowania aktywności ruchowej pacjenta. Barber i wsp., Viola i Vianello, Zysk i Refior obserwowali podobnie dobre wyniki rekonstrukcji przedniego więzadła krzyżowego u chorych powyżej 40 roku życia (przedział 40 - 59 lat) jak w młodszej wiekowo grupie chorych. Nie bez znaczenia jest także rodzaj dyscypliny sportowej, której uprawianie pragnie pacjent kontynuować. Dyscypliny wymagające skoków, wykopów oraz rotacji stanowią dla kolana, z rozerwanym więzadłem krzyżowym przednim, poważne ryzyko kolejnych urazów. Dlatego też wielu chorych leczonych bezoperacyjnie nie jest zdolnych do podjęcia tego typu aktywności ruchowej. W przewlekłym uszkodzeniu przedniego więzadła krzyżowego ocenić należy czy niestabilność powoduje upośledzenie funkcji stawu i czy poziom aktywności ruchowej chorego w połączeniu z poziomem niestabilności może prowadzić do uszkodzenia łąkotek. Częstość uszkodzeń łąkotek w ostrym rozerwaniu więzadła wynosi ponad 50 procent i w większości dotyczy łąkotki bocznej. Decyzja co do oceny stanu łąkotek (magnetyczny rezonans jądrowy, artroskopia) musi być indywidualizowana zależnie od obserwowanej progresji w programie usprawniania.
Leczenie operacyjne wskazane jest w przypadkach: ostrego uszkodzenia przedniego więzadła krzyżowego w kolanach z dominacją więzadeł krzyżowych, u chorych, którzy nie są zdolni zaakceptować obniżenia aktywności sportowej oraz w przypadkach uszkodzeń również innych struktur anatomicznych kolana.
Trafnym wydaje się przekonanie, że postępowanie w uszkodzeniu przedniego więzadła krzyżowego jest problemem złożonym i stale ewoluującym. Technika operacyjna wymaga właściwego umiejscowienia i napięcia przeszczepu, optymalnej stabilizacji oraz eliminacji ryzyka „cieśni”. Pojawiające się zmiany biochemiczne i enzymatyczne po urazie kolana wpływają na jego czynność biomechaniczną, powodując zmiany w funkcji chrząstki stawowej, nie pozostają bez wpływu na wynik rekonstrukcji więzadła, dającej - według danych piśmiennictwa - około 80-90% wyników bardzo dobrych i dobrych. Przywrócenie stabilizacji więzadłowej nie stanowi dostatecznego zabezpieczenia przed rozwojem zmian zwyrodnieniowych w uszkodzonym stawie. Zachowanie lub brak łąkotek wydaje się być głównym czynnikiem prognostycznym. Satku i wsp. obserwowali jedynie u 11% chorych z rozerwanym przednim więzadłem krzyżowym, bez uszkodzenia łąkotek, zmiany zwyrodnieniowe w badaniu radiologicznym. W grupie z towarzyszącym uszkodzeniem łąkotki zmiany zwyrodnieniowe obserwowano u wszystkich chorych. Czynnikiem prognostycznym uszkodzenia łąkotek u chorych leczonych operacyjnie jest pojawienie się objawu pivot-shift, zwiększającego ryzyko ich uszkodzenia.
Leczenie bezoperacyjne w ostrym uszkodzeniu przedniego więzadła krzyżowego może być skuteczne u chorych: bez „dominacji” więzadeł krzyżowych (kolano szpotawe, wiotkość stawów); bez uszkodzeń innych struktur anatomicznych kolana oraz u tych chorych, którzy gotowi są na obniżenie aktywności sportowej wymagającej wykopów, skoków, rotacji.
Daniel i wsp. poddali ocenie 292 chorych z ostrym uszkodzeniem więzadła w obserwacji dwunastoletniej. U 19% chorych rekonstrukcję wykonano w okresie 3 miesięcy od urazu, kolejne 19% zgłosiło się do leczenia operacyjnego po 5 latach; 62% pacjentów zadowoliła wydolność kolana bez więzadła krzyżowego przedniego.
W okresie wstępnym leczenia nieoperacyjnego ostrego rozerwania przedniego więzadła krzyżowego stosuje się ortezy oraz kule celem prowadzenia czynnego ruchu w odciążeniu, dla uzyskania pełnego zakresu ruchu stawu (analogicznie do kończyny zdrowej). Siłę mięśniową zwiększamy przez stosowanie ćwiczeń w zamkniętych łańcuchach kinematycznych w obciążeniu, celem uzyskania czynności mm. kulszowo-goleniowych oraz m. czworogłowego uda równą co najmniej 90% kończyny kontralateralnej, określonymi na podstawie testów izokinetycznych lub czynnościowych, jak test skoku na jednej kończynie („hop test”). Ponadto chory powinien zostać poinformowany o rodzaju przeciwskazanej aktywności ruchowej oraz sposobach zapobiegania nawracającym urazom stawu. Wyniki leczenia nieoperacyjnego u młodych aktywnych fizycznie chorych przedstawiają się następująco: bardzo dobre ok. 11%, dobre 20-32%, zadowalające 15-22%, złe 35-54%.
Rola ortez czynnościowych pozostaje sprawą kontrowersyjną. Wskazywany mechanizm działania obejmuje mechaniczne ograniczenie ruchu kolana oraz poprawę „świadomości stawu” („joint-position sense”). Prowadzone badania wykazały, że ortezy czynnościowe zmniejszają przednie podwichnięcie przy niewielkich obciążeniach, ale nie w obciążeniach fizjologicznych. Powodują także zwolnienie reakcji odruchowej mięśni kulszowo-goleniowych, będących ważnym dynamicznym stabilizatorem kolana. Teoria, iż orteza wzmaga propriocepcję jest nadal przedmiotem badań, bez sformułowania wiążących wniosków. Stosowanie ortez czynnościowych nie może zastępować ćwiczeń poprawiających czynność m. czworogłowego uda i mm.kulszowo-goleniowych. Używanie ortez powinno być indywidualizowane oraz stanowić rozwiązanie opcjonalne. Chorzy z III stopniem niestabilności, o dużej aktywności ruchowej, uprawiający dyscypliny charakteryzujące się działaniem sił rotacyjnych na staw kolanowy, powinni zdawać sobie sprawę, że orteza nie zapewni dostatecznej ochrony stawu. W tych przypadkach wskazana jest raczej zmiana poziomu aktywności sportowej, jeśli leczeniem z wyboru będzie postępowanie bezoperacyjne.
Engebretsen i Tegnander w badaniu prospektywnym 29 chorych z ostrym izolowanym uszkodzeniem przedniego więzadła krzyżowego leczonym bezoperacyjnie stwierdzili, iż 11 chorych tej grupy wymagało w późniejszej obserwacji operacji rekonstrukcyjnej z powodu znacznej niestabilności. Grupę chorych leczonych operacyjnie charakteryzował młodszy wiek, wyższy poziom aktywności sportowej w okresie przed urazem oraz zdecydowana chęć do utrzymania tego poziomu aktywności. Pattee i wsp. w retrospektywnej ocenie 40 chorych z całkowitym rozerwaniem przedniego więzadła krzyżowego, leczonych bezoperacyjnie, w okresie 4 -10 lat (średnio 5.6 roku) obserwowali w badaniu radiologicznym średnio zaawansowane zmiany zwyrodnieniowe u 65% leczonych, u 35 % badanych badanie radiologiczne nie wykazało zmian. Artroskopia wykonana bezpośrednio po urazie wykazała u 2/3 leczonych uszkodzenie jednej lub obu łąkotek. W okresie obserwacji 62% leczonych charakteryzowało subiektywne zadowolenie z wyniku leczenia; 20% powróciło do poziomu aktywności z przed urazu bez żadnych ograniczeń, u kolejnych 25% przy identycznym poziomie aktywności występowały niewielkie dolegliwości, część z nich stosowała ortezy czynnościowe. Około 43% leczonych obniżyło poziom aktywności sportowej, a 12% zaprzestało jakiejkolwiek aktywności sportowej. W badaniu przedmiotowym u 87% chorych stwierdzono dodatni objaw „pivot-shift”. Scavenius i wsp. w średnio 7 letniej (3.3 - 14.6 lat) retrospektywnej obserwacji 70 chorych z rozerwaniem przedniego więzadła krzyżowego leczonych nieoperacyjnie, stwierdził iż u 37% wykonano wtórnie rekonstrukcję więzadła.
Leczenie bezoperacyjne rozerwania przedniego więzadła krzyżowego u chorych z wysokim stopniem aktywności ruchowej wydaje się nie być rozwiązaniem optymalnym, jeśli chcą powrócić do poziomu aktywności ruchowej z przed urazu. Zdaniem Fitzgerald i wsp. powinni to być pacjenci z izolowanym rozerwaniem przedniego więzadła krzyżowego spełniający cztery poniższe warunki: 1. „test skoku” (hop test) równy lub większy od 80% wartości kończyny zdrowej; 2. w skali Knee Outcome Survey Activities of Daily Living (KOS ADLS) uzyskać 80 lub więcej procent; 3. całkowita ocena czynności kolana równa lub wyższa od 60 %; 4. nie więcej niż jeden epizod utraty stabilności stawu od chwili urazu do czasu badania.
Dane piśmiennictwa oraz obserwacja kliniczna wskazują, że przy właściwym doborze chorych postępowanie nieoperacyjne może stanowić metodę z wyboru w leczeniu rozerwania przedniego więzadła krzyżowego. Pacjenci z III stopniem niestabilności stawu, z towarzyszącym uszkodzeniem innych struktur anatomicznych kolana, z poziomem aktywności ruchowej I i II stopnia, uprawiający dyscypliny sportowe wymagające skoków, wykopów i rotacji powinni być kwalifikowani do leczenia operacyjnego.
Piśmiennictwo
Witoński D. Naturalny przebieg gojenia więzadła krzyżowego przedniego i pobocznego piszczelowego - przegląd piśmiennictwa. Chir. Narz. Ruchu Ortop. Pol. 2002,67(10),93 Witoński D, Wągrowska-Danilewicz
Witoński D., Dorman T. Rekonstrukcja więzadła krzyżowego przedniego autogennym przeszczepem kostno-więzadłowo-kostnym - ocena zależności pomiędzy lokalizacją kanałów kostnych a wynikiem klinicznym. Chir. Narz. Ruchu Ortop. Pol. 2003,68(1),29
ARTROSKOPIA
W minionym stuleciu największy wpływ na rozwój ortopedii miały trzy elementy: wewnętrzna stabilizacja złamań, całkowita alloplastyka stawów oraz artroskopia.
Pierwszym, który zbadał wnętrze stawu człowieka był Takagi z Uniwersytetu tokijskiego, który w 1918 roku wykorzystał w tym celu cystoskop, staw kolanowy wypełnił płynem, a wykonaną operację nazwał artroskopią. W trzy lata później szwajcarski lekarz Bircher wypełnił staw kolanowy gazem, a do badania użył laparo-torakoskopu, określając użytą technikę artroendoskopią. Początki artroskopii operacyjnej rozpoczynają się w 1926 roku, kiedy to Geist przedstawił zasady artroskopowej biopsji błony maziowej, w znieczuleniu miejscowym. W 1930 roku Burman przedstawił technikę artroskopii łokcia, barku, kolana i innych stawów, oraz opublikował wyniki kliniczne artroskopii diagnostycznej kolana. Koike w 1943 roku oraz Okamura w 1945 roku ogłosili drukiem kilka prac w literaturze japońskiej, a także Wiberg w 1941 roku w Szwecji. Ponowne zainteresowanie artroskopią nastąpiło w latach sześćdziesiątych, kiedy to Watanabe usunął fragment łąkotki przyśrodkowej, jakkolwiek nic nie zapowiadało tak dynamicznego rozpowszechnienia i rozwoju tej metody. Rozkwit nastąpił wraz z wprowadzeniem optyk Hopkinsa oraz opublikowaniu w 1978 roku wyników meniscektomii artroskopowej. W 1974 roku powstało w Stanach Zjednoczonych Ameryki Północnej Międzynarodowe Towarzystwo Artroskopowe, w 1983 roku utworzono Europejskie Towarzystwo Chirurgii Kolana i Artroskopii. Od roku 1985 ukazuje się, wydawany w Stanach Zjednoczonych początkowo jako kwartalnik "Arthroscopy and Related Surgery"; w styczniu 1988 roku rozpoczęto wydawanie w Niemczech miesięcznika "Arthroskopie". W Polsce, pierwszą pracę dotyczącą artroskopii opublikowali Kuś i Salamon w 1976 roku. Parafrazując powiedzenie Tołstoja można stwierdzić: "Należy uczyć się nie po to, aby zostać uczonym, ale po to aby lepiej leczyć". Pogląd ten najdobitniej oddaje dążenie pionierów artroskopii. Artroskopia zajmuje obecnie poczesne miejsce w leczeniu chorób i urazów kolana, barku, stawu skokowego, łokcia, biodra, stawu nadgarstkowo-promieniowego oraz kręgosłupa, a także stawu skroniowo-żuchwowego. Zmniejszając rozległość dostępu operacyjnego, artroskopia znacząco skraca czas pobytu chorego w szpitalu oraz wpływa na zwiększenie dynamiki usprawniania. Bez wątpienia zakres jej stosowania rozszerzy się w ciągu najbliższych lat. Ortopedia nie jest osamotniona na drodze rewolucji endoskopowej. Historia artroskopii powtarza się w zakresie innych specjalności medycznych. Wydaje się, iż rok 1980 wywarł podobne piętno w rozwoju ortopedii, jak założenia antyseptyki podane przez Listera w chirurgii. Czy zatem artroskopia jest rodzajem podspecjalności w ramach ortopedii czy jedynie techniką? Stanowiąc złożoną metodę diagnostyczno-operacyjną, wymaga specyficznego treningu oraz przygotowania. Wyraża zarazem odmienną filozofię w procesie diagnozowania i leczenia. Obserwacja, jak mawiali sceptycy, "przez dziurkę od klucza" okazała się bardziej pomocna niż "przez otwarte drzwi", gdzie szczegóły umykają uwadze obserwatora. Liczba publikacji na temat artroskopii upoważnia do stwierdzenia, iż stanowi ona odrębną gałąź wiedzy specjalistycznej w medycynie. Jako narzędzie diagnostyczne, stanowi inwazyjną metodę badania, której czułość wynosi około 95%. Dla przykładu rezonans magnetyczny, będący nieinwazyjną techniką diagnostyczną, charakteryzuje czułość 90-96%. Dane piśmiennictwa wskazują, że u około 87% pacjentów z dysfunkcją kolana, diagnozowanych z użyciem MR wykonano artroskopię stawu. W oparciu o matematyczną formułę szacowania kosztów leczenia, stwierdzono nieefektywność metody w przypadku gdy więcej niż 78% chorych diagnozowanych z użyciem MR wymaga artroskopii, metody diagnostyczno-leczniczej umożliwiającej jednoczasowe zaopatrzenie obecnej patologii. Artroskopię, jak każdą inwazyjną technikę charakteryzuje możliwość wystąpienia powikłań. Ryzyko wystąpienia powikłań powinno przypominać nam, że zarówno artroskopia diagnostyczna i operacyjna jest metodą inwazyjną i jako taka wymaga bezwzględnych wskazań i zasad jej wykonania.
Wynik badania artroskopowego stanowi wypadkową obserwacji, badania dotykiem oraz oceny biomechanicznej przestrzeni stawowej, elementy pozastawowe - jak układ mięśniowo-więzadłowy nie podlega ocenie. Nie jest to więc metoda do oceny funkcji stawu jako całości. Jednakże, jako element łańcucha diagnostycznego stanowi ważne ogniwo w procesie leczniczym. Postęp w zakresie technik diagnostycznych umożliwia obecnie rozpoznawanie chorób, które były, ze względu na charakter kliniczny, trudne lub wręcz niemożliwe do zdiagnozowania w niezbyt odległej przeszłości. Przykładem mogą być techniki obrazowania, gdzie słowo radiogram powoli zanika z terminologii medycznej. Tomografia komputerowa czy też rezonans magnetyczny zmieniły możliwości diagnostyczne. Dotyczy to także artroskopii.