URAZY CZASZKOWO-MÓZGOWE
Spośród wszystkich typów urazów te, które dotyczą mózgu stosunkowo często prowadza do śmierci lub ciężkiego inwalidztwa.
Epidemiologia
główna składowa urazów wielonarządowych
urazy głowy rocznie: 180-220 na 100 tys. osób
mężczyźni 15 - 24 r.ż.
przyczyny urazów głowy
♪ wypadki komunikacyjne - 53% (30 - 73%)
♪ upadki z wysokości - 30% (7 - 52%)
♪ pobicia - 8% (1 - 19%)
ponad 10 % urazów śmiertelnych
około 40% związane z alkoholem
Uraz pierwotny - działające siły powodują deformację tkanek bezpośrednio uszkadzając je:
złamania czaszki
rozlane uszkodzenie aksonalne DAI
ogniskowy
♪ aksonalny - wstrząśnienie
♪ naczyniowe
krwotok śródmózgowi, dokomorowy, SAH
krwiaki przymózgowe
♪ stłuczenia
♪ rozerwania
Uraz wtórny - jako odpowiedź organizmu na uraz pierwotny lub urazy współistniejące
obrzęk mózgu
niedokrwienie (spadek ciśnienia perfuzji) wstrząs pokrwotoczny
wzrost ICP (wtórne wklinowanie mózgowia)
wodogłowie
infekcje OUN
padaczka pourazowa
Ciśnienie śródczaszkowe Intracranial Pressure - ICP
doktryna Monro-Kellie
objętość śródczaszkowa = const =
mózg (85%) + P.M.R. (5%) + krew (10%) + patologia (0%)
ICP < 20 mmHg (15 -20 cmH2O)
CPP = MAP - ICP
MAP = (2 x diast. + sys.) / 3
CPP - ciśnienie perfuzji mózgu
MAP średnie ciśnienie tętnicze
Czynniki prognostyczne po urazie
wynik GCS po resuscytacji - śmiertelność 65% (GCS = 3), 10-15% (GCS = 7 - 13)
wiek - gorsze rokowanie ≥ 60
reaktywność źrenic - złe rokowanie gdy obie nie reagujące - 88%, gdy obie reaktywne - 35% (złe rokowanie to GCS = 1-2; śmierć lub stan wegetatywny)
hipotensja ≤ 90 mmHg
obraz KT - lokalizacja krwiaka, przesunięcie struktur posrodkowych, tSAH, kompresja zbiorników PMR podstawy = rozlany obrzęk
OCENA CHOREGO I BADANIE
ocena ABC - ocena wydolności krążenia, oddychania; badanie zgodne z protokołem BTLS (pełne badanie urazowe)
wywiad - często wyłącznie od świadków; SAMPLE (Symptoms, Allergy, Medicine, Past history, Lunch, Event during injury)
ocena przytomności
♪ AVPU (Alertem, Verbal, Pain, Unconscious)
♪ Glasgow Coma Scale
Glasgow coma scale
służy do ilościowego określania stanu przytomności (w miarę obiektywny miernik dysfunkcji mózgu)
♪ otwieranie oczu - max 4pkt.
♪ odpowiedź słowna - max 5 pkt.
♪ najlepsza reakcja ruchowa - max 6 pkt.
najważniejszym czynnikiem prognostycznym jest składowa ruchowa
GCS = max 15, min 3 punkty
Otwieranie oczu |
Odpowiedź słowna |
Reakcja ruchowa (najlepsza) |
Spontanicznie 4 |
Zorientowany 5 |
Spełnia polecenia 6 |
Na polecenie słowne 3 |
Splątany 4 |
Lokalizuje ból 5 |
Na ból 2 |
Nieprawidłowe słowa 3 |
Ucieka od bólu 4 |
Brak reakcji 1 |
Niezrozumiałe dźwięki 2 |
Reakcja zgięciowa 3 |
|
Brak reakcji 1 |
Reakcja wyprostna 2 |
|
|
Brak reakcji 1 |
GCS - wartości
Uraz czaszkowo-mózgowy
lekki - GCS = 13 - 15 pkt.
średni - GCS = 9 - 12 pkt.
Ciężki - GCS ≤ 8 pkt.
chorego z GCS ≤ 8p. uznaje się za nieprzytomnego - należy wykonać intubację
Badanie neurologiczne
nawet dokładne badanie neurologiczne NIE wyklucza zmian pourazowych wewnątrzczaszkowych
ocena źrenic
♪ wielkość, symetria, reakcja na światło (≥ 1mm)
♪ anizokoria (różnica ≥ 1mm u nieprzytomnego chorego - w ok. 70% przypadków)
siła mm (ewidentne niedowłady) - chory na bodziec bólowy broni się tylko stronnie (skala Lovette'a)
czucie na 4 kk (uraz rdzenia)
ocena zewnętrznych cech urazu (objawy złamania podstawy czaszki)
Chory z urazem głowy
ocena ABC
ocena innych urazów - często pomijana!!!
Badania laboratoryjne (morfologia, jonogram, glukoza, koagulogram, grupa krwi z ewentualną próbą krzyżową)
Badanie USG jamy brzusznej, RTG kl. Th, RTG / TK kręgosłupa (5 - 10% uraz)
TK głowy - badanie z wyboru
TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA (TK) GŁOWY
Wskazania
utrata przytomności lub niepamięć następcza
cechy ogniskowego uszkodzenia OUN
utrzymujący się ból głowy
wymioty
napad drgawek po urazie
w wywiadzie koagulopatie, leczenie p/krzepliwe
objawy złamania podstawy czaszki lub złamania z wgłobieniem
wiek powyżej 60 r.ż.
brak możliwości oceny przytomności (chory pod wpływem alkoholu, środków psychoaktywnych)
Wstępne leczenie
analgezja
jeżeli wskazana - intubacja - normokapnia
płynoterapia do RR skurczowego > 90 mmHg; utrzymanie prawidłowej perfuzji mózgowej (CPP > 70 mmHg)
w przypadku objawów wklinowania - mannitol, hiperwentylacja, sedacja, głowa powyżej poziomu ciała o 30o
URAZY ZAMKNIĘTE - wstrząśnienie, stłuczenie mózgu i pnia
Wstrząśnienie
pourazowa dysfunkcja mózgu połączona z przemijającą utrata przytomności wyrażona klinicznie niepamięcią urazu i zdarzeń bezpośrednio go poprzedzających i po nim następujących
zazwyczaj ale nie absolutnie zawsze następuje pełne wyzdrowienie
Podział
|
Io |
IIo |
IIIo |
IVo klasyczne wstrząśnienie |
Dezorientacja |
+ |
+ |
++ |
+++ |
Utrata przytomności |
- |
- |
+/- |
+ |
Niepamięć |
- |
b. krótko |
ewidentna |
wsteczna i następcza |
Zespół powstrząśnieniowy
ból głowy (3 - 4 dni)
zawroty głowy - 2 tygodnie
nudności
zaburzenia widzenia - „za mgłą”
upośledzenie słuchu, szum w uszach
zaburzenia postawy ciała
zaburzenia koncentracji
depresja
czynniki ryzyka - „przechodzony uraz głowy”, płeć żeńska, osobowość neurasteniczna
KRWIAK NADTWARDÓWKOWY
przyczyna - złamanie kości sklepienia z wtórnym uszkodzeniem opony twardej
zaburzenia przytomności, klasycznie - narastające po fazie lucidum intervallum
objawy ogniskowe - często znaczny niedowład stronny
objawy wegetatywne - bradykardia, tętno „twarde”, wzrost RR (odruch Cushinga)
źrenice - w skrajnych przypadkach szersza jedna źrenica, zazwyczaj po stronie krwiaka (w 70%)
leczenie - kraniotomia (otwarcie płatowe) w trybie nagłym
rokowanie
śmiertelność
♪ chory przytomny - 0 - 1%
♪ chory w soporze ? - 9%
♪ chory w śpiączce - 20%
duża zależność do czasu interwencji (operacja do 70 - 90 min. od pojawienia się anizokorii - dobre rokowanie)
OSTRY KRWIAK PODTWARDÓWKOWY
przyczyny
♪ z korowych ognisk stłuczenia (złe rokowanie)
♪ z urwanych żył mostkowych (lepsze rokowanie)
zaburzenia przytomności, często GCS < 8
objawy ogniskowe - raczej nieznaczny niedowład
objawy wegetatywne - bradykardia / tachykardia
stan źrenic - w skrajnych przypadkach szersza jedna źrenica zazwyczaj po stronie krwiaka
mediana śmiertelności wynosi ok. 50%
zależność od - czasu interwencji (do 4h 30%, po 4h 90%); wieku chorego (< 40 r.ż. 20%, > 70 r.ż. 80%; czynniki rokownicze kumulują się!
dobry i bardzo dobry stan po leczeniu tylko 14 - 40%
PRZEWLEKŁY KRWIAK PODTWARDÓWKOWY
okres od urazu dłuższy niż 20 dni (US) około 14 dni (PL)
często brak urazu w wywiadzie - zbyt banalny lub zbyt dawno
śmiertelność - 3-6%
częste nawroty - 12-22%
klinicznie
♪ narastające bóle głowy
♪ czasem niewielki niedowład stronny
♪ zmiany psychiczne: senność i spowolnienie psychoruchowe
KRWIAK ŚRÓDMÓZGOWY i tSAH
bezpośrednio po urazie lub wtórnie ukrwotocznione stłuczenie mózgu
różnicować z krwiakiem samoistnym - uraz wtórny do utraty przytomności
leczenie - zachowawcze? operacyjne?
Złamanie podstawy czaszki i sklepienia, urazy penetrujące…
Płynotok uszny i nosowy
urazowy 96%, nie wymagający interwencji 80%
10 - 30% urazów ze złamaniem podstawy czaszki
początek - 80% przypadków w ciągu 48h, 95% w ciągu 3 miesięcy
powikłanie - zapalenie opon u 10 - 25%, śmiertelność 10%
2/3 płynotoków ustępuje w ciągu miesiąca
ZAPAMIĘTAJ PRZYNAJMNIEJ TO:
ocena chorego wg skali GCS
PEŁNE badanie urazowe chorego z ewentualną diagnostyką
stabilizacja kręgosłupa
badanie z wyboru TK GŁOWY
utrzymaj ciśnienie skurczowe > 90 mmHg
sterydy w urazie głowy - nie
konsultacja neurochirurgiczna po TK
1