Transfuzjologia W3 19.11.2005

Preparaty krwiopochodne

Krew pełna 1 jednostka:

• Koncentrat krwinek czerwonych KKCz

• Koncentrat płytkowy KKP

• Koncentrat leukocytarny KG

• Osocze FFP - > preparaty osoczopochodne

Koncentrat krwinek płytkowych KKP

1 jednostka- ilość płytek z odwirowania 1 jednostki krwi pełnej

1 jednostka zawiera 45-95 x 10 ⁹ zawieszonego w 50 ml osocza

Przed wydaniem - możliwość połączenia pojedynczych jednostek KKP tzw. zlewanie KKP.

Termin ważności:

KKP w pojemniku zwykłym do 3 dni

KKP w pojemniku oddych. do 5 dni

Koncentrat krwinek czerwonych KKP:

Wskazania do zastosowania:

• Małopłytkowość z towarzyszącymi objętościami skazy krwotocznej z niedoboru płytek.

• Wskazania głównie wynikające ze stanu klinicznego /nie zawsze odpowiada to ilości płytek we krwi/.

• Przeciętnie 4-6 jednostki KKP /ok. 1 g/10 kg m.c.

• 1 jednostka u dorosłego o wadze 70 kg wzrost o 5x 10⁹ /l

• zgodna w grupach głównych

Ubogoleukocytarny koncentrat krwinek płytkowych UKKP

Po usunięciu większości leukocytów.

Inne preparaty krwinek płytkowych:

• Mrożony koncentrat krwinek płytkowych MKKP

• Napromieniowany koncentrat krwinek płytkowych NKKP

• Uniwersalny koncentrat krwinek płytkowych, krwinki dawcy o grupie O RH (-) w osoczu grupa AB/rezerwa przy braku grupy

• Przemywany koncentrat krwinek płytkowych

Koncentrat granulocytarny KG:

• Zawieszone w osoczu granulocyty otrzymane w procesie aferezy od 1 dawcy

• Nie mniej niż 1x 10¹⁰ /granulocytów

• Zanieczyszczenia komórkowe

Wskazania do KG:

• Pacjenci z neutropenią

• Pacjenci z posocznicą / przy braku odporności komórkowej; nieskuteczność antybiotyków

Preparaty osocza:

• Osocze świeże mrożone FFP

• Osocze mrożone

• Krioprecypitat

• Osocze pozbawione czynnika VIII

• Dobierane zgodnie w grupach głównych

FFP świeżo mrożone osocze

• Powstaje przez uzyskanie z 1 jednostki pełnej krwi/ automatycznie lub manualnie

• Zamrożone przed upływem 6 godz. od pobrania

• 1 jednostka 200 ml

FFP - karencja:

• Przechowywanie w stanie zamrożonym przez 16 tyg. dnia pobrania przez 1 rok

• Kontrola badań wirusowych u dawcy

• 2 x uzyskanie ujemnego wyniku badań w kierunku HIV, HBs, kiły

• Likwidacja okienka serologicznego

FFP - wskazania:

Leczenie zaburzeń krzepnięcia:

• Niedobór czynników krzepnięcia

• Zużycie czynników krzepnięcia

• Plamica zakrzepowa małopłytkowa

FFP - p/wskazania

• Uzupełnianie strat krwi

• Uzupełnianie niedoborów białek /immunoglobulin/

• Przy dostępie innych, selektywnych czynników krzepnięcia

• Przy nadwrażliwości na białka osocza

FFP - przetaczanie:

• Po rozmrożeniu w temp.37 /najlepszy suchy podgrzewacz/

• Nie przetaczać przy wyraźnie widocznych strątach

FFP - powikłania

• Niehemolityczne reakcje poprzetoczeniowe /dreszcze, gorączka, pokrzywka/

• Zakażenie bakteryjne

• Możliwość zatrucia cytrynianem

• TRALL (powikłania ostrej niewydolności oddechowej)

Osocze mrożone:

• Zamrożone później niż 6 godz. od pobrania

• Mała zawartość czynników krzepnięcia

• Zastosowanie ograniczone

Inne preparaty:

• Głównie uzupełniające osoczowe czynniki krzepnięcia

• Stosowane w zaburzeniach krzepnięcia:

• Upośledzenie wytwarzania / np. choroba hemolityczna, choroby wątroby

• Nadmierne zużycie / zespół wykrzepiania, masywne krwawienia, koagulopatie

Krioprecypitat

• Frakcja globulin uzyskane z 1 jednostki osocza ,zagęszczone do objętości 25 ml

• Zawiera większość czynnika VIII, IX, XIII z osocza

• Przechowywany przez 1 rok

• Zamrożony

Koncentrat czynnika VIII

Koncentrat czynnika IX

Koncentrat antytrombiny III

Koncentrat czynnika VIII

• Do uzupełniania niedoborów czynnika VIII

• różnej zawartości 200-400g

• Dawkowanie uzależnione od poziomu czynnika

Stosowanie:

Profilaktyka, leczniczo w celu zahamowania krwawienia

Albuminy

• Uzyskiwane z osocza krwi pełnej 96% albumin, 4% globulin i innych białek

• Przemywane alkoholem etylowym, ogrzewane przez 10 godz. w temp. 60^oC eliminacja ryzyka przeniesienia chorób wirusowych.

Wskazania:

• Obecnie- tylko transfuzja u noworodków

• Uwaga: NIE jako źródło białek, w oparzeniach, w hypowolemii

Pilna transfuzja w nagłych przypadkach

Zabezpieczenie krwi

• Stany nagłe

• Operacje

• Transfuzja autologiczna- wykorzystanie wcześniej pobranych od pacjenta preparatów

Wskazania nagłe:

• Natychmiastowe przetoczenie krwi jest zabiegiem ratującym życie

Cel:

• Zatrzymanie masywnego krwawienia

• Przywrócenie objętości krwi krążącej

• Przywrócenie zdolności przenoszenie tlenu

Pilna transfuzja w nagłych przypadkach

• W nagłych przypadkach - możliwe wydanie krwi na pisemne zlecenie lekarza przed wykonaniem próby zgodności

• Po wydaniu bezzwłocznie wykonać próbę zgodności

• W wyjątkowych przypadkach lekarz może zdecydować o toczeniu KKCz przed oznaczeniem grupy krwi

• Należy przetaczać KKCz grupy O a kobietom w wieku rozrodczym O Rh ujemny

Przetaczanie KKCz grupy O dopuszczalne:

1.stan zagrożenia życia, gdy brak jest krwi jednoimiennej

2.stan zagrożenia życia - masywne krwawienie przed oznaczeniem grupy krwi biorcy

3.bardzo słaba ekspresja antygenu A,B lub trudności w oznaczeniu grupy ABO

Autohemotransfuzja AHT

• Przetoczenie choremu jego własnej krwi:

• AHT krwi wynaczynionej jam ciała

• AHT z użyciem krwi pobranej w czasie zabiegu operacyjnego

• AHT planowa przedeoperacyjna

• AHT z pobraniem i jednoczesnym jej rozcieńczeniem /hemodilucja

AHT

Najbezpieczniejsza metoda leczenia krwią

Wyklucza :

• możliwość przeniesienia z krwią chorób

• immunizację antygenami krwinkowymi

• powikłania hemolityczne

• powikłania gorączkowe

• powikłania alergiczne

• reakcję przeszczep przeciw gospodarzowi

AHT

Zabezpieczenie krwi u chorych z rzadko występująca grupą krwi, z obecnością przeciwciał

AHT z krwi wynaczynionej do jam ciała i do pola operacyjnego

• Wykorzystanie krwi i jej zwrotne podanie

• Wymaga stosowania specjalnych aparatów do pobierania i przetaczania krwi

• Można dokonywać mieszania krwi z antykoagulantami ,filtrowania, separowania, oziębiania, ogrzewania, natleniania ze zwrotnym podaniem do łożyska naczyniowego

Aparaty do AHT

• Pole operacyjne - żyła centralna

• Pole operacyjne - tętnica większego kalibru /po natlenieniu, przefiltrowaniu/

• Jama ciała - żyła

• Jama ciała - tętnica / po natlenieniu/

Systemy do AHT

• Umożliwiają płukanie krwinek czerwonych

• Możliwość usunięcia aktywowanych czynników krzepnięcia

• Usunięcie fibrynogenu

• Usunięcie rozpadłych krwinek

• Usunięcie wolnej Hb

• Usunięcie produktów przemiany materii

AHT śródoperacyjna

Przeciwwskazanie:

• Ryzyko zakażenia krwi

• Zanieczyszczenie komórkami nowotworowymi

AHT śródoperacyjna

Możliwość przechowywania nie dłużej niż 6 godzin

Użyta tylko i wyłącznie dla tego samego pacjenta

AHT przedoperacyjna planowa

• Krwioupust

• Przechowywanie

• Reinfuzja krwi własnej pacjenta

AHT przedoperacyjna planowa:

Przed planowanym zabiegiem operacyjnym o znacznej możliwości krwawienia

AHT:

• Uzyskanie zgody chorego

• Informacja o pobraniu

• Informacja o rodzaju preparatu, przechowywaniu

• Informacja o możliwości przetaczania preparatów od innych dawców /zbyt mała ilość pobranej krwi własnej, nasilone krwawienie okołooperacyjne

AHT przedoperacyjne:

• Nie ma kryterium wieku

• Można również w ciąży/gł. w III trymestrze/

• Ocena - lekarz

• Ht 33%

• Hb 11 g%

Przeciwwskazania:

• Ciężkie zwężenie aorty

• Ostatnio przebyty zawał serca

• Niestabilna choroba wieńcowa

• Ciężka postać nadciśnienia

• Bakteriemia

• Ostra niewydolność krążeniowo -oddechowa

• Zaawansowane stany nowotworowe

• W okresie terapii cytostatykami, radioterapia

AHT przedoperacyjna

• Krew przechowuje się w temp. od +2 +6

• Zgodnie z czasem użytego płynu konserwującego

• W stanach szczególnych możliwość zamrażania krwinek czerwonych

Przeciętnie:

• 1 jednostka krwi/tydzień

• Ostanie pobranie: 72 godz. przed zabiegiem operacyjnym

AHT przedoperacyjna -zalety

• Uniknięcie przeniesienia zakażeń

• Przeprowadzenie planowych zabiegów u osób z rzadką grupą krwi

• Zmniejszenie powikłań pooperacyjnych/gł. hematologicznych/

• Szybsze gojenie ran

• Eliminacja powikłań poprzetoczeniowych

• Możliwość operowania pacjentów z zastrzeżeniami religijnymi

• Aspekt ekonomiczny

AHT ze śródoperacyjną hemodilucją

• Bezpośrednio przed przystąpieniem do operacji /przed lub po intubacji/ pobranie 7,5 -20 ml/kg

• Zastąpienie pobranej krwi przetoczeniem wyrównawczym płynów iv /krystaloidy, koloidy/

• Śródoperacyjna utrat krwi - krew o niższym Ht

• Reinfuzja pobranej krwi w okresie okołoperacyjnym / akceptowany spadek Hb do 5 -8g%

• Przywrócenie krwinek czerwonych ,płytkowych, czynników krzepnięcia - krótki czas przechowywania

AHT ze śródoperacyjna hemodilucją

• Dokładny nadzór utraty, ilości przetaczanych płynów

• Jałowe pobranie krwi

• Właściwe oznakowanie i przechowywanie pobranej krwi

• Przygotowanie krwi do zabiegów planowych

• Oznaczenie grupy krwi pacjenta przed operacją

Ilość przygotowanej krwi zależy:

• Od stanu pacjenta

• Wartości Ht, Hb

• Rozległości zabiegu operacyjnego

• Stosowanej techniki operacyjnej

Operacje wymagające zabezpieczenia w krew:

• Układu sercowo-naczyniowego

• Żołądka, przełyku, trzustki

• Jelita grubego

• Nerek

• Wola toksycznego

• Duże zabiegi ortopedyczne

Masywne przetoczenie

• W krótkim czasie przetoczenie dużej ilości krwi /> fizjologicznej objętości krwi własnej pacjenta

Powikłania po masywnym przetoczeniu

Często wynikają z metod konserwacji preparatów krwi

Klinicznie ważne:

• Spadek temperatury ciała

• Zaburzenia krzepnięcia krwi

• Przetoczenie z krwią mikroagregatów

• Zatrucie cytrynianem lub hypokalcemia

• Hyperkaliemia

• Kwasica

• Niedobór 2,3 -dwufofoglicerynianu

Hypotermia

• Każdy pojemnik z KKCz, osoczem należy przed podaniem ogrzać

• Podgrzewacze przepływowe

• Podgrzewacze mikrofalowe/do temp.35 ^o C

Zaburzenia krzepnięcia krwi

Najczęstsza przyczyna:

• Skaza krwotoczna z powodu małopłytkowości z rozcieńczenia

• Niedobór czynnika V,VIII

• DIC z koagulopatią ze zużycia

• Hemolityczna reakcja potransfuzyjna

Małopłytkowość z rozcieńczenia

• KKCz bez płytek

• Przy spadku < 75 tys. i objawach skazy krwotocznej podawanie KKP

Niedobór V,VIII

• Nasilenie krwawienia

DIC

• Najczęściej rozwija się jako następstwo krwawienia /wstrząsu krwotocznego/

• Przywrócenie objętości krwi może zahamować ten proces

Kontrola morfologiczna układu krzepnięcia, liczby płytek

Mikroagregaty

• Konieczność stosowania filtrów

Zatrucie cytrynianem

• Prowadzi do spadku ilości wapnia zjonizowanego - objawy hypokalcemii

• ↓ RR

• ↑ OCŻ

• W EKG przedłużenie QT

Pomiar stężenia wapnia we krwi

• Podawanie wapnia /chlorek wapniowy, glukonian wapnia/

Hyperkaliemia

• Wzrost stężenia K zależy od „wieku” krwi

• Im starsza tym > wzrost

• W EKG ostry załamek T

Kwasica

• Przejściowa, najczęściej nie wymaga korekcji

Niedobór 2,3-DPG

• Większe wysycenie HB tlenem przy niższych prężnościach

• Trudniejsze oddawanie w tkankach

Praktyczne postępowanie w masywnych przytoczeniach:

• Ogrzanie każdego opakowania

• Jak najświeższa krew KKCz

• Uzupełnianie płytek przy <75 tys., objawach skazy

• Po przetoczeniu 5 -10 j. kontrola układu krzepnięcia, płytek krwi

• Po przetoczeniu 5 j kontrola Hb, Ht, elektrolity, gazometria

• Kontrola w EKG /hyperkaliemii, hypokalcemii