Klinika Dermatologiczna Gdańsk, xx.xx.xxxx

AMG

Historia choroby

Pacjent: xx

Asystent :

Student :

Dane personalne pacjenta:

Nazwisko i imię :

Data urodzenia :

Adres :

Stan cywilny :

Zawód :

Data przyjęcia :

Rozpoznanie przy przyjęciu: - Psoriasis vulgaris

- Obesitas

Aktualny wywiad dermatologiczny:

Początek objawów w postaci silnego świądu głowy pacjent datuje na czerwiec xxxx. Chory nie zwrócił wtedy uwagi na zmiany skóry owłosionej głowy. Z czasem na kończynach i tułowiu pojawiły się zlewne grudkowe wykwity, które pokryły się łuską (która, jak podaje, „odchodziła płatami”), pacjentowi dokuczał intensywny świąd w zmienionych zapalnie miejscach. Szczególnie silne zmiany dotknęły stóp (z powodu pęknięć skóry na podeszwach stóp pacjent nie był w stanie chodzić). Hospitalizowany w szpitalu w Elblągu (xx.xx.xxxx - xx.xx.xxxx, leczony :

gdzie nie udało się do końca opanować zmian.

W dniu przyjęcia do Kliniki Dermatologii AMG zmiany w postaci zlewnych zmian rumienowo-złuszczających obejmowały 60% powierzchni ciała.

Ogólny wywiad dermatologiczny:

Chory nie przebył dotychczas żadnych chorób skóry. W wywiadzie czerwone wykwity na powierzchni brzucha zanikłe samoistnie w przebiegu wirusowego zapalenia wątroby typu B (w xxxx).

Wywiad ogólny i rodzinny:

Chory lat xx, rencista (w xxxx wypadek na budowie: uraz głowy i lewej ręki).

Od wypadku leczy się w poradni zdrowia psychicznego.

Choruje na astmę oskrzelową (oboje rodzice również chorowali, zmarli w wyniku powikłań astmy) zaostrzenia obserwuje ze zmianą pogody oraz na wiosnę.

Przebyte choroby i hospitalizacje:

Pacjent nie podaje żadnych dolegliwości ze strony układu krążenia.

Papierosy : pali, kilka dziennie

Alkohol : małe ilości

Warunki mieszkaniowe : dobre, mieszkanie w bloku, suche

Stale przyjmuje leki :

Obraz kliniczny dermatozy:

Skóra z bardzo masywnymi, zlewnymi zmianami rumieniowo-złuszczającymi umiejscowionymi głównie w obrębie klatki piersiowej, brzucha i dystalnych części kończyn.

Miejscowe zmiany nadżerkowe, silny świąd i pieczenie skóry.

Na plecach rozsiane zmiany grudkowe.

Intensywne złuszczanie w obrębie skóry owłosionej głowy.

W momencie rozpoczęcia obserwacji (xx.xx.xxxx) łuski (które przy przyjęciu pokrywały zmiany) występują jedynie na dystalnych częściach kończyn.

Intensywne rogowacenie podpaznokciowe paznokci stóp (mniej nasilone na rękach)

Badanie podmiotowe:

Chory :

Wrażenia ogólne: przytomny,

ułożenie: dowolne

kontakt słowny: utrudniony

Budowa ciała : znaczna otyłość

Skóra: barwa różowa

wykwity: w obrębie klatki piersiowej, brzucha i dystalnych części kończyn zlewne wykwity wyniosłe ponad powierzchnię skóry. Miejscowe nadżerki. Na plecach rozsiane

wykwity grudkowe. Intensywne złuszczanie w obrębie skóry owłosionej głowy.

Objaw świecy stearynowej (+), objaw Auspitza (+)

blizny: lewa dłoń

ucielplenie: ciepła,

obrzęki: nie stwierdza się

tkanka podskórna: nadmiernie rozwinięta (otyłość)

Węzły chłonne: niemacalne

Głowa i szyja

Czaszka: średniomiarowa, na opuk niebolesna

punkty nerwu V: niebolesne

oczy: osadzone prawidłowo, ruchome prawidłowo

spojówki: blade

twardówki: lekko zażółcone

źrenice równe, okrągłe, wrażliwe na światło

ostrość wzroku: prawidłowa

nos symetryczny, drożny, wydzieliny nie stwierdza się

małżowiny uszne : zmiany grudkowe, stan zapalny

przewód słuchowy zewnętrzny : obecność łusek ,

wyrostek sutkowy i skrawek ucha: na ucisk niebolesne

Jama ustna:

Śluzówki: wilgotne

Język: nie obłożony, prawidłowo ruchomy, wilgotny

Migdałki: nie powiększone, czyste

uzębienie : zaniedbane, kilka zębów próchniczych

Szyja: symetryczna, ruchoma prawidłowo

Tarczyca: niepowiększona

Klatka piersiowa

Wygląd ogólny: symetryczna

typ oddychania: brzuszny

ruchomość oddechowa: prawidłowa

ilość oddechów: 36/min

odgłos opukowy: jawny

Osłuchowo: szmer oddechowy pęcherzykowy zaostrzony, obecne rzężenia wilgotne i suche szmer oddechowy oskrzelowy nad tchawicą

Okolice serca: zewnętrznie bez zmian

uderzenie koniuszkowe: niewidoczne, niewyczuwalne

Osłuchowo: akcja serca miarowa: 65/min

tony ciche

szmery: nie stwierdza się

tętno na tętnicach obwodowych: 65/min, zgodne z akcją serca, RR 145/85 mmHg

Jama brzuszna

Wygląd ogólny: brzuch symetryczny

Pępek: wciągnięty

Powłoki: miękkie, obrona mięśniowa prawidłowa

objawy otrzewnowe: ujemne, objaw Goldflama ujemny, objaw Chełmońskiego ujemny

perystaltyka: prawidłowa

Wątroba i śledziona: niemacalne (chory otyły)

Trzustka: niemacalna

Nerki: niemacalne

Układ kostno-stawowy: zewnętrznie bez zmian, pacjent nie podaje dolegliwości

Badania dodatkowe

Badanie moczu (xx.xx.xxxx):

kolor: słomkowożółty

ciała ketonowe : śladowe

ciężar właściwy: 1.025, norma: 1.006 - 1.030

pH: 6.0, norma: 4.6 - 8.0

białka : śladowe (<0.3 g/l)

leukocyty : 10-18 w polu widzenia

liczne bakterie

glukoza: nie stwierdza się

Morfologia krwi (xx.xx.xxxx):

WBC: 3100/ml norma: 4500 - 11000/ml

RBC: 4.18 mln/ml norma: 4,2 - 5,4mln/ml

HGB: 14.7g/dl norma: 12 - 16g/dl

HCT: 40,4% norma: 45 - 50%

MCV: 96fL norma: 80 - 96Jl

MCH: 32,7 norma: 27 - 31pg

MCHC: 33,9 norma: 32 - 36g/dl

PLT: 93 tys/ml norma: 150000 - 400000/ml

Profil wątrobowy (xx.xx.xxxx):

glukoza: 90mg/100ml, norma: 70 - 110mg/dl

AlAT: 152 IU/dl, (26.11.2001 => 25 IU/dl) norma: 0 - 30IU/dl

AspAT: 178IU/dl, (26.11.2001 => 28IU/dl) norma: 10 - 40IU/dl

GGTP: 332 IU/dl (26.11.2001 => 11 IU/dl) norma: 6 - 28IU/dl

Zalecenia:

Obserwacje własne

Okres obserwacji : xx.xx.xxxx - xx.xx.xxxx r.

xx.xx.xxxx RR 145/85, masywne grudkowe wykwity w obrębie przedniej ściany klatki

piersiowej i brzucha, dystalnych części kończyn oraz owłosionej skóry głowy

(na podudziach widoczne jeszcze łuski), wysłuchiwalne rzężenia wilgotne nad płucami

xx.xx.xxxx RR 150/90, zmiany skórne bez zmian, rzężenia suche nad płucami

xx.xx.xxxx RR 145/85, zmiany skórne ogólnie bez zmian (łuski na podudziach usunięte),

xx.xx.-xx.xx. zmiany skórne bardzo oporne na leczenie, minimalne zmniejszenie zmian na

dystalnych częściach kończyn oraz na przedniej ścianie klatki piersiowej ,

osłabienie rumienia i łuszczenia w obrębie skóry owłosionej głowy

Rozpoznanie i uzasadnienie:

Charakter zmian (grudkowe, rumieniowo-złuszczające, obecność szarawych łusek) oraz ich symetryczne występowanie w (między inymi) specyficznych dla łuszczycy miejscach (owłosiona skóra głowy, kolana, łokcie, okolica lędźwiowa oraz paznokcie) przy ogólnie dobrym stanie chorego wskazuje na Łuszczycę zwykłą (psoriasis vulgaris). Dla potwierdzenia w badaniu przedmiotowym stwierdza się objaw świecy stearynowej i Auspitza: dodatni.

Rozpoznanie różnicowe:

Liszaj płaski (lichen planus) : zmiany nie wykazują cech parakeratozy (nie występują łuski i objaw

Auspitza), często na błonach śluzowych

Przyłuszczyca grudkowa (pityriasis lichenoides chronica) : zmiany występują na tułowiu i

wyprostnych częściach kończyn (jak w tego chorego), jednakże cechują

się rozsianym charakterem grudek, nie mają tendencji do zlewania się.

Łupież różowy Gibert'a : wykwitem podstawowym jest plama, mniejsze złuszczanie wykwitów

(na obwodzie)

Podostra skórna postać liszaja rumieniowatego (SCLE) : nadwrażliwość na światło słoneczne,

obecność przeciwciał Ro/La w skórze

pozornie niezmienionej

Grzybica stóp (Tinea pedum ) : zmiany mają charakter ognisk rumieniowo-złuszczających z

pęcherzykami i rozmaicie nasilonymi objawami wysiękowymi,

przebieg zwykle przewlekły

Grzybica paznokci (Tinea unguium) : zmiany polegają na zgrubieniu, przebarwieniu, łamliwości

i nadmiernym rogowaceniu i pobruzdowaniu płytek

paznokciowych, bez symetrycznego zajmowania wszystkich

płytek, naparstkowych wgnieceń, hiperkeratozy

podpaznokciowej

Rozpoznanie łuszczycy nie wyklucza współistniejącego zakażenia grzybiczego. Dla rozstrzygnięcia wskazane jest badanie mikologiczne.

Zastosowane leczenie:

Miejscowo :

Ogólnie:

oraz

Aminophyllinum +Hydrocortisonum semisuccinatum w bolusie podczas epizodów astmatycznych

W związku ze znaczną lekoopornością chorego korzystnie by było wprowadzić fotochemioterapię - UVA + psoraleny zastosowane w postaci kąpieli przed naświetlaniem dla zmniejszenia efektu toksycznego, którym pacjent jest już obciążony w wyniku zastosowania Metotreksatu.

Epikryza

Chory lat xx, rencista przyjęty do Kliniki Dermatologicznej AMG dnia xx xx xxxx z masywnymi zmianami rumieniowo-złuszczającymi występującymi głównie w obrębie klatki piersiowej, brzucha i dystalnych części kończyn zajmującymi 60% powierzchni ciała oraz z towarzyszącym silnym świądem. Początek choroby pacjent datuje na xx xxxx. W dniach xx xx - xx x xxxx leczony na Oddziale xxx w xxxx, z powodu Psoriasis vulgaris, gdzie zmian nie udało się opanować.

Chory oporny na leczenie. Po zastosowaniu zmiany w leczeniu (Metotrexat) dermatoza zaczęła powoli ustępować.

Podczas okresu obserwacji u chorego kilkukrotnie wystąpiły zaostrzenia astmy oskrzelowej.

Leczony miejscowo (kąpiel odkażająca, 5% maść salicylowa na skórę gładką, 5% maść salicylanowa na smalcu na skórę owłosioną głowy) oraz ogólnie (Metoterxat 25mg/d i.m. , Hydroxizinum 3x25 mg, kw. foliowy 3x15 mg). Sprawdzany jest profil lipidowy celem wprowadzenia Tigasonu.

Pacjent pozostaje w szpitalu.