P A S Z P O R T
TECHNICZNY
Nazwa maszyny (urządzenia ) :
.........................................................................................................
..........................................................................................................
Nr fabryczny ; .........................
Rok produkcji : .........................
Nr inwentarzowy: .........................
|
Nazwisko imię Stanowisko |
Podpis |
Data |
Opracował : |
|
|
|
Zatwierdził : |
|
|
|
Zaktualizowano : |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
SPIS KART PASZPORTU
Lp. |
NAZWA KARTY PASZPORTU |
NR KARTY |
1. |
Protokół odbioru technicznego |
1
|
2. |
Protokół przekazania urządzenia |
2
|
3. |
Dane ewidencyjne |
3
|
4. |
Charakterystyka techniczna |
4
|
5. |
Wyposażenie |
5
|
6. |
Instrukcja smarowania |
6
|
7. |
Normatywy remontowe |
7
|
8. |
Protokół awaryjny |
8
|
9. |
Protokół likwidacji |
9
|
10. |
Druk zmiany miejsca użytkowania |
10
|
Karta nr l
Protokół nr .........
spisany dnia ......................... w ..................................................................................
dotyczący technicznego odbioru zakupionego urządzenia:
Nazwa urządzenia:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Typ: ................................ Nr fabryczny: .............................. Data dostawy: ...................................
Komisja w składzie:
l. ..........................
2. …….......……….
3............……………
4. .........................
dokonała odbioru technicznego urządzenia na zgodność dostawy z zamówieniem i specyfikacją dostawy.
Stwierdzenia Komisji:
a) dostawa zgodna - niezgodna z zamówieniem
b) stwierdzone uszkodzenia w transporcie :
.................................................................................................
c) dokumentacja techniczno : ......................................................................
d. inne uwagi :
....................................................................................................................................................
Na tym protokół zakończono i podpisano
Podpisy Komisji :
1. ............................................
2. . .........................................
3. ........................................... Ustalenia Komisji zatwierdzam:
4. ........................................... ...............................................
(pieczęć, podpis, data)
Karta nr 2
Protokół nr.............
spisany dnia ..................... w ..................................................................:..............,
dotyczący przekazania urządzenia technicznego do eksploatacji:
1. Urządzenie zakupione.
2. Urządzenie po naprawie planowej.
3. Urządzenie po naprawie awaryjnej.
Nazwa urządzenia: ....................................................................................................
Typ: .............. Nr fabryczny ..................................Data dostawy i nr zamówienia: ....................
Data naprawy i pozycja planowa: ............................
Data naprawy i nr protokołu awarii: ........................
Komisja w składzie:
1. ............................................................................................
2. ............................................................................................
3. ............................................................................................
4. ............................................................................................
dokonała odbioru technicznego urządzenia po montażu i próbach technologicznych i ustaliła:
a) usterki stwierdzone po montażu: .......................................................................................
.................................................................................................................................
b) wynik wstępnego rozruchu: ..............................................................................................
c) wynik prób technologicznych: ...........................................................................................
Zalecenia Komisji:
W oparciu o w. w ustalenia Komisja wnioskuje:
...........................................................................................................................................
Na tym protokół zakończono i podpisano Podpis Komisji:
l. ...........................................
2. ............................................
3. ..........................................
Ustalenia Komisji zatwierdzam
……………………………….
(pieczęć, podpis, data)
Karta nr 3
DANE EWIDENCYJNE
Nazwa urządzenia : ...................................................... Typ i rodzaj : .............................. Wytwórca : .................................
|
|
Rok budowy : |
Nr fabryczny : |
Wielkości gabarytowe : Długość : Szerokość : Wysokość : Ciężar :
|
|
Data |
|
Zainstalowania :
|
Uruchomienia : |
Przeznaczenie urządzenia :
|
|
Data przekazania : |
Jednostka przejmująca :
|
Dane o przekazaniu urządzenia :
|
|
Karta nr 4
CHARAKTERYSTYKA TECHNICZNA
Charakterystyka urządzenia, parametry pracy :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Karta nr 5
WYPOSAŻENIE
Typowe : ………………………………………
Specjalne : ……………………………………………………
Karta nr 6
INSTRUKCJA SMAROWANIA
Zespół, ewentualnie część maszyny, schematu |
Ilość punktów smarowania |
Rodzaj smarowania |
Nazwa smaru zalecana |
Okres wymiany |
|
|
|
|
|
Karta nr 7
NORMATYWY REMONTOWE
Grafik cyklu remontowego :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Przyczyny odchylenia od zatwierdzonego planu remontu :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Karta nr 8
Zgłoszenie sprzętu do naprawy Nr .............
Niżej podpisani stwierdzają, że w dniu ................................ o godzinie………………………
Miała miejsce awaria na terenie (określić miejsce)..................................
Obiekt awarii (podać nazwę, typ. Nr inwentarzowy)............................................
Stopień uszkodzenia
Nazwisko obsługującego ........................
Czy urządzenie miało instrukcję obsługi. Opis awarii:
Prawdopodobna przyczyna powstania awarii
Wnioski
Podpis zgłaszającego awarię .......................................... Data .................... Godzina ..
Podpis przyjmującego awarię ........................................... Data .................... Godzina.
Karta nr 9
PROTOKÓŁ nr ........
spisany dnia ....................... w.....................................................................................
na okoliczność złomowania (likwidacji) urządzenia
Nazwa urządzenia :
.............................................................................................................
Typ: ................................ Nr fabryczny: .............................. Nr inwentarzowy:....................
1....................................................
2..................................................
3..................................................
4.....................................................
na wniosek: .....................................................................................działając na podstawie
Zarządzenia Dyrektora Nr............. z dnia .................................................. dokonała w dniu .............................. oględzin urządzenia oraz sprawdzenie podstawowych parametrów i stopnia zużycia wnioskuje:
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Na tym protokół zakończono i podpisano.
Podpisy Komisji:
1. ...........................................
2. ..........................................
3. .........................................
4. .......................................
Ustalenia komisji zatwierdzam :
.................................................
(pieczęć, podpis, data
Karta nr 10
DRUK ZMIANY MIEJSCA UŻYTKOWANIA
spisany dnia ................... w .........................................................................................
na okoliczność zmiany miejsca użytkowania urządzenia
Nazwa urządzenia:
...................................................................................................................................................
Typ: ................................ Nr fabryczny: .............................. Nr inwentarzowy: ........................
Dotychczasowe miejsce użytkowania: ......................................................................................
Nowe miejsce użytkowania: ........................................................................................................
Podpisy:
Strony przekazującej: Strony odbierającej:
(nazwisko i imię. stanowisko) (nazwisko i imię, stanowisko)
12