Alergia i nietolerancja pokarmowa.

Niepożądane Reakcje Pokarmowe
(Adverse Food Reactions)
Definicja: zaburzenia chorobowe występujące po spożyciu danego pokarmu.

Niepożądane reakcje pokarmowe:
- toksyczne
- nietoksyczne

- toksyczne (właściwości farmakologiczne lub toksyczne określonego składnika pokarmowego), inaczej zatrucie
pokarmowe, którego objawy i charakter można przewidzieć znając ilość spożytego pokarmu (dawkę) i jego właściwości farmakologiczne.

- nietoksyczne - objawów i ich charakteru nie można przewidzieć, występują one tylko u niektórych osób i po spożyciu pokarmów, które toleruje ogół populacji. Występowanie warunkuje więc szczególna predyspozycja organizmu (osobnicza nadwrażliwość);

- nietoksyczne (cd.) - objawy nie wynikają właściwości spożywanego pokarmu, lecz są wyrazem zmienionego osobniczo sposobu reagowania organizmu (zmieniony jakościowo charakter reakcji), spotykane w literaturz medycznej reakcje organizmu tego typu określa się nazwą “advers food reaction” - “opaczna reakcja pokarmowa -
- niepożądana reakcja na pokarmy”.

NIEPOŻĄDANE REAKCJE PO SPOŻYCIU POKARMÓW:

1. Toksyczne
2. Nietoksyczne

A. pochodzenia immunologicznego (alergia na pokarmy)
- IgE-zależna
- IgE-niezależna
B. pochodzenia nieimmunologicznego (nietolerancja pokarmów)
- enzymatyczna
- niezdefiniowana
- farmakologiczna

Trucizna czy problemy alergiczne
Co dla jednego jest trucizną, drogi panie, dla innego jest mięsem lub napojem.
(Lukrecjusz, 100 p.n.e., Love's Cure)

Najczęstsze nazwy, którymi określa się niewłaściwą reakcję organizmu na spożyty pokarm:

1. Niepożądana (opaczna) reakcja na pokarm (adverse reaction to food). Określenie ogólne (bez wnikania w patomechanizm reakcji) - nieprawidłowa reakcja na spożyty pokarm lub związki do niego dodane.

2. Alergia pokarmowa: nadwrażliwość pokarmowa: uczulenie na pokarm (food allergy: hypersensitivity sensitivity to food). Nieprawidłowa immunologiczna odpowiedź organizmu, w której reaguje on “nadmiernie”na zwyczajowo spożywane, nieszkodliw pokarmy lub związki dodawane do żywności reakcje te występują tylko u pewnej grupy
ludzi (z predyspozycją genetyczną) i mogą być zauważalne po spożyciu nawet małe ilości pokarmu.

3. Nietolerancja pokarmowa (foodintolerance).Nieprawidłowa odpowiedź organizmu na spożyty pokarm lub związki do niego dodane (w powstawaniu objawów klinicznych nie biorą udziału mechanizmy immunologiczne), np. nietolerancja cukru mlecznego - laktozy powstała w wyniku niedoboru enzymu trawiennego laktazy.

4. Anafilaksja pokarmowa (food anaphylaxis) Gwałtowna alergiczna reakcja, która może zagrażać życiu.

5. Zatrucie pokarmowe (food poisoning). Niepożądana reakcja wywołana przez pokarm lub związki dodane, bez
wciągnięcia w proces chorobowy układu
immunologicznego; toksyny (trucizny lub
bakterie) mogące być składnikiem
produktu spożywczego lub mogą być
uwalniane przez mikroorganizmy
stanowiące zanieczyszczenie pokarmu
spożywanego.

6. Farmakologiczna reakcja pokarmowa
(pharmacologic food reaction).
Niepożądana reakcja organizmu, w której
składnik chemiczny pożywienia lub związku
do niego dodanego wywołuje skutek
farmakologiczny (drug-like effect),
np. kofeina spożyta z kawą wywołuje nadmierne pobudzenie.

Pokarmowe reakcje pseudoalergiczne (Pseudoallergic Reactions - PAR)
- przyczyną niepożądanych reakcji
pokarmowych, które naśladują
objawy alergii, mogą być naturalne
składniki pożywienia, aktualnie
przyjmowane leki oraz substancje
dodatkowe, stosowane przez
przemysł spożywczy i farmaceutyczny.

Epidemiologia alergii i nietolerancji pokarmowych (zróżnicowanie danych z wiodących ośrodków naukowo-badawczych zajmujących się oceną częstości występowania nadwrażliwości pokarmowej):

- brak zunifikowanych metod analizy
epidemiologiczno-klinicznej
- różne rozumieniem pojęcia definicji choroby
- odmienne nawyki żywieniowe badanych
populacji
- brak uniwersalnego testu laboratoryjnego
rozstrzygającego jednoznacznie o prawidłowym
rozpoznaniu choroby.

Metody badań
a/ ankietowe
b/ testy skórne
c/ badania swoistych przeciwciał (sIgE)
c/ podwójnie ślepa próba kontrolowana
placebo (D.B.P.C.F.C.) - double blind
placebo controlled food challenge

Epidemiologia (cd.)
- nadwrażliwość pokarmowa dotyczy 2 - 3 %
populacji ludzi dorosłych oraz 0,3 - 7 %
dzieci i młodzieży
- wśród chorych obciążonych atopią wskaźnik
ten jest znacznie wyższy i sięga ~10 - 30%
(10-17% chorych z alergią górnych dróg
oddechowych,
8-27% chorych z astmą oskrzelową,
10-30% chorych z atopowym zapaleniem skóry)

Czynniki warunkujące rozwój alergii i nietolerancji pokarmowej
a/ genetyczne - konstytucja atopowa
b/ środowiskowe - ekspozycja organizmu na alergen
pokarmowy (siła alergenowa białek pokarmowych,
czas ekspozycji) - dieta niemowlęcia, żywienie
sztuczne (mieszanki mleczne), wczesne
wprowadzanie stałych produktów pokarmowych,
rodzaj żywienia kobiety w ciąży i podczas laktacji
c/ wspomagające - niedojrzałość przewodu
pokarmowego, defekty immunologiczne, schorzenia
przewodu pokarmowego

Alergia na białka mleka krowiego -
- główny problem kliniczny populacji
dziecięcej w wieku 0-3 lata,
- częstość występowania oceniana
jest na 1,8-7,5%.

Trwała nietolerancja glutenu,
tzw. gliadyny (choroba trzewna) -
- 4 - 29 przypadków na 10 tysięcy żywo
urodzonych dzieci,
- spadek ilości zachorowań w ostatnim
czasie związany ze wzrostem liczby
niemowląt karmionych piersią oraz
późnym wprowadzeniem produktów
bezglutenowych do diety niemowlęcia.

Nietolerancja węglowodanów -
- problem stanowi hypolaktazja u
dorosłych uwarunkowana genetycznie
(obniżenie aktywności laktazy),
- może wystąpić także przejściowa
nietolerancja laktozy lub sacharozy
w wyniku wtórnego uszkodzenia rąbka
szczoteczkowego.

Pokarmy wywołujące opaczne reakcje pokarmowe:

- każdy pokarm może wywołać reakcję opaczną - najczęściej mleko i jaja.

Alergeny pokarmowe

- uczulającymi antygenami lub alergenami
są zazwyczaj często spożywane pokarmy
- pokarmy są złożoną mieszaniną licznych
cząsteczek alergenowych słabiej poznanych
niż alergeny wziewne
- alergeny pokarmowe są rozpuszczalnymi
w wodzie cząsteczkami białkowymi o
ciężarze molekularnym rzędu 10-40 kDa

- większość z nich jest odporna na działanie
wysokiej temperatury i kwasów
- niektóre alergeny owoców i warzyw wyzwalają
objawy wyłącznie w jamie ustnej i gardle,
ponieważ tracą swoje właściwości alergenowe
pod wpływem kwasów i enzymów trawiennych.

• Białka mleka krowiego
  - główna przyczyna objawów ze strony przewodu
  pokarmowego, skóry i dróg oddechowych u niemowląt
  - najczęstsza przyczyna alergii w okresie wczesnego
  dzieciństwa, rzadziej u dorosłych
  - w mleku krowim występuje co najmniej 20 rodzajów
  białek
  - przyczyną reakcji wyjątkowo bywa pojedyncze białko,
  zazwyczaj alergenem są 2 lub 3 białka jednocześnie
  - u większości pacjentów z objawami alergii na białka
  mleka krowiego występują swoiste IgE.
  

Białka mleka krowiego o istotnym znaczeniu klinicznym
- β - laktoglobulina (oporna na działanie
wysokiej temperatury czyli na gotowanie)
- kazeina
- bydlęca albumina osoczowa
- immunoglobuliny

• Jaja kurze
  - wyjątkowe znaczenie zarówno w żywieniu dziecka,
  jak i w wyzwalaniu objawów alergii szczególnie u dzieci
  - głównymi alergenami są zawarte w białku owomukoid
  (podobnie jak β - laktoglobulina jest odporny na
  działanie wysokiej temperatury, kwasów i enzymów
  proteolitycznych) i owoalbumina która jest termolabilna
  - alergeny żółtka mają niewielkie znaczenie
  - pacjenci z alergią na składniki jaja kurzego reagują na
  szczepionki wytwarzane za pomocą techniki hodowli z
  użyciem jajka.
  

• Ryby
  - mięso ryb zawiera bardzo silne alergeny, których
  stosowanie do diagnostycznych prób prowokacji
  może być niebezpieczne
  - pierwszym alergenem który wyizolowano w stanie
  czystym, był alergen mięsa dorsza (alergen M lub
  Gad c I)
  - ryby zawierają dwa rodzaje alergenów: wspólne
  wszystkim rybom i swoiste gatunkowo
  - ~50% pacjentów z alergią reaguje na wszystkie ryby,
  pozostali tolerują niektóre gatunki
  - alergeny ryb są termostabilne, reakcję wyzwala więc
  zarówno ryba surowa, jak i gotowana

- rozpoznanie alergii na ryby jest łatwe, gdyż
jest ona zawsze IgE-zależna
- spożycie ryby może w ciągu kilku minut
wywołać obrzęk naczynioruchowy, pokrzywkę,
objawy żołądkowo-jelitowe, ataki astmy i
reakcję anafilaktyczną
- u bardzo wrażliwych osób, nawet wdychanie
oparów gotowanej ryby, lub pocałunek osoby,
która jadła rybę może wywołać atak astmy lub
wyzwolić reakcję innego typu

• Zboża - ziarna zbóż (pszenica, żyto, jęczmień, owies, kukurydza i ryż)
  - stanowią 70% białka spożywanego na świecie
  - zdarza się, że są one przyczyną reakcji
  alergicznych, głównie przewodu pokarmowego
  - pszenica, żyto i jęczmień należą do tej samej
  rodziny i wykazują wyraźną reaktywność
  krzyżową

• Białko pszenicy
  - składa się z około 20 alergenów i charakteryzuje
  się znaczną zmiennością różnych odmian
  - trawienie przez enzymy proteolityczne przewodu
  pokarmowego ogranicza właściwości alergenowe
  pszenicy
  - białka pszenicy mogą powodować 3 typy schorzeń:
  1 - chorobę glutenową (celiakię)
  2 - alergię wziewną (astmę piekarzy)
  3 - alergię pokarmową
  - pacjenci z alergią wziewną mogą reagować lub nie
  na spożycie alergenu
  

• Kukurydza
  - uczulenie występuje rzadko i jest trudne do
  leczenia ponieważ produkty kukurydzy są
  stosowane w wielu środkach spożywczych
  (w przetworach mięsnych, maśle orzechowym,
  dżemach i galaretkach, serach, lodach,
  herbatnikach, ciastkach i słodyczach).

• Ryż
  - rzadko uczula
  

• Rośliny strączkowe - fasola sojowa
  - produkty sojowe są coraz częściej stosowane
  jako dodatek do pokarmów, np. hamburgery i
  wyroby garmażeryjne, utrudnia to rozpoznanie
  obecności alergenu i unikanie przypadkowej
  ekspozycji
  - soja jest silnym alergenem, co może wywołać
  anafilaksję u szczególnie wrażliwych osób

• Orzechy ziemne
  - w rzeczywistości jest to roślina strączkowa
  - silny alergen zdolny do wyzwalania
  zagrażających życiu reakcji anafilaktycznych
  - prażenie nie zmniejsza właściwości
  alergenowych orzecha ziemnego
  - stosowany jako dodatek do wielu środków
  spożywczych

• Skorupiaki
  - 2 rodziny: skorupiaki (krewetki, krewetki czerwone,
  kraby, homary, raki) i mięczaki (mięczaki jadalne,
  przegrzebki, ostrygi i małże)
  - najważniejsze są skorupiaki których alergeny są
  wspólne dla wszystkich lub prawie wszystkich
  przedstawicieli tej rodziny
  - skorupiaki mogą wywoływać gwałtowne reakcje o
  charakterze pokrzywki, obrzęku naczynioruchowego
  i niekiedy reakcje anafilaktyczne; najczęściej są to
  reakcje IgE-zależne
  

• Orzechy
  - często wywołują alergie IgE-zależne
  - reakcje najczęściej przebiegają pod postacią
  zespołu alergii jamy ustnej, niekiedy pod
  postacią anafilaksji
  - alergia na orzechy często współistnieje z
  alergią na pyłek brzozy
  

Owoce i warzywa
- objawy są zazwyczaj ograniczone do jamy ustnej
i gardła, co prawdopodobnie wynika z procesów
trawienia enzymatycznego w przewodzie pokarmowym
- większość alergenów jest termolabilna, a gotowanie,
mrożenie lub konserwowanie osłabia ich aktywność
- “zespół owocowo-warzywny” lub “zespół alergii jamy
ustnej” (“oral allergy syndrome” - OAS) występuje
często u pacjentów z pyłkowicą ze względu na wspólne
epitopy alergenów

• Napoje
  - napoje alkoholowe często nasilają objawy
  u osób ze schorzeniami przewodu
  pokarmowego, skóry i dróg oddechowych;
  zawierają liczne cząsteczki bioaktywne,
  barwniki, środki konserwujące (SO₂)
  i niekiedy alergeny
  - nadużycie alkoholu jest znacznie częstszą
  przyczyną objawów żołądkowo-jelitowych
  i biegunek niż alergia czy nietolerancja
  pokarmowa
  

• Dodatki spożywcze
  1. Tartrazyna (żółty barwnik nr 5)
  - przypisuje się jej wyzwalanie pokrzywki
  i obrzęku naczynioruchowego, a także
  nasilanie objawów atopowego zapalenia
  skóry i astmy

2. Siarczyny
- środek konserwujący i przeciwutleniający
zapobiegający ciemnieniu pokarmów
- duże ilości siarczynów dodawane są do win,
soków owocowych, suszonych warzyw
i owoców, różnego rodzaju sałatek

3. Benzoesany i parabeny
- dodawane jako środek konserwujący,
mogą wywoływać pokrzywkę i napady
astmy oskrzelowej, często są stosowane
jako środek przeciwbakteryjny w produkcji
leków i kremów kosmetycznych

4. Glutaminian sodu
- nazywany “poprawiaczem smaku”
- wywołuje tzw. “zespół chińskiej restauracji”
(ból głowy, uczucie gorąca, zwłaszcza
grzbietu, ucisk w klatce piersiowej,
nudności i pocenie się, sporadycznie u
osób z astmą oskrzelową powoduje
nasilenie dolegliwości astmatycznych)

5. Bioaktywne czynniki pokarmów (mogą
wywoływać bóle głowy i wysiewy pokrzywki):
- pokarmy zawierające duże ilości histaminy:
tuńczyk, makrela, inne ryby o ciemnym mięsie
i stary ser
- pokarmy mające zdolność uwalniania histaminy:
truskawki, pomidory i pomarańcze
- pokarmy zawierające lektyny mogące uwalniać
histaminę przez nieswoiste wiązanie z IgE na
powierzchni komórek tucznych:
warzywa, owoce i zboża
- pokarmy zawierające aminy wazoaktywne (tyraminę
i fenyloetylenodwuaminę):
czekolada, czerwone wino i stary ser

ROZPOZNAWANIE ALERGII I NIETOLERANCJI POKARMOWEJ:

1. Diagnostyka różnicowa:
- zarzucanie treści jelitowej do żołądka i
zwężenie odźwiernika
- czynnościowe zaburzenia jelit
- zakażenia
- schorzenia organiczne
- nietolerancja glutenu
- nietolerancja laktozy

2. Wskazania do prób diagnostycznych:
- każda natychmiastowa reakcja po spożyciu
pojedynczego pokarmu, jest wskazaniem do
podjęcia badań diagnostycznych

3. Metody diagnostyczne:
- wywiad
- badanie przedmiotowe
- punktowe testy skórne
-- z wyciągami standardowymi
-- natywne
- oznaczanie poziomu sIgE
- diety diagnostyczne
-- eliminacyjne
-- prowokacyjne
--- otwarta
--- ślepa

Wywiad chorobowy:
- określenie podejrzanego pokarmu
- dokładny opis objawów
- stopień nasilenia objawów
- czas między spożyciem pokarmu a
wystąpieniem objawów
- ilość podejrzanego pokarmu
wyzwalającego objawy
- liczba epizodów
- powtarzalność reakcji
- zapoznanie się z aktualna dietą

Rodzaje diet eliminacyjnych:
- mleko matki (zawiera laktozę)
- mieszanka aminokwasów (Elemental 028)
- hydrolizaty białek mleka (Nutramigen,
Profylac)
- odżywka sojowa (Mull-soy)
- dieta pozbawiona syntetycznych
barwników spożywczych
- dieta bezglutenowa

Prowokacja pokarmem -
- etapy postępowania (część 1):
1. Znamienna poprawa w okresie 2 tygodni
stosowania diety eliminacyjnej.
2. Pacjent znajduje się w okresie bezobjawowym
lub jego stan jest ustabilizowany.
3. Uzyskanie suchego pokarmu: pokarm wilgotny
może być głęboko mrożony.
4. Alternatywą jest zamaskowanie świeżego
pokarmu w odżywce Elemental 028 i soku z
czarnej porzeczki.
5. Zlecenie dla apteki na wypełnienie podejrzanym
pokarmem nieprzezroczystych kapsułek.
6. Podać początkowo dawkę 20 - 2000 mg,
zależnie od nasilenia podejrzewanej
wrażliwości. U niemowląt badany pokarm
powinien być ukryty w normalnej diecie.
7. Jeżeli reakcja nie występuje w czasie 2 godzin,
dzienną dawkę należy podwajać do dawki
8000 mg.
8. Uwzględnić podanie pełnego posiłku
zawierającego pokarm.

Ścisła dieta, na przykład?
Są lekarstwa gorsze od choroby.
(Pubilius Syrus)

OBJAWY I SCHORZENIA WYWOŁYWANE PRZEZ SPOŻYWANIE NIEKTÓRYCH POKARMÓW - LOKALIZACJA NARZĄDOWA:

1. Alergia pokarmowa nie jest synonimem alergii
żołądkowo-jelitowej.

2. W większości przypadków objawy dotyczą
przewodu pokarmowego, często skóry i niekiedy
dróg oddechowych.

3. Występowanie objawów ze strony narządów
różnych układów jest typowe dla alergii pokarmowej.

Objawy kliniczne:
1. Zespół alergii jamy ustnej.
2. Objawy żołądkowo-jelitowe.
3. Atopowe zapalenie skóry.
4. Pokrzywka i obrzęk naczynioruchowy.
5. Astma oskrzelowa.
6. Zapalenie błony śluzowej nosa.
7. Wstrząs anafilaktyczny.

POSTĘPOWANIE W PRZYPADKU ALERGII I NIETOLERANCJI POKARMOWEJ:

1. Eliminacja pokarmu wyzwalającego objawy.
2. Farmakoterapia.

Cud!
Dla immunologa cudem jest, że człowiek może przeżyć proces jedzenia.
(J. F. Soothill, Childrens' Hospital, Londyn)

6

---