............................................. Katowice, dn. ................................

^{imię i nazwisko}

.............................................

^{kierunek studiów i specjalność}

.............................................

^{semestr i stopień studiów}

.............................................

^{numer albumu}

Dr hab. Marek Jachimowski

Prodziekan ds. Kształcenia

Zgodnie z §9 punkt 1. Regulaminu studiów w Uniwersytecie Śląskim zwracam się z uprzejmą prośbą o udzielenie mi pozwolenia na indywidualną organizację studiów (IOS). Prośbę motywuję

 studiowaniem na drugim kierunku/specjalności studiów

 niepełnosprawnością

 wychowywaniem dziecka.

Bardzo proszę o pozytywne rozpatrzenie mojego podania.

z wyrazami szacunku

..................................

załączniki:

 zaświadczenie o odbywaniu studiów na drugim kierunku/specjalności

 zaświadczenie o niepełnosprawności

 odpis aktu urodzenia dziecka lub jego kserokopia

 tabela z wykazem form zaliczenia uzgodnionych z prowadzącymi (obowiązkowo)

Data wpływu pisma................................................

^{(wypełnia dziekanat)}

Katowice, dn. .......................................

.............................................

^{imię i nazwisko}

.............................................

^{kierunek studiów i specjalność}

.............................................

^{semestr i stopień studiów}

.............................................

^{numer albumu}

Przedmiot	Imię i nazwisko osoby prowadzącej	Forma zaliczenia	Uwagi	Podpis osoby prowadzącej

W tabeli powinny zostać uwzględnione te przedmioty, w przypadku których student ubiega się o zmiany w organizacji, w semestrze na jaki ma zostać przyznana IOS.

Tabelę należy sformatować stosownie do potrzeb.

zaznacz właściwy z kwadratów umieszczonych poniżej (jeśli ubiegasz się o IOS z powodu studiowania na drugim kierunku - pierwszy kwadrat, jeśli z powodu niepełnosprawności - drugi, jeśli z powodu wychowywania dziecka - trzeci. Jeśli zamierzasz ubiegać się o IOS z innej niż ww. przyczyny, wypełnij stosowny do tego wzór podania).

niepotrzebne skreślić

zaznacz rodzaj załącznika, który składasz (jeśli studiujesz na 2 kierunkach, będzie to zaświadczenie z uczelni, jeśli jesteś niepełnosprawny - zaświadczenie o niepełnosprawności, a jeśli wychowujesz dziecko - odpis jego aktu urodzenia). UWAGA: wnioski bez załącznika pozostaną nierozpatrzone!

IOS