Miejscowość i data ........................................
OŚWIADCZENIE INSPEKTORA NADZORU INWESTORSKIEGO
Ja, niżej podpisany /imię i nazwisko/ ………………………………………………………………………………………………………... zamieszkały w ……………………………………………… przy ul. ……………………………………..…………nr …..……/……....
zgodnie z art. 12 ust.2 i 7, art. 41 ust. 4 pkt 2 oraz w związku z art. 25 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane (tekst jednolity Dz. U. z 2006 r., Nr 156 poz. 1118 z późniejszymi zmianami) oświadczam, iż
przyjmuję obowiązki inspektora nadzoru inwestorskiego
domu robót budowlanych polegających na ………………………………………………....………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… na nieruchomości stanowiącej własność ……………………………………………………………………………………………... , położonej w miejscowości .......................................................... przy ulicy ............................................................... nr............., numer ewidencyjny działki ............................................................................................................................................................
Jednocześnie oświadczam, że
posiadam uprawnienia do wykonywania funkcji inspektora nadzoru przy ww. robotach /podać rodzaj uprawnień/ ……………..………………………………………………………………………………………………………………………. udzielone mi decyzją ……………………………………………………………………………………………………………. z dnia …………………………………………….. znak ………………………………………………………………………..
jestem członkiem Okręgowej Izby Inżynierów Budownictwa w ……………………………………………………………..
znane są mi przepisy obowiązujące przy wykonywaniu robót budowlanych oraz rygory odpowiedzialności karnej i zawodowej nałożone obowiązującymi przepisami.
..........................................................................................
podpis i pieczątka inspektora nadzoru inwestorskiego
DOM JEDNORODZINNY
PRACOWNI PROJEKTOWEJ HORYZONT