Badanie ogólne

Pacjent płci żeńskiej, lat 17, przytomny i świadomy. Stan ogólny dobry, kontakt na poziomie słownym i logicznym zachowany. Pacjent chodzący, przyjmujący pozycję dowolną, niewymuszoną.

Symetryczna budowa ciała, stosowna dla wieku i płci. Obrysy stawów łokciowych, nadgarstkowych, kolanowych i skokowych prawidłowe, symetryczne, bez obrzęków. Ruchomość w zakresie czynnym i biernym prawidłowa. Chodu kaczkowatego, brodzącego, koszącego, niedowładnego wiotkiego lub kurczowego nie stwierdziłem. Napięcie

i siła mięśni zginaczy i prostowników ramienia, przedramienia, uda

i goleni prawidłowe, symetryczne. Płaskostopie umiarkowanego stopnia, bardziej zaawansowane w stopie prawej. Barki nierówne, prawy obniżony. Łopatki nieznacznie odstające. Wygięcie piersiowe lędźwiowe kręgosłupa prawidłowe. Delikatne skrzywienie boczne w stronę lewą.

Grubość fałdu skórnego mierzonego w okolicy podłopatkowej około 1cm. Skóra bladoróżowa, wilgotna, elastyczna. Ucieplenie prawidłowe, dystalne części kończyn chłodniejsze. Na barkach i kończynach górnych widoczne liczne zmiany barwnikowe. Zmian typu grudka, bąbel, guzek, pęcherzyk, krostka, łuska, strup, nadżerka, owrzodzenie, czyrak, przetoka nie stwierdziłem. Obrzęków nie stwierdziłem. W obrębie paznokci zniekształceń typu: szkiełka zegarowego, rowków, bruzd, przebarwień brak. Owłosienie stosowne do wieku i płci.

Węzły chłonne przeduszne, zauszne, potyliczne, karkowe, wzdłuż mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego ,nadobojczykowe, podobojczykowe, pachowe, w dole łokciowym i w dole podkolanowym niewyczuwalne. Węzły podżuchwowe wielkości ziarna grochu wyczuwalne, miękkie, przesuwalne, niebolesne na ucisk. Węzłów pachwinowych nie badałem.

Badanie szczegółowe

Głowa

Proporcje twarzoczaszki do mózgoczaszki zachowane. Wielkość i kształt głowy prawidłowe, symetria zachowana. Twarzoczaszka symetryczna, niedowładów, skurczów, tików brak. Oczodoły bez zmian wylewów krwawych. Zmarszczki nakątnej, mongoidalnego i antymongoidalnego ułożenia szpary powiek nie stwierdzono. Aparat ochronny oka wykształcony prawidłowo. Brzeg powiek równy, obrzęków i wykwitów

nie stwierdzono. Spojówki bladoróżowe, nieprzekrwione. Osadzenie gałek ocznych, ustawienie i ruchomość prawidłowe. Oczopląsu nie stwierdzono. Twardówka biała, bez wylewów krwawych. Tęczówka okrągła, równa, bez szczelin, koloru brązowego. Źrenice okrągłe, średniej wielkości, lewa odrobinę większa. Reakcje na światło, zbieżność i nastawność prawidłowe.

Nos kształtny, symetryczny, drożny. Wydzieliny surowiczej, śluzowej, krwistej, ropnej brak.

Małżowiny uszne osadzone prawidłowo, symetryczne, wymodelowane prawidłowo. Skrawek ucha i wyrostek sutkowaty uciskowo niebolesne. Przewód słuchowy zewnętrzny drożny, czysty. Wyciek o charakterze surowiczym, ropnym, krwotocznym nieobecny.

Warga górna i dolna kształtu prawidłowego. Czerwień wargowa różowa. Śluzówki jamy ustnej różowe, wilgotne, czyste. Dziąsła bez obrzęków, plamek, pęcherzyków, pleśniawek. Uzębiene stałe, uporządkowane. Język niepowiększony, symetryczny, ruchomy, nalotów brak. Podniebienie twarde prawidłowe. Napięcie przy fonacji łuków: podniebiennojęzykowego i podniebiennogardłowego prawidłowe. Migdałków brak. Tylna ściana gardła różowa, wydzieliny surowiczo-ropnej brak. Drżenie języczka symetryczne.

Szyja

Szyja proporcjonalnej długości, symetryczna, o pełnej ruchomości. Żyły szyjne niewidoczne. Gruczoł tarczowy niewidoczny, palpacyjnie niewyczuwalny.

Klatka piersiowa

Klatka piersiowa symetryczna. Budowy puklerzowatej, szewskiej, beczkowatej, kurzej, różańca krzywiczego i bruzdy Harrisona

nie stwierdziłem. Tor oddychania piersiowy. Częstość oddechowa 15/min. W badaniu palpacyjnym klatka piersiowa niebolesna, drżenie głosowe wyraźne, symetryczne. Opukiwaniem w dole nadobojczykowym,

pod obojczykiem, drugim międzyżebrzu w linii środkowoobojczykowej, czwartym międzyżebrzu w linii pachowej przedniej, szóstym międzyżebrzu w linii pachowej środkowej, nad grzebieniem łopatki, między łopatkami oraz pod kątem łopatki stwierdziłem odgłos opukowy jawny, symetryczny. Badaniem osłuchowym płuc w dole nadobojczykowym, pod obojczykiem, drugiej przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowoobojczykowej, czwartej przestrzeni międzyżebrowej

w linii pachowej przedniej, szóstej przestrzeni międzyżebrowej w linii pachowej środkowej oraz nad grzebieniem łopatki, miedzy łopatkami

i pod kątem łopatki stwierdziłem szmer pęcherzykowy prawidłowy.

Nad oskrzelami głównymi szmer oskrzelowy, bez towarzyszących rzężeń wilgotnych grubo-, średnio- i drobnobańkowych, świstów, furczeń, trzeszczeń oraz tarcia opłucnej.

Uderzenie koniuszkowe serca niewidoczne, wyczuwalne w piątym międzyżebrzu w linii środkowo obojczykowej. Kociego mruku nie stwierdziłem. Badaniem opukowym wyznaczyłem następujące granice stłumienia bezwzględnego serca: górna granica w drugiej przestrzeni międzyżebrowej, prawa granica w linii przymostkowej prawej, lewa granica w linii śródkowoobojczykowej lewej. Osłuchiwaniem serca nad zastawkami tętniczymi i żylnymi serca stwierdziłem I i II ton serca wyraźny, czysty, dźwięczny, prawidłowo akcentowany, bez towarzyszących szmerów i tonów dodatkowych. Tonów III i IV nie stwierdziłem.

Tętno mierzone na tętnicy promieniowej, zgodne z rytmem serca,

o prawidłowym wypełnieniu, amplitudzie, częstości, miarowości

i symetryczności. Tętno 75/min. Niemiarowości oddechowej nie stwierdziłem.

Brzuch

Powłoki brzuszne poniżej poziomu łuków żebrowych, symetryczne.

Pępek niezmieniony. W badaniu palpacyjnym powierzchownym napięte prawidłowo, niebolesne. W badaniu palpacyjnym głębokim wątroba niepowiększona, o prawidłowej spoistości, gładkim brzegu. Brzeg wątroby wyczuwalny 1 cm poniżej prawego łuku żebrowego. Śledziona

i twory patologiczne niewyczuwalne. Objaw Rovsinga, Jaworskiego, Blumberga, Chełmońskiego ujemny. Nad jelitami odgłos opukowy bębenkowy, nad narządami miąższowymi odgłos opukowy stłumiony. Ruchy perystaltyczne prawidłowe, słyszalne w każdym kwadrancie.

Narządów moczowo-płciowych nie badano. Objaw Goldflama ujemny.

Orientacyjne badanie neurologiczne

Sztywności karku nie stwierdziłem. Objawy: Brudzińskiego karkowy, Brudzińskiego łonowy, Kerniga górny i Kerniga dolny ujemne. Odruchy ścięgniste kolanowe i ze ścięgien Achillesa zachowane, symetryczne. Odruchu Babińskiego ujemny.

---