„P”

PROTOKÓŁ

z ustnego zgłoszenia podania o udzielenie pomocy

1. Imię i nazwisko:………………………………………………………………………...................

2. Pesel : Seria i nr dowodu osobistego/paszportu*

……………………………………………………………………………………………………………..

3. Adres: Telefon kontaktowy:

..........................................................................................................................................................................

………………………………………………………………………………………………………………..

4. Oczekiwania:

………………………………………………………………………………………………………………..

..........................................................................................................................................................................

………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………..

..........................................................................................................................................................................

………………………………………………………………………………………………………………..

5. Załączniki dołączone do protokołu przez osobę składającą wniosek:

Protokół dotyczący dokumentów uzyskiwanych w postępowaniu*

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

...............................................................	.............................................................
/data, podpis i pieczęć przyjmującego do protokołu/	/data i podpis składającego wniosek/

* wybrać odpowiednie

„P1”

Protokół dotyczący dokumentów gromadzonych w postępowaniu

Na podstawie art. 107 ust 5b ustawy z 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (tekst jednolity Dz. U  2013 r., poz. 182.) w związku z Pana(i) wnioskiem o przyznanie świadczeń z pomocy społecznej

z .........................prosimy o dostarczenie w ciągu 7 dni następujących dokumentów niezbędnych do rozpatrzenia sprawy:

• dowodu osobistego lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość;

• decyzji właściwego organu w sprawie renty, emerytury, świadczenia przedemerytalnego lub zasiłku przedemerytalnego;

• orzeczenia komisji do spraw inwalidztwa i zatrudnienia wydanego przed dniem 1 września 1997 r., orzeczenia lekarza orzecznika o niezdolności do pracy, niezdolności do samodzielnej egzystencji, orzeczenia komisji lekarskiej;

• orzeczenia o niepełnosprawności albo orzeczenia o stopniu niepełnosprawności;

• zaświadczenia albo oświadczenia o wysokości wynagrodzenia z tytułu zatrudnienia,

• zaświadczenia albo oświadczenia o uzyskaniu dochodu jednorazowego przekraczającego pięciokrotnie kwoty kryteriów dochodowych osoby/rodziny oraz dochodu należnego za dany okres,

• zaświadczenia albo oświadczenia o wysokości dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej,

• dowodu otrzymania renty lub emerytury, zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego;

• decyzji starosty o uznaniu lub odmowie uznania za osobę bezrobotną, utracie statusu osoby bezrobotnej, o przyznaniu, odmowie przyznania, wstrzymaniu, wznowieniu wypłaty oraz utracie lub pozbawieniu prawa do zasiłku dla bezrobotnych, świadczenia szkoleniowego, stypendium, dodatku aktywizacyjnego albo oświadczenia o pozostawaniu w ewidencji bezrobotnych lub poszukujących pracy;

• decyzji organów przyznających świadczenia pieniężne;

• zaświadczenia albo oświadczenia o kontynuowaniu nauki w gimnazjum, szkole ponadgimnazjalnej, szkole ponadpodstawowej lub szkole wyższej;

• zaświadczenia urzędu gminy albo oświadczenia o powierzchni gospodarstwa rolnego w hektarach przeliczeniowych;

• zaświadczenia albo oświadczenia o wysokości wynagrodzenia uzyskiwanego na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia, umowy o dzieło albo w okresie członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej lub spółdzielni kółek rolniczych (usług rolniczych);

• zaświadczenia albo oświadczenia o okresie zatrudnienia, w tym o okresach, za które były opłacane składki na ubezpieczenia społeczne, oraz o okresach nieskładkowych;

• zaświadczenia albo oświadczenia o zobowiązaniu do opłacania składki na ubezpieczenie społeczne rolników;

• zaświadczenia albo oświadczenia o zadeklarowanej podstawie wymiaru składek na ubezpieczenie społeczne osób prowadzących pozarolniczą działalność gospodarczą

• decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o ustaleniu kapitału początkowego;

• inne:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Nie dostarczenie w/w dokumentów w terminie, uniemożliwi ustalenie Pana(i) sytuacji osobistej i majątkowej, co stanowi niezbędną przesłankę do udzielenia świadczenia z pomocy społecznej. W konsekwencji może doprowadzić do:

1. odmowy udzielenia pomocy społecznej,

2. uchylenia decyzji o przyznaniu świadczenia lub wstrzymania świadczenia pieniężnego z pomocy społecznej,

3. inne…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

...............................................................	.............................................................
/data, podpis i pieczęć przyjmującego do protokołu/	/data i podpis składającego wniosek/

* wybrać odpowiednie

...................................................... Kraków, dnia..........................

/imię i nazwisko/

...........................................................

/adres/

OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODU

(z tytułu zatrudnienia)

w ………………

/podać miesiąc*/

Będąc świadomym odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia**, oświadczam, co następuje:

Jestem zatrudniony ……………………………………………………………………………..

/adres zakładu pracy/

na czas……………………………………od dnia …………………..do dnia…………............

i uzyskałem/am:

1. przychód .………………………….……..zł

2. składka na ubezpieczenie zdrowotne …………………..…..……........zł

3. składki na ubezpieczenia społeczne ……………………....……….....zł

4. zaliczka na podatek dochodowy …………………………….........zł

DOCHÓD /przychód pomniejszony o

składki i zaliczkę, o których mowa w pkt. 2, 3 i 4/ ………….…………………………zł

1. dochód jednorazowy uzyskany w okresie ostatnich 12 miesięcy *** ...............................zł

2. dochód za okres****od.....................do.................... ....................................zł

3. kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób …………………………..zł

...............................................................	.............................................................
data, podpis i pieczęć przyjmującego oświadczenie	data i podpis składającego oświadczenie

* dotyczy faktycznie wypłaconego świadczenia

**art. 233 § 1 k.k (Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553 z późn. zm).

***Dochód jednorazowy jest to dochód nie będący świadczeniem charakterze periodycznym /przykładowo: nagroda za osiągnięcia zawodowe

****Dochód należny za dany okres jest to dochód nie będący świadczeniem o charakterze periodycznym ale należny za dany okres /przykładowo: wyrównanie emerytury lub renty/.

……………………………………….

pieczęć zakładu pracy

ZAŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODU

(z tytułu zatrudnienia)

w miesiącu*………………

Pan/i/……………………………………………………………………………………………………..

/imię i nazwisko/

zam……………………………………………………………………………………………..................

/adres/

jest zatrudniony……………………………………………………………………………………….….

/adres zakładu pracy/

na podstawie umowy o pracę……………………………………………………………………………

/wpisać okres, na jaki została zwarta/

uzyskał(a) dochód w wysokości:

1. przychód .………………………….……..zł

2. składka na ubezpieczenie zdrowotne …………………..…..……........zł

3. składki na ubezpieczenia społeczne ……………………....……….....zł

4. zaliczka na podatek dochodowy …………………………….........zł

DOCHÓD /przychód pomniejszony o

składki i zaliczkę, o których mowa w pkt. 2, 3 i 4/ ………….…………………………zł

1. dochód jednorazowy uzyskany w okresie ostatnich 12 miesięcy ** ..............................................zł

2. dochód za okres*** od.....................do.................... ...........................................zł

3. kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób ………………………..…..zł

....................................................

(pieczęć i podpis pracodawcy)

* Dotyczy faktycznie wypłaconego świadczenia,

**Dochód jednorazowy jest to dochód nie będący świadczeniem charakterze periodycznym /przykładowo: nagroda za osiągnięcia zawodowe

^***Dochód należny za dany okres jest to dochód nie będący świadczeniem o charakterze periodycznym ale należny za dany okres /przykładowo: „13-tka”

...................................................... Kraków, dnia..........................

/imię i nazwisko/

...........................................................

/adres/

OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODU

(umowa agencyjna, umowa o dzieło, umowa zlecenia)

w……………………..

/podać miesiąc*/

Będąc świadomym odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia**, oświadczam, co następuje:

Pracuję na podstawie umowy ……………………………zawartej z …………………………

/rodzaj umowy/ /nazwa strony umowy/

i uzyskałem/am:

1. przychód .………………………….……..zł

2. składka na ubezpieczenie zdrowotne …………………..…..……........zł

3. składki na ubezpieczenia społeczne ……………………....……….....zł

4. zaliczka na podatek dochodowy …………………………….........zł

DOCHÓD /przychód pomniejszony o

składki i zaliczkę, o których mowa w pkt. 2, 3 i 4/ ………….…………………………zł

1. dochód jednorazowy uzyskany w okresie ostatnich 12 miesięcy *** .............................zł

2. dochód za okres**** od.....................do.................... .......................................zł

3. kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób …………………zł

...............................................................	.............................................................
data, podpis i pieczęć przyjmującego oświadczenie	data i podpis składającego oświadczenie

* dotyczy faktycznie wypłaconego świadczenia

**art. 233 § 1 k.k (Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553 z późn. zm).

***Dochód jednorazowy jest to dochód nie będący świadczeniem charakterze periodycznym /przykładowo: nagroda za osiągnięcia zawodowe

****Dochód należny za dany okres jest to dochód nie będący świadczeniem o charakterze periodycznym ale należny za dany okres / przykładowo: wyrównanie emerytury lub renty/.

……………………………………….

pieczęć zakładu pracy

ZAŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODU

(umowa agencyjna, umowa o dzieło, umowa zlecenia)

w miesiącu………………*

Pan/i/……………………………………………………………………………………………………..

/imię i nazwisko/

zam……………………………………………………………………………………………..................

/adres/

na podstawie umowy …………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………

/wpisać właściwą umowę oraz okres, na jaki została zwarta/

uzyskał(a) dochód w wysokości:

1. przychód .………………………….……..zł

2. składka na ubezpieczenie zdrowotne …………………..…..……........zł

3. składki na ubezpieczenia społeczne ……………………....……….....zł

4. zaliczka na podatek dochodowy …………………………….........zł

DOCHÓD /przychód pomniejszony o

składki i zaliczkę, o których mowa w pkt. 2, 3 i 4/ ………….…………………………zł

1. dochód jednorazowy uzyskany w okresie ostatnich 12 miesięcy ...........................................zł

2. dochód za okres od.....................do.................... ........................................zł

3. kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób ……………………..…..zł

....................................................

(pieczęć i podpis pracodawcy)

* dotyczy faktycznie wypłaconego świadczenia

**Dochód jednorazowy jest to dochód nie będący świadczeniem charakterze periodycznym /przykładowo: nagroda za osiągnięcia zawodowe

****Dochód należny za dany okres jest to dochód nie będący świadczeniem o charakterze periodycznym ale należny za dany okres /przykładowo: „13-tka

...........................................................

/adres/

Oświadczenie strony o wysokości dochodu jednorazowego/wysokości uzyskanego jednorazowo dochodu należnego za dany okres*

Będąc świadomym odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego że w ciągu ostatnich 12 miesięcy nie* uzyskałem(am)/ dochodu jednorazowego lub należnego za dany okres z oświadczenia, oświadczam, tytułu:

1. …………………………………………………………………………………………………...
   na kwotę……………….., data uzyskania…………(za okres od…………..do………………)

2. …………………………………………………………………………………………………...
   na kwotę……………….., data uzyskania………………..(za okres od………do……………)

3. …………………………………………………………………………………………………...
   na kwotę……………….., data uzyskania………………..(za okres od………do……………)

4. …………………………………………………………………………………………………...
   na kwotę……………….., data uzyskania………………..(za okres od………do……………)

Do oświadczenia dołączam następujące dokumenty:

1. ………………………………………………………

2. …………………………………………………..…..

3. ………………………………………………………

4. ……………………………………………………....

...............................................................	.............................................................
data, podpis i pieczęć przyjmującego oświadczenie	data i podpis składającego oświadczenie

* wybrać właściwe

...................................................... Kraków, dnia..........................

/imię i nazwisko/

...........................................................

/adres/

Oświadczenie o wysokości dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia działalności opodatkowanej na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych

w……………………..

/podać rok/

Będąc świadomym odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, oświadczam, co następuje:

Prowadzę działalność gospodarczą opodatkowaną na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych.

Dochód z pozarolniczej działalności gospodarczej opodatkowanej na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych w……………….roku wynosił:…………………, w tym:

1. kwota przychodu: …………………..

2. kwota kosztów uzyskania przychodu ……………….….

3. kwota różnicy pomiędzy przychodem a kosztami jego uzyskania: …………………..

4. kwota dochodów z innych źródeł niż pozarolnicza działalność gospodarcza …………….…..

5. kwota odliczonych od dochodu składek na ubezpieczenia społeczne: …………………..

6. kwota należnego podatku: ………………..

7. kwota odliczonych od podatku składek na ubezpieczenie zdrowotne związanych z prowadzeniem pozarolniczej działalności gospodarczej: …………………...

...............................................................	.............................................................
data, podpis i pieczęć przyjmującego oświadczenie	data i podpis składającego oświadczenie

art. 233 § 1 k.k (Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553 z późn. zm).

art. 233 § 1 k.k (Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553 z późn. zm).

---