Niepożądana reakcja pokarmowa to

• nieprawidłowa, powtarzalna i odtwarzalna odpowiedź organizmu ludzkiego, przejawiająca się powstawaniem różnych dolegliwości klinicznych w trakcie lub po spożyciu pokarmu

Umowny schemat podziału niepożądanych reakcji pokarmowych :

Niepożądane reakcje pokarmowe ( adverse food reactions ) ( 100% )

Patogenetyczne mechanizmy nieimmunologiczne

Patogenetyczne mechanizmy immunologiczne

Nietolerancja pokarmowa ( ok. 60-70% )

Alergia pokarmowa ( ok.30-40% )

Pseudoalergia pokarmowa

Idiosynkrazja pokarmowa

Alergia

• Zespół zjawisk patogenetycznych oraz następstw klinicznych zachodzących w ustroju ludzkim, za które odpowiada antygen ( alergen ) zewnątrz, ( zewnątrzpochodny ), wchodzący w reakcję ze specyficznym przeciwciałem lub komórką immunologicznie kompetentną.

Alergia pokarmowa

• Zespół zjawisk klinicznych ( narządowych, układowych ) powstałych w organizmie ludzkim w następstwie spożycia pokarmu ( -ów ) lub związków do niego dodanych, będących wynikiem nieprawidłowej odpowiedzi immunologicznej ustroju. Reakcje immunologiczno - alergiczne zachodzące między antygenem pokarmowym ( lub neoantygenem ) a powstającymi w ustroju przeciwciałami, lub reakcje antygenu z innymi składowymi układu immunologicznego można zaszeregować do jednego z czterech typów reakcji wg Gella - Coombsa.

• Pierwsza manifestacja procesu alergicznego wśród niemowląt i/lub małych dzieci obciążonych genetyczną atopią

• Wskazuje na uszkodzenie bariery śluzówkowej przewodu pokarmowego ( zwiększona penetracja antygenów pokarmowych od światła jelita w stronę krążenia systemowego )

• Jest pierwszą chorobą stanowiącą zapowiedź potencjalnego wystąpienia dolegliwości alergicznych w późniejszym okresie życia

• Jest jedną z chorób atopowych

Mechanizmy odpowiedzi immunologicznej uczulonych na pokarmy

Mechanizm immunologiczny
TYP I	Nadwrażliwość typu bezpośredniego zależna od IgG
TYP II	Reakcje cytostatyczne
TYP III	Reakcje z udziałem kompleksów immunologicznych
TYP IV	Nadwrażliwość typu późnego, komórkowego. Więcej niż 1 typ reakcji.

Alergia pokarmowa u dziecka jest uważana za pierwszy kliniczny sygnał choroby atypowej

• Po ustąpieniu objawów chorobowych w dzieciństwie

wyzdrowienie lub „pozorne wyzdrowienie”

może nastąpić nawrót objawów alergicznych

w wieku dorosłym

narażenie podatnego na alergie organizmu

na niekorzystne czynniki środowiskowe

Alergia na białka mleka krowiego

• Jest pierwszą chorobą alergiczną występującą najwcześniej ( w najmłodszym wieku ), gdyż antygeny białek mleka krowiego są pierwszymi obcogatunkowymi proteinami, z którymi ustrój dziecka spotyka się codziennie w tak dużej ilości

• U niemowląt z atopowym zapaleniem skóry alergia na białka mleka krowiego dotyczy około 50% tych dzieci

• IgE zależna ( rzadsza ) - powiązana ze zmianami w układzie oddechowym i w skórze, objawy anafilaksji nie występują, testy skórne na mleko (+)

• IgE niezależna ( częstsza ) - testy skórne na mleko zazwyczaj (-), trudniejsza do diagnostyki, częściej powiązana i sugerująca zzw, stolce wolne, śluzowe, z domieszką jedzenia, niedobory masy ciała

biopsja jelita : nacieczenia eozynofilowe, z komórek monocytarnych i polimorficznych leukocytów

Kryteria rozpoznawania alergii przewodu pokarmowego

wg Collinsa - Williamsa ( 1954 )

• Dane z wywiadu winny przemawiać za procesem alergicznym

• Istnieje podejrzenie o szkodliwe działanie pokarmu

• Objawy kliniczne muszą pozostawać w związku czasowym ze spożyciem podejrzanego pokarmu

• Objawy kliniczne winny ustąpić po eliminacji podejrzanego pokarmu z diety

• Po ponownym wprowadzeniu podejrzanego pokarmu obserwuje się nawrót identycznych dolegliwości klinicznych

• Prawdopodobieństwo diagnozy jest większe, gdy badany pacjent wykazuje inne dolegliwości alergiczne

• Istnieją inne dowody laboratoryjne na istnienie procesu alergicznego ( eozynofilia, testy skórne, badania endoskopowe przewodu pokarmowego ), wpływ leków antyalergicznych, itp.

• Szkodliwy dla danej osoby pokarm nie wywołuje żadnych dolegliwości u większości osób, które go spożywają

• Prawdopodobieństwo szkodliwości pokarmu wzrasta, gdy po jego spożyciu dodatkowo występują inne objawy ( np. pokrzywka )

Czynniki zwiększające prawdopodobieństwo rozwoju nadwrażliwości na białka mleka krowiego - Taylor, 1986

Czynniki immunologiczne :

• wywiad rodzinny wskazuje na choroby alergiczne

• wcześniejsze uczulenia na określony patogen ( np. w życiu płodowym, w okresie laktacji )

• zdolność organizmu do produkcji przeciwciał w klasie IgE

• upośledzenie ustroju w zakresie odpowiedzi komórkowej ( inhibicja limfocytów T supresorowych, znaczący udział limfocytów pomocniczych T - helper )

• zaburzenia produkcji przeciwciał ochronnych ( sIgA, IgG )

Czynniki nieimmunologiczne :

• niedojrzała śluzówkowa bariera jelitowa

• uszkodzenie błony śluzowej jelit ( infekcje ) lub predyspozycja do schorzeń jelit

• zmieniona flora bakteryjna jelit

• obniżona sekracja soku żołądkowego

• zmniejszona motoryka przewodu pokarmowego

• niewłaściwa aktywność proteolityczna zawartości przewodu pokarmowego

• zmniejszona chemotaksja neutrofili

• upośledzenie produkcji śluzu komórek kubkowych jelita

Czynniki konstytucjonalne

• wcześniactwo

• dystrofia wewnątrzmaciczna

• niedobory immunologiczne, np. IgA

• wrodzona wada metaboliczna, np. fenyloketonuria, galaktozemia

Czynniki środowiskowe

• wczesne przerwanie karmienia naturalnego

• wprowadzenie do diety glutenu przed ukończeniem 1 roku życia

• podawanie niemowlęciu antybiotyków doustnie przed 12 miesiącem życia

• zaszczepienie szczepionką polio doustną niemowlęcia, u którego był uprzednio incydent biegunkowy lub u którego jest jedna z w/w sytuacji.

Klasyczne postacie kliniczne alergii na białka mleka krowiego wg Cleine'a

• żołądkowo - jelitowa

• skórna

• z układu oddechowego

• konstytucjonalno - mózgowa

• wstrząsowa

• inne ( rzadziej występujące postacie )

Marsz alergiczny

• wiek 0 - 6 miesięcy : dominują objawy żołądkowo - jelitowe, czasem ze zmianami skórnymi

• 7 - 12 miesięcy : dominują manifestacje skórne z trwającymi jeszcze objawami żołądkowo - jelitowymi

• 2 - 3 lat : astma wczesno - dziecięca

• 4 - 7 lat : alergiczny nieżyt nosa

• 8 - 14 lat : alergiczny nieżyt nosa, astma oskrzelowa

Proces diagnostyczny w alergii pokarmowej

wg Moneret - Vantirin

Etap I :

• wywiad

• badanie przedmiotowe

• otwarta próba - próba biologiczna z podejrzanym pokarmem ( eliminacji - prowokacji ) wg Goldmana

Etap II/III :

• testy skórne - z alergenami pokarmowymi

• testy z krwi ( PRIST, RAST, CAP ) = sIgE

• dieta eliminacyjna

• inne badania biochemiczne

• konsultacje specjalistyczne

• próby prowokacyjne :1. otwarta z podejrzanym pokarmem 2. podwójnie ślepa próba kontrolowana placebo

Definicja diety eliminacyjnej

• Dieta eliminacyjna to czasowe lub stałe usunięcie z żywienia chorej osoby szkodliwego lub źle tolerowanego pokarmu lub składnika pokarmowego, z jednoczesnym wprowadzeniem w to miejsce składników zastępczych o równoważnych wartościach odżywczych

• Dieta eliminacyjna pod względem wartości odżywczych powinna umożliwić w podobny sposób żywienie chorych dzieci tak jak zdrowych

mieszanki eliminacyjne można uszeregować wg rosnącej siły

alergizacji następująco :

mieszanki elementarne

hydrolizaty kazeinowe

hydrolizaty serwatkowe

mieszanki sojowe

Alergia na białka mleka krowiego - proces zdrowienia

Zależy od wielu czynników, do niekorzystnych należą :

• ujawnianie się objawów w okresie wczesnoniemowlęcym lub nawet noworodkowym

• atopia rodzinna

• alergia wielonarządowa

• brak ścisłego przestrzegania zaleceń dietetycznych

Najczęstsze błędy w stosowaniu mieszanek eliminacyjnych

• podawanie preparatów sojowych u niemowląt w pierwszych 2-3 miesiącach życia lub u wcześniaków

• rutynowe stosowanie mieszanek eliminacyjnych u noworodków karmionych piersią

• rozpoczynanie leczenia alergii na białko mleka krowiego od preparatów sojowych - powinno się zaczynać od Nutramigenu

• zastosowanie w leczeniu alergii na białko mleka krowiego mieszanek opartych na bazie mleka krowiego, np. Humany MCT

• wydłużanie podawania mieszanek eliminacyjnych

• zmiana mieszanki ze względu na brak normalizacji stolców przy przyroście masy ciała

• nie zmieniać pochopnie rodzaju mieszanki w razie pogorszenia, które może być spowodowane infekcją wirusową lub antybiotykoterapię

• podanie mieszanki eliminacyjnej bez wskazań, badań i dokładnie zebranego wywiadu

• przedłużanie podaży mieszanki eliminacyjnej we wtórnej nietolerancji laktozy powyżej kilku miesięcy

• podanie niewłaściwej mieszanki, np. Humany MCT ( kazeina ) w nietolerancji białek mleka

• podanie mieszanki fizjologicznej wysoko laktozowej, np. Bebiko 1, Humana 1 u dziecka z biegunką

Podsumowanie

• Mieszanka eliminacyjna jest dobrem i osiągnięciem w żywieniu dzieci chorych, ale należy przestrzegać reguł jej stosowania

• Niewłaściwe zastosowanie mieszanki eliminacyjnej może spowodować poważne następstwa ogólnoustrojowe odbijające się nieodwracalnie na rozwoju dziecka

• Przy stosowaniu preparatów eliminacyjnych należy pamiętać o uprzedzeniu rodziców dziecka o tym, że mieszanka ma charakter leczniczy, jest sporządzana sztucznie i ma charakterystyczny smak i zapach

• Trzeba rodziców przekonać, że najważniejsze są właściwości lecznicze a nie organoleptyczne

Postępowanie prewencyjne

• Ocena potencjalnego ryzyka rozwoju choroby w rodzinie

• Badania przesiewowe pod kątem oceny potencjalnej predyspozycji do rozwoju procesu alergicznego u danej osoby

*pomiar poziomu IgE całkowitej we krwi pępowinowej

rodzącego się dziecka

*pomiar przeciwciał przeciw ß-laktoglobulinie we krwi matki

Profilaktyka alergii pokarmowej

• Jest nieodłącznym elementem kompleksowego leczenia tych schorzeń

• Istota działań sprowadza się do przywrócenia właściwej reakcji układu immunologicznego pacjenta

• Jest konieczna i winna należeć do najważniejszych działań zapobiegawczych

Działania profilaktyczne wg Hide'a

• Prewencja pierwotna :
  zapobieganie pojawienia się choroby u osoby predysponowanej do atopii, która jeszcze nie zetknęła się z potencjalnie szkodliwym antygenem

• Prewencja wtórna :

zapobieganie wystąpienia nowych objawów już rozwiniętej choroby

• Prewencja trzeciorzędna :

zmniejszenie lub eliminacja objawów alergicznych u dziecka, które je aktualnie demonstruje

Dzieci z tzw. grupy wysokiego ryzyka to :

• dzieci obojga rodziców, u których manifestacja atopowa jest identyczna lub różna

• dzieci matek z rodzeństwa z cechami choroby alergicznej

• dzieci matek z cechami atopii lub alergii pokarmowej

• dzieci rodzica/rodziców, u których jest stwierdzona choroba alergiczna, a niemowlę podczas karmienia piersią wykazuje objawy atopowego zapalenia skóry, lub inną manifestację alergii pokarmowej

• dzieci, których rodzeństwo posiada cechy choroby alergicznej

Pierwotne działanie profilaktyczne w grupach zwiększonego ryzyka rozwoju alergii pokarmowej

• Karmienie naturalne przez co najmniej 6 pierwszych miesięcy życia

• Stosowanie mieszanek mlekozastępczych o silnym stopniu hydrolizy białek u dzieci karmionych sztucznie

• Opracowanie i zalecanie indywidualnej diety eliminacyjnej dla kobiet w ciąży obciążonych atopią i marek karmiących piersią, których dzieci wykazują kliniczne objawy alergii pokarmowej

• Wprowadzenie do diety stałych pokarmów po 6 miesiącu życia i opóźnione wprowadzanie pokarmów silnie alergizujących (białko mleka krowiego, jaja, gluten)

• Zalecanie gotowania pokarmów celem zmniejszenia ich zdolności alergizujących

• Unikanie pokarmów zawierających związki biologiczne czynne (histamina, tyramina, serotonina) i dodatki chemiczne

• Eliminacja potencjalnych alergenów wziewnych z najbliższego otoczenia

• Eliminacja narażenia na dym tytoniowy

Czy możliwe jest zapobieganie alergiom pokarmowym ?

• ESPAC/ ESPHGAN 1999

• Dieta eliminacyjna w czasie laktacji

• Dieta eliminacyjna w czasie ciąży

• Probiotyki

Dieta eliminacyjna w czasie laktacji

• Stosowanie tej diety przez matki z tzw. grup ryzyka wystąpienia choroby atopowej istotnie zmniejsza ryzyko wystąpienia atopowego zapalenia skóry u dziecka

Dieta eliminacyjna w czasie ciąży

• Stosowanie tej diety u matek z tzw. grup ryzyka nie zmniejsza ryzyka choroby atopowej u dziecka

• Może niekorzystnie wpłynąć na stan odżywienia matki i/lub płodu

Probiotyki

• Stosowanie Lactobacillus GG w porównaniu z placebo znamiennie obniża ryzyko wystąpienia chorób atopowych u dzieci z udokumentowanym obciążeniem rodzinnym chorobą atopową

1

5

---