IMMUNOLOGIA - WYKŁADY

WYKŁAD I

Alergia na pokarmy:

- 1-2% dorosłych, 4-8% dzieci

- około 10mln ludzi w Europie

- czasem bardzo ciężki przebieg, zagrożenie życia

- brak leczenia prewencyjnego

- unikanie pokarmów trudne, nieobojętne

- wybitne obniżenie jakości życia

- brak efektywnych szczepionek

Subiektywne uczucie uczulenia:

I owoce

II warzywa

III nabiał

IV orzechy

V ryby

Immunoterapia jest stosowana od około 100 lat.

(wyciągi alergenowe w rosnącej dawce do dawki podtrzymującej)

<alergen ma miejsce do wiązania IgE ale też miejsca wpływające na rozwój tolerancji>

Cele programu FAST:

- skuteczna szczepionka na alergeny pokarmowe

- zastąpienie wyciągów substancjami rekombinowanymi, hipoalergicznymi (metoda SDM)

- identyfikacja wczesnych biomarkerów

- na owoce i na ryby ( alergeny te mogą być groźne dla życia, znany jest główny alergen <wywołujący reakcję u większości uczulonych>, ryby -parwalbumina (panalergen); brzoskwinia, jabłko, gruszka- wspólny alergen

- doustnie lub podskórnie

Alergia, astma, sport

Wysiłek fizyczny powoduje skurcz oskrzeli u chorych z astmą. Sportowcy wyczynowi częściej cierpią z powodu astmy czy alergii.

Choroby te wpływają negatywnie na wydolność fizyczną i osiągnięcia.

U części sportowców pozostają nierozpoznane.

Leki p-astmatyczne są na liście zabronionych substancji dopingujących.

Astmy nie da się wyleczyć.

Większość chorych na astmę może mieć powysiłkowy skurcz oskrzeli („astma wysiłkowa”).

Astma powysiłkowa jest objawem i dowodem niedostatecznej kontroli astmy.

U osób bez przewlekłej choroby - szczególna postać powysiłkowego skurczu oskrzeli (często u sportowców).

Astma powysiłkowa:

1. kaszel, duszność, świszczący oddech etc.

2. w pierwszych minutach wysiłku , maksimum - 10-15min.

3. po 0,5-1h - ustępują, potem 2-3h - okres refrakcji (tolerancja wysiłku)

4. u około 30% - 6-8h pojawia się druga faza powysiłkowego skurczu oskrzeli (już w trakcie odpoczynku)

Mechanizmy:

1. Hiperwentylacja - schłodzenie nabłonka - podrażnienie receptorów cholinergicznych (mm gładkie) - skurcz, obturacja

2. Hiperwentylacja, zimne powietrze - skurcz naczyń błony śluzowej - reaktywne przekrwienie - obrzęk - obturacja

3. Hiperwentylacja - utrata wody, hiperosmolarność - aktywacja komórek, bez udziału IgE, pobudzenie kom. tucznych - mediatory: histamina, LTC - skurcz oskrzeli

Narciarze - zimne powietrze, infekcje dróg oddechowych

Pływacy - chloramina

Łyżwiarze - cząstki lodu uwalniane przez maszyny czyszczące lód

Spaliny samochodów, zanieczyszczenia przemysłowe.

Więcej objawów astmy u sportowców w ciągu kilkunastu lat (od olimpiady w Los Angeles do olimpiady w Atlancie).

Większa częstość astmy i nadreaktywności oskrzeli u wyczynowców.

Astma głownie związana z:

Kolarstwo (45% kolarzy ma astmę!!!) <populacja ogólna 5%>

Pływanie dystansowe (25%)

Kajakarstwo

Wioślarstwo

Lekkoatletyka

Zimowe: 50%-kombinacje, biegi narciarskie

Najbardziej ryzykowne są sporty związane z jednostajnym , długotrwałym wysiłkiem (długa hiperwentylacja).

Pływanie -astmogenne!

(też jako rekreacja u dzieci - zwiększa ryzyko wystąpienia astmy, im więcej godzin dziecko pływa tym większe ryzyko).

Na basenach - dużo chloru, liczne alergeny.

Ale wilgotne i ciepłe powietrze może zapobiegać wysuszaniu błon sluzowych.

Gry zespołowe, gimnastyka artystyczna - mniejsze ryzyko.

Przy dyscyplinach „małego ryzyka” należy zwrócić uwagę na inne czynniki (alergeny, zanieczyszczenia).

Astma obniża wydolność, ogranicza osiągnięcia sportowe, zmusza do zmian planów treningu, bardzo ważne jest systematyczne leczenie!

Postępowanie:

Prewencja

Farmakoterapia

Immunoterapia

Edukacja

Objawy beta-mimetyki

Zapalenie wziewne GKS

Przebudowa ???

„objawy astmy to wierzchołek góry lodowej”

Zapobieganie PSO, przerwanie napadu - beta-mimetyki wziewne

Przewlekle - standard to GKS wziewne oraz ewentualnie długo działające beta-mimetyki lub p-leukotrienowe

GKS, sympatykomimetyki, LABA - jako środki dopingujące!

Beta-mimetyki działają anabolicznie jeśli są podane systemowo, wziewnie nie wpływają na poprawę wydolności, regularnie przyjmowane - powodują tolerancję. Można je podawać na podstawie dokumentu o wyłączeniu terapeutycznym (po potwierdzeniu astmy m.in. testem odwracalności, prowokacyjnym, mannitolowym).

u około 20% dzieci jedynym objawem astmy jest kaszel

kom tuczne są jak puszka Pandory

WYKŁAD II

(Astma jest przewlekłą chorobą zapalną układu oddechowego, w której bierze udział wiele komórek i ich składników. Przewlekły proces zapalny powoduje powstanie zjawiska nadreaktywności oskrzeli, które prowadzi do nawracających epizodów świstów, uczucia braku powietrza, ucisku w klatce piersiowej oraz kaszlu, szczególnie w nocy i nad ranem. Epizody te są związane z uogólnionym lecz zmiennym ograniczeniem przepływu powietrza. Zjawisko to jest zwykle odwracalne samoistnie lub pod wpływem leczenia.)

Najbardziej istotny jest przewlekły proces zapalny!

Wtórnie - skurcz oskrzeli.

Napad astmy: skurcz mm, wydzielina, obrzęk.

Przewlekle: dominacja procesu zapalnego, uszkodzenie nabłonka dróg oddechowych, REMODELING -jest on nieodwracalny (pogrubienie błony podstawnej, zmiany w naczyniach…) - nie występuje w żadnej innej jednostce chorobowej dróg oddechowych.

Infekcje, uczulenia, inne (palenie papierosów) zapalenie, przebudowa obturacja, nadreaktywność astma

Remodeling niekoniecznie jest następstwem zapalenia, może wystąpić już na początku.

Nie ma skutecznego sposobu, by mu zapobiegać.

Podstawowe w leczeniu astmy są leki p-zapalne.

Astma: częstość - dorośli 5,4% (5-5,8%)

- dzieci 8,8% (7,7-9,6%)

W województwie łódzkim 16,7% dzieci w wieku szkolnym ma astmę (ale na wsi - 2%).

Astma:

1. alergiczna

- IgE zależna (możliwa immunoterapia!!!)

- IgE niezależna

2. niealergiczna

Diagnostyka:

1. wywiad

2. objawy

3. wentylacja:

- objawy obturacji - FEV1 < 80% wartości należnej

- test rozkurczowy - wzrost FEV1 > 15% na salbutamolu

- zmienność dobowa PEF > 20%

4. ocena zapalenia (nadreaktywność, tlenek azotu w powietrzu wydychanym)

5. poszukiwanie alergii

Świsty występują tylko w zaostrzeniach.

Typowe cechy astmy:

- napad duszności

- odwracalność obturacji w spirometrii

- napady świszczącego oddechu

- spadek parametrów spirometrycznych

Astmy nie da się wyleczyć.

Większość chorych ma postać łagodną.

Można ją wcześnie wykryć:

- objawy

- zaburzenia czynności oskrzeli

- zapalenie śluzówki

Wczesna interwencja często prowadzi do całkowitego ustąpienia objawów (ale podłoże choroby -niezmienione).

„wyrastanie z astmy” - zwykle i tak nawroty około 30roku życia.

GINA 2006 - Global Initiative for Asthma

Postępowanie:

1. prewencja (pierwotna - raczej jej nie ma, wtórna)

2. farmakologia

3. immunoterapia

4. edukacja

50-70% chorych na astmę ma alergię.

Leczenie astmy -ewolucja:

Najpierw wymyślono leki powodujące rozkurcz oskrzeli, potem zapobiegające skurczowi oskrzeli, obecnie- zapobieganie i leczenie zapalenia.

Adrenalina - GKS, teofilina - wziewne beta-2-mimetyki, kromoglikan - antycholinergiczne, GKS wziewne - beta-2-mimetyki długo działające - p-leukotrienowe, anty-IgE.

Cele GINA 2006 (kontrola astmy):

1. minimalne objawy lub ich brak (objawy nocne, zaostrzenie, beta-2-mimetyki na żądanie)

2. bez interwencji pogotowia

3. utrzymanie normalnej aktywności fizycznej

4. optymalna wentylacja

5. bez objawów ubocznych leczenia

Stopnie (w przypadkach nieleczonych mają znaczenie):

I astma sporadyczna (25-35%)

Mniej niż jeden napad w tygodniu (dzień), mniej niż dwa w miesiącu (noc)

II astma przewlekła (30-45%)

>1 raz w tygodniu ale nie codziennie (dzień), >2 razy w miesiącu (noc)

III astma przewlekła umiarkowana

Codziennie (dzień), >1 raz w tygodniu (noc)

IV astma przewlekła ciężka

Objawy stałe, często w nocy

Leczenie astmy - lepiej najpierw silne, potem stopniowo zmniejszać.

Kontrola astmy = opanowanie astmy.

Astma dobrze kontrolowana:

1. bez objawów

2. normalna aktywność życiowa

3. bez leczenia „na żądanie”

4. bez zaostrzeń

5. wskaźniki wentylacji w dzień i w nocy w normie

Astma - obowiązujący podział:

- kontrolowana

- częściowo kontrolowana

- niekontrolowana

Test kontroli astmy (ACT):

1. służy samoocenie kontroli

2. ocena dotyczy ostatnich 4 tygodni

3. 5 pytań w formularzu

4. każde pytanie - 1-5 punktów

5. max 25 punktów = pełna kontrola

Leczenie farmakologiczne powinno być stale dostosowywane do stanu aktualnego opanowania choroby poprzez:

- ocenę kontroli

- ukierunkowanie leczenia na osiągnięcie opanowania

- monitorowanie (w celu utrzymania uzyskanego opanowania)

Leki objawowe: rozkurcz oskrzeli (beta-2-mimetyki krótko działające, antycholinergiczne)

Leki kontrolujące astmę: miejscowe GKS (najważniejsze), kromony, beta-2-mimetyki długo działające, teofiliny, p-leukotrienowe

Beta-2-mimetyki krótko działające:

- doraźnie (zwalczanie duszności w każdym stopniu choroby), zapobiegawczo (np. przed wysiłkiem)

- tylko wyjątkowo stosuje się je regularnie

- jeśli wzrasta zużycie leku (ponad 1 opakowanie na miesiąc) - trzeba zwiększyć dawkę leku p-zapalnego.

- salbutamol, fenoterol, terbutalina

Beta-2-mimentyki długo działające:

- rozkurcz szybki i długotrwały (do 24h)

- bronchoprotekcja

- podajemy tylko z GKS wziewnymi!!! (same beta-2-mimetyki nie leczą zapalenia, które kumuluje się mimo, że chory nie odczuwa obturacji, może zwiększyć się liczba napadów i ryzyko zgonu)

- umożliwiają zmniejszenie dawki GKS wziewnego

- u niektórych chorych LABA mogą pogorszyć astmę!

- salmeterol, formoterol

GKS wziewne działają na: (gruczoły, mięśnie, śródbłonek, mastocyty, makrofagi, eozynofile, limfocyty)

- zmniejszenie objawów

- zmniejszenie zapotrzebowania na leki doraźne

- poprawa wentylacji

- rzadsze hospitalizacje

- mniej zgonów

GKS

Istotne klinicznie objawy uboczne:

Zahamowanie dynamiki wzrostu u dzieci (przejściowe)

Zahamowanie syntezy kolagenu w skórze

Siniaki

Statystycznie istotne, klinicznie niepewne objawy uboczne:

Supresja kory nadnerczy

Wpływ na metabolizm kości

Zaćma podtorebkowa

Wady wziewnych GKS:

1. u 10-20% nie pomagają

2. tłumią proces ale go nie leczą

3. zapalenie wraca po odstawieniu leku

4. wątpliwy wpływ na naturalną historię choroby

5. objawy uboczne

(marginalny wpływ na remodeling)

Objawy astmy znikają po kilku dniach stosowania wziewnych GKS, FEV1 - po tygodniach, miesiącach optimum, nadreaktywność (odzwierciedlająca stan zapalenia) - po minimum 3 miesiącach.

p-leukotrienowe: w Polsce - montelukast (jako dodatek do GKS), na leukotrieny cysteinowe (rec. T1)

---