Anafilaksja (reakcja anafilaktyczna) to rodzaj reakcji alergicznej typu natychmiastowego, która ma miejsce po ponownej ekspozycji na alergen. Jest ona spowodowana przez szybkie uwalnianie mediatorów preformowanych i wytwarzanych m.in. histaminy i przeciwciał IgE z komórek tucznych i bazofili, co wzbudza odpowiedź narządów docelowych. Reakcja ta może dotyczyć niemal każdego narządu, chociaż najczęstsze są reakcje ze strony skóry, płuc, przewodu pokarmowego i układu krążenia. Ciężkość anafilaksji jest różna. Od średnio-ciężkiej pokrzywki czy obrzęku aż do wstrząsu anafilaktycznego, czyli głębokich zaburzeń: niewydolności krążenia i oddychania, co może prowadzić do śmierci.

Reakcje anafilaktoidalne

Reakcjie anafilaktoidalne to reakcje, u których podłoża leżą nieimmunologiczne mechanizmy aktywacji komórek tucznych (bez udziału reakcji antygenu z przeciwciałem).

Anafilaksja jest zespołem charakterystycznych objawów klinicznych, w których różne mechanizmy prowadzą do aktywacji mastocytów i bazofilów, uwalniania z nich mediatorów oraz odpowiedzi narządów docelowych. Jest to dość szerokie określenie uwzględniające zarówno mechanizmy immunologiczne, jak i nieimmunologiczne. Dlatego pod pojęciem anafilaksji rozumie się zespół charakterystycznych objawów klinicznych bez względu na mechanizm wywołujący.

Podstawową różnicą między zaostrzonym odczynem alergicznym a anafilaksją jest stale utrzymujący się podprogowy poziom IgE. Wzrost IgE ponad ten pozom wyzwala mechanizmy anafilaktyczne. Zatem chorzy z alergiami atopowymi (np. astma oskrzelowa) są w grupie wysokiego ryzyka wystąpienia anafilaksji.

Mediatory i ich działanie w reakcji anafilaktycznej:

• Histamina pobudza receptor H₁, co prowadzi do wzrostu przepuszczalności naczyń, uwalniania hormonów i glikogenolizy w mózgu. Pobudzenie receptora H₂ wywołuje zwiększenie wydzielania gruczołów żołądka, skurcz mięśni gładkich, dodatnie działanie ino- i chronotropowe na mięsień sercowy oraz hamujący wpływ na system immunologiczny. Receptory H3 są receptorami hamującymi wydzielanie histaminy w korze mózgu

• leukotrieny wywierają silne działanie kurczące na oskrzela (LTC₄ i LTD₄ 1000 razy silniej niż histamina), LTB₄ jest chemoatraktantem dla neutrofilów i eozynofilów. Działają w ciągu kilku sekund od pobudzenia do kilku minut w przeciwieństwie do prostaglandyn.

• prostaglandyny PGE₁ i PGE₂ rozkurczają mięśnie gładkie oskrzeli, natomiast PGF2α działa kurcząco. U osób z dychawicą mięśnie gładkie oskrzeli są 10 000 razy wrażliwsze na działanie PGF₂α. PGD₂ kurczy mięśnie gładkie oskrzeli, zwiększa przepuszczalność naczyń, zwiększa wydzielanie gruczołów błony śluzowej nosa. Prostaglandyny działają chemotaktyczne dla neutrofilów.

• czynnik aktywujący płytki (PAF)wywołuje skurcz oskrzeli, nadciśnienie płucne, systemowy spadek ciśnienia tętniczego, wzrost przepuszczalności drobnych naczyń, trombocytopenię i leukopenię.

• cytokiny: IL-4, IL-5, IL-6, IL-8, IL-13, GM-CSF, SCF, TNF-α. IL-4 może brać udział w różnicowaniu subpopulacji limfocytów pomocniczych, pozostałe inicjują i podtrzymują procesy zapalne a zwłaszcza TNF-α.

• kalikreina rozkurcza mięśnie gładkie, zwiększa przepuszczalność naczyń włosowatych przyczyniając się do narastania obrzęku, pobudza zakończenia nerwowe (piekący ból), wpływa na uwalnianie leuktrienów z komórek tucznych, działa mitogennie.

• ziarnistości mastocytów i bazofilów zawierają enzymy takie jak tryptaza, chymaza i karboksypeptydaza B oraz hydrolazy. Tryptaza generuje powstawanie składników dopełniacza C_3a i C_5a, uwrażliwia mięśnie gładkie na histaminę, pobudza chemotaksję eozynofilów, stymuluje fibroblasty i włóknienie, inaktywuje fibrynogen. Chymaza zwiększa sekrecję śluzu, uszkadza błonę podstawną, unieczynnia bradykininę, generuje angiotensynę. Tryptazę i chymazę zawierają głównie ziarnistości mastocytów.

Przyczyny

Czynniki wywołujące reakcje immunologiczne bezpośrednio i pośrednio z udziałem IgE

• leki:

• antybiotyki: penicylina, cefalosporyny, aminoglikozydy, tetracyklina i inne

• witaminy: kwas foliowy, tiamina, cyjanokobolamina

• płyny infuzyjne: dextran

• hormony: insulina, ACH, parathormon

• leki anestetyczne (suksametonium)

• środki kontrastowe z jodem używane w radiologii

• niesteroidowe leki przeciwzapalne (aspiryna)

• narkotyczne środki przeciwbólowe (morfina)

• enzymy: trypsyna, chymotrypsyna, penicylinaza, papaina,

• surowice: anatoksyna tężcowa, jadu kiełbasianego, zgorzeli, jadów węży itd.

• produkty żywnościowe (gł. orzeszki ziemne, ryby, skorupiaki, owoce cytrusowe i inne) i dodatki do żywności (chemiczne środki konserwujące)

• jady owadów błonkoskrzydłych (rzędu Ordo, grupa Hymenoptera)

• immunoterapia alergenem (tzw. odczulanie)

• lateks

• przetoczenia krwi lub preparatów krwiopochodnych

• płyn nasienny (wydzielenie antygenu dostarczonego inną drogą)

Czynniki o mechanizmie nieznanym

• zimno, ciepło

• wysiłek fizyczny

• stres

Objawy reakcji anafilaktycznej

Objawy występują zwykle po kilku (kilkunastu) minutach od kontaktu z alergenem. Reakcje występujące do 20 minut od kontaktu z antygenem są najbardziej ciężkie. Reakcje alergiczne mogą mieć powtórny przebieg po 6-12 godzinach od pierwszej reakcji:

• Stadium 0 Reakcja miejscowa: zmiany ograniczone w miejscu kontaktu z alergenem - rumień, obrzęk;

• Stadium 1 Lekka reakcja ogólna: zmiany skórne rozsiane - świąd, pokrzywka, rumień; wyciek z nosa, łzawienie, dysfonia; niepokój, ból głowy;

• Stadium 2 Nasilona reakcja ogólna: reakcje skórne jak w stadium 1; hipotonia, tachykardia, arytmia, duszność, objawy dyspepsji (nudności, wymioty, biegunka), odczuwanie lęku;

• Stadium 3 Groźna reakcja ogólna: objawy wstrząsu anafilaktycznego - ciężka hipotonia, obrzęk krtani, bronchospazm (skurcz oskrzeli) prowadzący do asfiksji, zaburzenia świadomości, ostra dyspepsja;

• Stadium 4 Niewydolność narządowa - niewydolność krążeniowa prowadząca do zatrzymania oddechu.

Leczenie

• ułożenie chorego w pozycji leżącej, uniesienie kończyn dolnych (umożliwia przetoczenie ok. 700 ml krwi)

• tlenoterapia aby utrzymać SpO₂ > 95%

• w przypadku zaburzeń oddychania, obrzęku krtani czy tylnej ściany gardła bądź języka - intubacja - jeśli nie jest możliwa należy wykonać konikopunkcję igłową

• dostęp dożylny o rozmiarze minimum 18G - dwa na różnych kończynach (jeśli niemożliwe dostęp doszpikowy),

• adrenalina podskórnie lub domięśniowo 0,3 - 0,5 mg roztwór 1:1000 w początkowej fazie anafilaksji, we wstrząsie dożylnie lub dotchawiczo (roztwór 1:10 000),

• płyny dożylnie szybką infuzją by uzupełnić łożysko naczyniowe (należy pamiętać, iż istotą hipotonii w anafilaksji nie jest hipowolemia)

• kortykosterydy - np. 5. Hydrocortison od 100 mg nawet powyżej 1 g i.v.

• inne leki (beta2-mimetyki w aerozolu, teofilina i.v., dopamina i.v.)

• leki przeciwhistaminowe - Phenazolinum 50 mg i.m. - protekcja przeciwhistaminowa (nie mają wpływu na farmakologiczne działanie histaminy i nie mogą odwrócić jej działania)

• w przypadku zatrzymania oddechu lub krążenia - resuscytacja

---