Leki nasercowe- niewydolność mięśnia sercowego

Najczęstsza przyczyna hospitalizacji u chorych powyżej 65 roku życia

Śmiertelność- 50% w ciągu 5 lat od rozpoznania

Średnia długość życia: mężczyźni 1,7; kobiety 3,2 od rozpoznania

Wskaźnik śmiertelności:

I -

II 10-20%

III 30-50%

IV 30-70%

Stan fizjologiczny, w którym przepływ krwi staje się niewystarczający dla aktualnych metabolicznych potrzeb tkanek.

Definicja nie uwzględnia wczesnych stadiów, w których dzięki różnorodnym mechanizmom adaptacyjnym czynność serca jako pompy jest zachowany (dochodzi już wtedy, jednak do poważnych zmian patologicznych w mięśniu sercowym)

Przyczyny mogą być różne, jednak od pewnego momentu proces przebudowy przebiega jedną wspólną drogą, w której wiodące znaczenie ma uruchomienie mechanizmów adaptacyjnych:

• Odpowiedź neurohormonalna- układ RAA, aktywacja układu adrenergicznego

• Zwiększenie promienia lewej komory ze wzrostem jej naprężenia skurczowego i rozkurczowego oraz wzrostem objętości późnorozkurczowej

Aktywacja układu NA:

• Początkowo korzystne

• Wzrost pojemności minutowej

• redystrybucja krwi z obszarów trzewnych

• skurcz tętniczek nerkowych- retencja sodu i wody- poprawa perfuzji

• jednak wysokie stężenie NA jest toksyczne dla mięśnia sercowego- przerost mięśnia sercowego a także powstawanie obszarów martwiczych

• aktywacja układu RAA i innych hormonów-dalsza retencja sodu i wody- wzrost obciążenia wstępnego i następczego

Aktywacja układu RAA:

• wpływa na gospodarkę wodno-mineralną oraz hemodynamikę układu krążenia

• angiotensyna II działa bezpośrednio na komórki mięśnia sercowego

• zwiększa przerost komory

• zwiększa zjawisko remodelingu

• zwiększa zwłóknienie komórek mięśnia sercowego i dysfunkcję serca

Przyczyny choroby:

• uszkodzenie mięśnia sercowego

• przebieg gwałtowny

• przebyty zawał lub zapalenie mięśnia sercowego

• uszkodzenie lewej komory

• rozwój skurczowej niewydolności serca

• przewlekłe nadciśnienie tętnicze

• proces powolny i długotrwały o długim okresie utajonym

• prowadzi do zmniejszenia relaksacji i podatności rozkurczowej lewej komory serca

• występowanie objawów klinicznych niewydolności mięśnia sercowego przy zachowaniu czynności skurczowej lewej komory

• rozkurczowa niewydolność serca

Pojemność wyrzutowa serca

• ilość krwi wyrzucanej w komory serca podczas jednego skurczu

• u zdrowej osoby wynosi ona ok. 85ml

• objętość późnorozkurczowa lewej komory wynosi ok. 120ml, a późnoskurczowa 35ml

• objętość prawej komory odpowiednio 155 i 70ml

Frakcja wyrzutowa:

• to stosunek pojemności wyrzutowej do objętości późnorozkurczowej komory

• w warunkach prawidłowych dla lewej komory 0,7 (85/120), dla prawej 0,55

• o niewydolności mówimy gdy frakcja wyrzutowa lewej komory jest <0,55

Pojemność minutowa:

• ilość krwi przepływająca przez serce w ciągu 1 minuty

• obejmuje sumę przepływów przez wszystkie narządy, jest to wskaźnik ogólnego przepływu i ukrwienia tkanek

• wskaźnik sercowy, stosunek pojemności minutowej do pola powierzchni ciała

• u zdrowych pojemność minutowa wynosi 4-8l/min a wskaźnik 2,5-4,5ml/min/m²

Rozpoznanie niewydolności serca- objawy niewydolności lewokomorowej:

• zastój płucny

• wzrost ciśnienia w lewym przedsionku, żyłach płucnych i naczyniach włosowatych- przekrwienie śródmiąższowe

• duszność początkowo wysiłkowa a następnie spoczynkowa- dychawica sercowa

• tachykardia

• ostry obrzęk płuc

• suchy kaszel, oddech Cheyen-Stokesa

• podczas osłuchiwania- liczne trzeszczenia i rzężenia wilgotne

• podczas napadów dychawicy sercowej występują objawy bronchospastyczne- furczenia i świsty

Objawy niewydolności prawokomorowej (rzadszej):

• rozwija się w następstwie niewydolności lewokomorowej i zastoju płucnego

• nadciśnienie płucne- wzrost oporu dla wyrzutu prawej komory

• objawy- podwyższone ciśnienie żylne z następstwami: powiększenie wątroby, obrzęki obwodowe, wodobrzusze oraz przesięki do jam opłucnych i worka osierdziowego

• długotrwały zastój może powodować uszkodzenie wątroby, stwardnienie a także żółtaczkę

• początkowo- niespodziewany wzrost masy ciała, uczucie pełności i rozpierające bóle w nadbrzuszu

• oliguria podczas dnia i pouria nocna

• brak łaknienia, nudności i osłabienie

• sinica obwodowa

Ocena stopnia niewydolności serca:

• podstawowy czynnik występujący dość wcześnie to zmniejszenie się rezerwy wysiłkowej

• wyróżniamy 2 kryteria podziału chorych

• podział kliniczny

• kryterium ilościowe opracowane na podstawie obliczeń gazometrycznych

Podział kliniczny wg NYHA

1. grupa I- zwykłe codzienne czynności nie wywołują objawów

2. grupa II- przeciętne wysiłki dają umiarkowane dolegliwości

3. grupa III- przeciętne wysiłki ujawniają nasilone dolegliwości

4. grupa IV- dolegliwości występują często już w spoczynku

Kryterium ilościowe opracowane na podstawie obliczeń gazometrycznych, maksymalne wysiłkowe zużycie tlenu:

• grupa A- V_O2 >20ml/min/kg- niewydolność graniczna

• grupa E- V_O2 <6ml/min/kg- niewydolność bardzo ciężka

Ogólne zasady leczenia:

• wzrost przeżywalności chorych

• poprawa jakości życia

• ustąpienie objawów

• wzrost wydolności fizycznej

Leczenie przyczynowe:

• odpowiednio wcześnie wdrożone może odegrać kluczową rolę w dalszym rozwoju choroby

• podstawą działań musi być ustalenie przyczyny:

• wynikające z nieprawidłowego obciążenia wstępnego (niedomykalność zastawki mitralnej aortalnej, duże przetoki tętniczo-żylne, zwężenie zastawki dwudzielnej, zapalenie osierdzia)

• wynikające patologicznego obciążenia następczego (nadciśnienie tętnicze)

• spowodowane zaburzeniami kurczliwości mięśnia sercowego (choroba niedokrwienna serca, zawał, zapalenie mięśnia sercowego)

Postępowanie przyczynowe w leczeniu niewydolności krążenia

• korekcja chirurgiczna wad serca

• zakładanie pomostów aortalno-wieńcowych

• usuwanie tętniaków i obszarów dyskinezy

• chirurgiczne leczenie objawowego nadciśnienia tętniczego (choroba Cushinga lub pierwotny hiperaldosteronizm)

• chirurgiczne leczenie nadczynności gruczołu tarczowego

Leczenie niefarmakologiczne:

• edukacja pacjenta- zrozumienie istoty leczenia i jego konieczność we wczesnych stadiach choroby, kiedy nie ma jeszcze objawów klinicznych

• dieta

• redukcja masy ciała

• rzucenie palenia

• zwiększenie aktywności fizycznej

• profilaktyczne szczepienia przeciw grypie

Farmakoterapia- leki podstawowe:

• I-ACE (zwłaszcza przy zawałowej niewydolności serca)

• Diuretyki

• Leki działające inotropowo dodatnio

• B-blokery

I-ACE (powinny być stosowane w maksymalnych tolerowanych dawkach)

• Hamują konwersję nieczynnej angiotensyny I w angiotensynę II- substancję o silnym działaniu zwężającym naczynia

• Działają również na drodze zwalniania rozpadu bradykininy a także poprzez hamowanie uwalniania aldosteronu

• Leki I rzutu w przewlekłej niewydolności serca

• Spadek oporu obwodowego i objętości płynu zewnątrzkomórkowego

• Zmniejszenie pacy serca i zużycia energetycznego

• Spadek bezpośredniego toksycznego działania angiotensyny II i aldosteronu na środbłonek i komórki mięśnia sercowego

• Zmniejsza inaktywację bradykininy, która ma działanie kardioprotekcyjne i naczyniorozkurczające

Mechanizm działania:

• ↓ obciążenia wstępnego i następczego

• neurohormonalne

↓angiotensyny II

↓aldosteron

↓noradrenalina

• odwrócenie procesów przebudowy układu serca

• przerost lewej komory ↓ (perfuzja mięśnia sercowego ↑)

• poprawa struktury i czynności naczyń wieńcowych

Działania niepożądane

• przewlekły kaszel - ↑ bradykininy

• hipotensja- pierwsza dawka na noc

• uszkodzenie nerek- przednerkowa niewydolność nerek

• hiperkaliemia

• obrzęk naczynioruchowy (0,1-0,2%)

Grupy ACE-I:

• zawierające aktywną postać ale podlegające przemianom w ustroju- kaptopryl

• proleki- enalapryl, benazepryl, cizalapryl, perindopryl

• związki aktywne nie podlegające żadnym przemianom-

Przeciwwskazania:

• 
  ciąża

• okres karmienia bezwzględne

• zwężenie obu tętnic nerkowych

• zaawansowana kardiomiopatia przerostowa

• niedociśnienie ortostatyczne- ciśnienie skurczowe <90 mmHg

• pogorszenie funkcji nerek - poziom kreatyniny >1,6-1,8mg/dl

• hiperkaliemia- K >5,5mmol/l

Antagoniści rec. ANG II

• losartan, walsartan, kandesartan

• blokują wiązanie angiotensyny II z rec. AT1

• nie zwiększają poziomu bradykininy

• mają zastosowanie w przypadku przeciwwskazań dla ACE-I

• istnieje hipoteza, że skojarzona terapia lekami z obu grup może się okazać najbardziej korzystnym rozwiązaniem (niestety nie nastąpił wzrost przeżycia)

Diuretyki

• podstawa leczenia objawowego

• nie stosuje się w monoterapii

• stosowanie wymaga ostrożności, niebezpieczeństwo zbyt dużej hipowolemii i obniżenia rzutu serca

• najczęściej stosuje się diuretyki pętlowe, rzadziej tiazydy i leki moczopędne oszczędzające potas

Leki moczopędne:

• 
  
  pętlowe- furosemid, kwas etakrynowy- działają najsilniej, stosowane i.v. w stanach ostrych niewydolności krążenia- ostry obrzęk płuc

• diuretyki tiazydowe- słabsze działanie moczopędne- indapamid

metolazon -działa także na cewką proksymalną- wykorzystywane u chorych z gorszą czynnością nerek

• diuretyki oszczędzające potas- amylorid

spironolakton- jest skuteczny w usuwaniu obrzęków obwodowych, słabo działa na obrzęki płucne- wyjątek!

Leki działające inotropowo dodatnio

• głównie- glikozydy naparstnicy

• digoksyna- najstarszy lek stosowany w niewydolności serca

• obecnie leki III rzutu, po ACE-I i diuretynach

• wąski index terapeutyczny

• nie wpływają na przeżycie chorych, poprawiają tylko komfort życia, zmniejszają częstość hospitalizacji

• stosowane są obecnie w wybranych jednostkach chorobowych

Wskazania do stosowania glikozydów:

• zastoinowa niywdolność serca z migotaniem przedsionków

• trzepotanie i migotanie przedsionków (powodują blok przedsionkowo- komorowy)

• częstoskurcz napadowy nadkomorowy

Przeciwwskazania:

• blok zatokowo-przedsionkowy, przedsionkowo-komorowy

• częstoskurcz komorowy

• przedzastawkowe przerostowe zwężenie lewego ujścia tętniczego

Inne leki działające inotropowo dodatnio:

1. związki dopaminergiczne

2. sympatykomimetyki

3. związki hamujące aktywność fosfodiesterazy

Pomimo korzystnego działania hemodynamicznego wykazują negatywny wpływ na odległe wyniki i przeżycie chorych

• stosowane krótkotrwale do leczenia opornych na inne metody zaostrzeń ciężkiej niewydolności (kilkudniowy wlew dobutaminy)

• tylko w warunkach szpitalnych

B-blokery

• zwolnienie postępu choroby

• wydłużenie przeżycia chorych

• poprawa komfortu życia

• paradoksalnie ujemne działanie inotropowe- korzystny wpływ na niewydolne serce

• ↓układu adrenergicznego

• ↓ciśnienia tętniczego

• karwedilol, metoprolol, bisoprolol- klinicznie udowodnione działanie zmniejszające ryzyko zgonu

• stanowią obecnie element standardowego leczenia

• ↑kurczliwości serca a może przede wszystkim fazę rozkurczenia mięśnia sercowego

• ↑ wypełnienie rozkurczowe lewej komory

• ↑ perfuzję w warstwie podwsierdziowej

• ↓ wydatkowania energii

• ↓ martwicy komórek mięśnia sercowego

• ↓ proarytmiczne działanie amin katecholowych

• podajemy tylko osobom stabilnym hemodynamicznie; zaczynamy od minimalnych dawek, zwiększanych co 2 tygodnie; minimalna dawka= 0,5 maksymalnej;

• przeciwwskazania- werapamil, nifedypina, leki p/arytmiczne I klasy- mogą wystąpić objawy pogorszenia, które mijają

Leki rozszerzające naczynia:

• diazotan izosorbidu, dihydralazayna, prazosyna

• mają zastosowanie w wyjątkowych sytuacjach- p/wskazanie dla I-ACE, antagonistów rec. ANG II

• stosuje się mieszanine ISDN i prazosyny

Antagoniści wapnia

• stosowane niechętnie- działanie inotropowe ujemne i pobudzają układ RAA i układ noradrenergiczny- werapamil, diltiazem

• badania medyczne nie wykazały znaczącego zmniejszania śmiertelności

• wyjątek poch. dihydropirydyny- amlodypina- może być stosowana we wczesnych stadiach jako uzupełnienie terapii potrójnej

Małe dawki