Podstawy fizjoterapii klinicznej w ortopedii i traumatologii
Wykład 2. 21.02.2010
Dr n. med. Krzysztof Kopiszka
Temat: Obrażenia układu kostnego kończyn.
ZŁAMANIA
Podział złamań
-otwarte - tkanka kostna ma dostęp do otaczającego świata,
-zamknięte,
-jednomiejscowe, nie jest to precyzyjny podział, mimo że coś tam mówi
-wielomiejscowe,
-bez przemieszczenia,
-z przemieszczeniem - odłamów kostnych, nie zawsze trzeba operować,
-z zaklinowaniem odłamów - „korzystne” (np. przy złamaniu szyjki chirurgicznej k. udowej),
-bez zaklinowania odłamów,
-bez powikłań,
-z powikłaniami.
Zapewnienie ciszy mechanicznej = założenie opatrunku gipsowego
Podział złamań ze względu na przebieg szczeliny do osi długiej kości
poprzeczne - rzadko,
skośne - często,
spiralne - gdy np. poślizgnie się, a przy tym wykona ruch skrętny,
wieloodłamowe - np. szyjka k. udowej - złamanie podkrętarzowe (dwa krętarze odłamały się),
z odłamem pośrednim - typu „butterfly”.
Typ „butterfly”:
Kliniczne objawy złamania (występują wszystkie przy każdym typie złamania, ale zawsze w innym stopniu, to bardziej, tamto prawie niezauważalnie):
-ból,
-ograniczenie funkcji,
-obrzęk - tam gdzie jest dużo warstwy mięśniowej to obrzęk będzie mały, a tam, gdzie blisko skóry jest kość (np. staw) to będzie duży obrzęk,
-patologiczna ruchomość - nie będzie występować w złamaniach z zaklinowaniem,
-zniekształcenie zarysu kości - tak samo jak w przypadku obrzęku.
Powikłania złamań:
wczesne:
-uszkodzenie okolicznych struktur anatomicznych (mięśnie, ścięgna) - w sposób mechaniczny mogą zostać przecięte, jest mniej groźne niż następne powikłania,
-uszkodzenie naczyń krwionośnych - jeżeli się nie rozpozna w ciągu 6 godzin to zostaje amputacja na poziomie zaistniałego złamania,
-uszkodzenie nerwów - np. w okolicy głowy strzałki: przebiega nerw strzałkowy - powoduje „stopę opadającą”; np.2. złamanie okolicy podobojczykowej również powoduje uszkodzenie nerwów.
późne
-brak zrostu -> leczenie - przez pobranie kości gąbczastej (np. z talerza biodrowego),
-zrost opóźniony, zrost w niekorzystnym ustawieniu odłamów - musimy uzyskać takie ułożenie odłamów by przyszłości nie skutkowało ograniczeniem ruchomości,
-staw rzekomy - wytwarza się dodatkowy staw, leczenie: najczęściej operacja - skracanie kończyny, metoda gwoździa śródszpikowego, metoda blachy i śrób,
-zapalenie kości - NAJGORSZE!! - jest to tkanka (kostna), która jest najbardziej wrażliwa na infekcje, bo jest najgorzej ukrwiona w organizmie. Stosuje się okołozabiegową antybiotykoterapię profilaktyczną, gąbka gentamecyny.
Odnośnie powikłań złamań wczesnych (dotyczących uszkodzenia naczyń krwionośnych):
-złamanie na wysokości 2/3 uda - tam przebiega tętnica udowa, zachodzi zaburzenie mikrokrążenia, które powoduje nieodwracalne zmiany,
-k.g. ½ obojczyka - tętnica obojczykowa,
-k.g. 2/3 dalszych kości ramiennej,
-zwichnięcie w obrębie stawu kolanowego albo złamanie nasad kości tworzących staw kolanowy,
-uszkodzenie naczynia to nie jest tylko przecięcie jego. Jest też jego naciągnięciem czy zbiciem. Usuwa się fragmenty uszkodzonych naczyń i wstawia odwrócone stawki żylne - operacja odwróconego fragmentu żyły - by zastawki żylne nie zatrzymywały przepływu krwi.
Złamaniem przejmujemy się dopiero, gdy nie możemy po nim normalnie funkcjonować.
WCZESNE I ODLEGŁE POWIKŁANIA ZŁAMAŃ I ZWICHNIĘĆ
Zrost kostny - fakty i mity
Sprzyja zrostowi |
Nie sprzyja, uniemożliwia, utrudnia, pogarsza |
-przysadka - hormon zrostu, -tarczyca - hormon kalcytonina, -trzustka - insulina, -gruczoły płciowe i kora nadnerczy - hormony anaboliczne, -CISZA MECHANICZNA - pierwszy warunek, bez niego nie ma mowy o zroście, -przewód pokarmowy - prawidłowe wchłanianie substancji odżywczych, -elektryczna stymulacja kości, -witamina D, -nerka - procesy przyczyniające się do wapnienia, -witamina C, kwas retinowy, -czynniku zrostu limfocytów, -ćwiczenia fizyczne - dodatkowe obciążenie - stymulacja fizjologicznego wzrastania kości, -młody wiek - szybki zrost kości. |
-ŚRODKI PRZECIWBÓLOWE, -kora nadnerczy - stosowanie kortykosteroidów, -trzustka - cukrzyca, -gruczoły płciowe - niedobór komórek płciowych, -niedokrwistość - niedostateczne natlenienie, -niedobór witaminy D lub zaburzenie jej konwersji do 1,25 (OH)2D; osteomalacja, -duży odstęp pomiędzy odłamami lub ich ruchy, -duży ubytek kości lub ustawienie się tkanek miękkich pomiędzy odłamy, -upośledzone odżywianie kości lub jej żywotności, utrata tkanek miękkich, -uszkodzenie naczyń, naświetlanie promieniami X, -uszkodzenie kości - zakażenie, nowotwór, -obecność fibrolizy w płynie maziowym, -złamanie śródstawowe, -niedobór substancji tworzących kość - osteoporoza, choroba Pageta, -podeszły wiek -spowolniony zrost kości. |
Na byle co KETONAL! Jak najmniej tabletek przeciwbólowych przy złamaniach!!
Mity na szybki zrost kości:
-białko, żółtka,
-galaretki,
-kiśle, itd.
GOJENIE SIĘ ZŁAMANIA
1 etap
-stan zapalny - tworzenie się miękkiej kostniny,
2 etap
-faza przebudowy kości: beleczki kostne nie przebiegają tak jak w zdrowej kości (co jest widzialne na zdjęciu RTG),
3 etap
-okres tworzenia się twardej kostniny, wytworzenie okostnej - tkanki, która otacza każdą kość.
UKŁADOWE NASTĘPSTWA UNIERUCHOMIENIA
układ mięśniowo - szkieletowy
-zaniki tkanek z bezczynności - ubytki mięśniowe i kostne,
-przykurcze,
-osłabienie siły mięśniowej,
-osteoporoza.
układ krążenia
-przyspieszenie czynności serca, zmniejszona rezerwa sercowa,
-hipotensja ortostatyczna,
-zaburzenia układu krzepnięcia, zakrzepowe zapalenie żył -> zatorowość płucna.
przewód pokarmowy
-utrata łaknienia,
-zaparcia.
układ oddechowy
-zwiększony opór przepływu powietrza,
-osłabienie odruchu kaszlowego,
-zmniejszona pojemność płuc.
zaburzenia gospodarki mineralnej i nieprawidłowości metaboliczne
powłoki ciała
-zaniki skóry,
-odleżyny (najczęściej: krzyż, pięta).
układ moczowo-płciowy
-kamica nerkowa,
-nadmierne wydalanie wapnia z moczem.
układ nerwowy
-splątanie,
-dezorientacja,
-stany lękowe,
-depresja,
-upośledzenie funkcji intelektualnych,
-zwiększone uzależnienie od otoczenia,
-zaburzenia równowagi,
-zaburzenia koordynacji.
układ wewnątrzwydzielniczy
-spadek wytwarzania androgenów,
-zmniejszenie spermatogenezy,
-pogorszenie wiązania insuliny.
REFRACTURA - ponowne złamanie
„Złoty czas” - kiedy najlepiej ściągnąć gips? - nie za szybko i nie za późno
BRAK ZROSTU W MIEJSCU ZŁAMANIA
Próba na brak zrostu
-powodujemy ból w miejscu złamania.
Klasyfikacja braku zrostu
-martwica końców odłamów (zmiany zanikowe),
-ubytek ze szczeliną między odłamami,
-ognisko martwicy w miejscu złamania - ubytki wieloodłamowe, zmiany martwicze.
Staw rzekomy kości piszczelowej.
Powikłanie niezmiernie ciężkie do leczenia
-zespół ostrej niewydolności oddechowej dorosłych (ARDS) przy dużych złamaniach, powoduje zatory w płucach, jest śmiertelne, powoduje:
splątanie, zaburzenie orientacji, stan ten może przechodzić w śpiączkę,
gorączka,
zaburzenia oddechowy, przyspieszenie oddechu,
wybroczyny,
przyspieszenie czynności serca,
nieprawidłowy wynik gazometrii krwi tętniczej (Po2<60mmHg),
zatory tłuszczowe w płucach - cechy obrzęku płuc (barwienie czerwienią Sudanowi III).
Do kryteriów rozpoznania ARDS należą:
-utrzymujący się przez 5 lub więcej kolejnych dni: spadek stosunku parcjalnego ciśnienia tlenu we krwi tętniczej do frakcji tlenu w powietrzu wdechowym (PaO2/Fo2) do wartości poniżej 200,
-obustronne rozlane nacieczenia widoczne w obrazie RTG mimo niestwierdzenia zapalenia płuc.
Uszkodzenie tętnicy udowej - badanie arteriografia
-kanał Kartera - widzimy na jakim poziomie koniec naczynia (2/3 uda), występuję na wysokości złamania.
Uszkodzenie tętnicy podobojczykowej:
-operuje się - wskazania medyczne do zespolenia
obojczyka - żeby później przypadkiem nie zostały
przecięte naczynia.
Zwichnięcie kolana
-przemieszczenie kości udowej do góry z wypadnięciem z panewek piszczelowej i przystrzałkowej, jest to tak duże, że powoduje rozciągnięcie i pęknięcie tętnicy.
Zwichnięcie tylne stawu biodrowego
-RTG AP - potwierdza zwichnięcie tylne,
-by powstało: musi być ogromna siła, z co najmniej dwóch powodów: maluch 126p (cienkie blachy, blisko przód i tył samochodu, wystarczy lekkie zderzenie),
-rzut przednio-boczny - zwichnięta głowa kości udowej leży ku tyłowi i ponad panewką. Kość udowa jest w przywiedzeniu i w rotacji wewnętrznej, staw biodrowy zgięty. Może dochodzić do napięcia nerwu kulszowego,
-manewr Allisa - pacjent leży na plecach, znieczulony ogólnie lub z esdecji. Lekarz silnie pociąga w kierunku dystalnym zgięte kolano by wciągnąć głowę do panewki, pomocne są równoczesne lekkie ruchy rotacyjne. Asystent fiksuje miednicę uciskając na kolce biodrowe przednie górne,
-biodro nie nastawia się na stole operacyjnym, ale na podłodze w sali operacyjnej,
-nie da się tego nastawić jeżeli torebka stawowa gdzieś ugrzązła - wtedy zostaje wyłącznie operacja.
Neurologiczne powikłania złamań kości
zwichnięcia tylne stawu biodrowego
-głowa kości udowej może ucisnąć nerw kulszowy powodując jego porażenie częściowe lub pełne.
złamanie trzonu kości ramiennej
-z uwięźnięciem nerwu promieniowego (ręka opadająca)
opadanie nadgarstka wskutek uszkodzenia nerwu promieniowego,
opadanie stopy wskutek uszkodzenia nerwu piszczelowego
Zespół ciasnoty przedziałów powięziowych
-przestrzenie powięziowe - najczęściej w obrębie uda i podudzia. Każdemu złamaniu towarzyszy krwawienie. W krwawieniu zamkniętym - około litra (zamknięte złamanie uda - 1,5-2 litra, złamanie miednicy - 3 litra i więcej). Spowoduje wstrząs (z powodu zmiany krwi krążącej). Wylanie krwi poza łożysko naczyniowe - strata krwi. Trzeba uzupełnić łożysko naczyniowe. Jeszcze przed sprawdzeniem grupy krwi podaje się płyny zastępcze - dla zwiększenia objętości krwi.
„wstrząs hipobolemiczny”
Złamanie kości piszczelowej
-wynaczyniona krew wypełnia powłoki podudzia. W przestrzeni zamkniętej zaczyna być nadciśnienie, co utrudnia powrót żylny krwi, a później napływ tętniczy. To powoduje obrzęk i zaburzenie krążenia. Najpierw wysiada krążenie żylne. Kończy się to następnymi powikłaniami co skutkuje martwicą i cięciem poprzecznym.
Zespół ten możemy sami wywołać np. przez:
-nieumiejętnie zakładając opatrunek gipsowy,
-przy oparzeniu - ale to już patomechanizm.
Leczenie - dekompresja:
-rozciąć - wypuścić obrzęk na zewnątrz i trzymać tak z kilka dni.
Objawy ciasnoty powięziowej:
-parastezje,
-porażenia (opadanie stopy),
-ból,
-zblednięcie,
-brak tętna.
Skórę trzeba przeciąć i wtedy dopiero przecinamy tą powięź. Wtedy wylewają się mięśnie (i jest bleee). Robi się to z dwóch stron (te rozcięcia - po prawej i po lewej stronie łydki). Mięśnie „urosły w oczach”. Muszą być wykonane w odpowiednim czasie. Rozcięcia trzyma się kilka dni otwarte. To miejsce pokrywa się przeszczepem skóry zostawiając otwarte miejsca w powięzi.
Patogeneza krwiopochodnego zapalenia kości
Etiopatogeneza:
krwiopochodne
pourazowe - w następstwie złamania
Ad. a) -drogą naczyń krwionośnych „franca” dopływa do nasady kości. Najczęściej dotyczy młodych osób - pierwsze lata życia. Następstwa - w wieku już 20 lat musi rozważyć np. endoprotezy całego biodra.
Później tworzy się nadciśnienie, które prowadzi do powstania przetoki.
Martwak - tkanka kostna martwa - pożywka dla bakterii, „secktomia”(?) - usunięcie martwaka. Martwak jest odizolowany od kości.
Zapalenie szpiku kostnego
załażenia pourazowe
-złamania,
-postrzały - rany przenikające - przez ubrania (cała gama bakterii),
-złamanie otwarte - od niewielkich otworów w skórze do wystawania przez nią dużego fragmentu kości.
zakażenia pooperacyjne
-całkowita wymiana stawu (często dochodzi od obluzowania się protezy, ale nie musi to oznaczać zakażenia),
-zespolenie wewnątrz złamania,
-resekcja guza z przeszczepem kości w celu uratowania kończyny.
Ryzyko zakażenia po zabiegu dotyczy wszystkich i wszędzie.
Era nowożytnej chirurgii
-jest związana z wprowadzeniem znieczulenia (1846r.) - przypadkiem odkryte (tlenek azotu - gaz niechcący wdychnięty), chirurg pierwszy raz operował nie słysząc krzyków bólu itd.,
-sterylizacja, czystość rąk - septyka. Pod koniec drugiej połowy XIX wieku.
Za stanem zapalnym stoi nie ropa, a wirus! Musi być bakteria!!
Gronkowiec złocisty - mistrz zakażeń
MRSA - metycylino oporny
MMSA - metycylino wrażliwy - ma go 65% populacji i nie powoduje stanu zapalnego.
Jeżeli skórę się natnie to ma on możliwość penetracji = dlatego problemu zakażeń pooperacyjnych nigdy nie unikniemy.
Sama proteza - jest ciałem obcym. Układ immunologiczny będzie chciał go zniszczyć. Skupi się na tym i bakterie będą się rozmnażały, np. całkiem gdzie indziej.
Zapalenie szpiku kostnego
-szerzenie się wtórne z sąsiedniego ogniska zakażenia,
-zastrzał (lub inny rodzaj zakażenia ręki) sięgający kości,
-ropień w zakażonej ranie sąsiadującej z kością,
-ropień zagardłowy sąsiadujący z kręgami.
Zespół Sudecka
-plamisty zanik kostny,
-trzony są mniej niż nasady,
-kości nadgarstka zlewają się,
-jedyne leczenie - ruch!! - może on nawet cofnąć,
-NIE: witaminy, maści, itd.