Podstawy fizjoterapii klinicznej w ortopedii i traumatologii

Wykład 2. 21.02.2010

Dr n. med. Krzysztof Kopiszka

Temat: Obrażenia układu kostnego kończyn.

ZŁAMANIA

Podział złamań

1. -otwarte - tkanka kostna ma dostęp do otaczającego świata,

-zamknięte,

2. -jednomiejscowe, nie jest to precyzyjny podział, mimo że coś tam mówi

-wielomiejscowe,

3. -bez przemieszczenia,

-z przemieszczeniem - odłamów kostnych, nie zawsze trzeba operować,

4. -z zaklinowaniem odłamów - „korzystne” (np. przy złamaniu szyjki chirurgicznej k. udowej),

-bez zaklinowania odłamów,

5. -bez powikłań,

-z powikłaniami.

Zapewnienie ciszy mechanicznej = założenie opatrunku gipsowego

Podział złamań ze względu na przebieg szczeliny do osi długiej kości

1. poprzeczne - rzadko,

2. skośne - często,

3. spiralne - gdy np. poślizgnie się, a przy tym wykona ruch skrętny,

4. wieloodłamowe - np. szyjka k. udowej - złamanie podkrętarzowe (dwa krętarze odłamały się),

5. z odłamem pośrednim - typu „butterfly”.

Typ „butterfly”:

Kliniczne objawy złamania (występują wszystkie przy każdym typie złamania, ale zawsze w innym stopniu, to bardziej, tamto prawie niezauważalnie):

-ból,

-ograniczenie funkcji,

-obrzęk - tam gdzie jest dużo warstwy mięśniowej to obrzęk będzie mały, a tam, gdzie blisko skóry jest kość (np. staw) to będzie duży obrzęk,

-patologiczna ruchomość - nie będzie występować w złamaniach z zaklinowaniem,

-zniekształcenie zarysu kości - tak samo jak w przypadku obrzęku.

Powikłania złamań:

1. wczesne:

-uszkodzenie okolicznych struktur anatomicznych (mięśnie, ścięgna) - w sposób mechaniczny mogą zostać przecięte, jest mniej groźne niż następne powikłania,

-uszkodzenie naczyń krwionośnych - jeżeli się nie rozpozna w ciągu 6 godzin to zostaje amputacja na poziomie zaistniałego złamania,

-uszkodzenie nerwów - np. w okolicy głowy strzałki: przebiega nerw strzałkowy - powoduje „stopę opadającą”; np.2. złamanie okolicy podobojczykowej również powoduje uszkodzenie nerwów.

2. późne

-brak zrostu -> leczenie - przez pobranie kości gąbczastej (np. z talerza biodrowego),

-zrost opóźniony, zrost w niekorzystnym ustawieniu odłamów - musimy uzyskać takie ułożenie odłamów by przyszłości nie skutkowało ograniczeniem ruchomości,

-staw rzekomy - wytwarza się dodatkowy staw, leczenie: najczęściej operacja - skracanie kończyny, metoda gwoździa śródszpikowego, metoda blachy i śrób,

-zapalenie kości - NAJGORSZE!! - jest to tkanka (kostna), która jest najbardziej wrażliwa na infekcje, bo jest najgorzej ukrwiona w organizmie. Stosuje się okołozabiegową antybiotykoterapię profilaktyczną, gąbka gentamecyny.

Odnośnie powikłań złamań wczesnych (dotyczących uszkodzenia naczyń krwionośnych):

-złamanie na wysokości 2/3 uda - tam przebiega tętnica udowa, zachodzi zaburzenie mikrokrążenia, które powoduje nieodwracalne zmiany,

-k.g. ½ obojczyka - tętnica obojczykowa,

-k.g. 2/3 dalszych kości ramiennej,

-zwichnięcie w obrębie stawu kolanowego albo złamanie nasad kości tworzących staw kolanowy,

-uszkodzenie naczynia to nie jest tylko przecięcie jego. Jest też jego naciągnięciem czy zbiciem. Usuwa się fragmenty uszkodzonych naczyń i wstawia odwrócone stawki żylne - operacja odwróconego fragmentu żyły - by zastawki żylne nie zatrzymywały przepływu krwi.

Złamaniem przejmujemy się dopiero, gdy nie możemy po nim normalnie funkcjonować.

WCZESNE I ODLEGŁE POWIKŁANIA ZŁAMAŃ I ZWICHNIĘĆ

Zrost kostny - fakty i mity

Sprzyja zrostowi

Nie sprzyja, uniemożliwia, utrudnia, pogarsza

-przysadka - hormon zrostu, -tarczyca - hormon kalcytonina, -trzustka - insulina, -gruczoły płciowe i kora nadnerczy - hormony anaboliczne, -CISZA MECHANICZNA - pierwszy warunek, bez niego nie ma mowy o zroście, -przewód pokarmowy - prawidłowe wchłanianie substancji odżywczych, -elektryczna stymulacja kości, -witamina D, -nerka - procesy przyczyniające się do wapnienia, -witamina C, kwas retinowy, -czynniku zrostu limfocytów, -ćwiczenia fizyczne - dodatkowe obciążenie - stymulacja fizjologicznego wzrastania kości, -młody wiek - szybki zrost kości.

-ŚRODKI PRZECIWBÓLOWE, -kora nadnerczy - stosowanie kortykosteroidów, -trzustka - cukrzyca, -gruczoły płciowe - niedobór komórek płciowych, -niedokrwistość - niedostateczne natlenienie, -niedobór witaminy D lub zaburzenie jej konwersji do 1,25 (OH)2D; osteomalacja, -duży odstęp pomiędzy odłamami lub ich ruchy, -duży ubytek kości lub ustawienie się tkanek miękkich pomiędzy odłamy, -upośledzone odżywianie kości lub jej żywotności, utrata tkanek miękkich, -uszkodzenie naczyń, naświetlanie promieniami X, -uszkodzenie kości - zakażenie, nowotwór, -obecność fibrolizy w płynie maziowym, -złamanie śródstawowe, -niedobór substancji tworzących kość - osteoporoza, choroba Pageta, -podeszły wiek -spowolniony zrost kości.

Na byle co KETONAL! Jak najmniej tabletek przeciwbólowych przy złamaniach!!

Mity na szybki zrost kości:

-białko, żółtka,

-galaretki,

-kiśle, itd.

GOJENIE SIĘ ZŁAMANIA

1 etap

-stan zapalny - tworzenie się miękkiej kostniny,

2 etap

-faza przebudowy kości: beleczki kostne nie przebiegają tak jak w zdrowej kości (co jest widzialne na zdjęciu RTG),

3 etap

-okres tworzenia się twardej kostniny, wytworzenie okostnej - tkanki, która otacza każdą kość.

UKŁADOWE NASTĘPSTWA UNIERUCHOMIENIA

1. układ mięśniowo - szkieletowy

-zaniki tkanek z bezczynności - ubytki mięśniowe i kostne,

-przykurcze,

-osłabienie siły mięśniowej,

-osteoporoza.

2. układ krążenia

-przyspieszenie czynności serca, zmniejszona rezerwa sercowa,

-hipotensja ortostatyczna,

-zaburzenia układu krzepnięcia, zakrzepowe zapalenie żył -> zatorowość płucna.

3. przewód pokarmowy

-utrata łaknienia,

-zaparcia.

4. układ oddechowy

-zwiększony opór przepływu powietrza,

-osłabienie odruchu kaszlowego,

-zmniejszona pojemność płuc.

5. zaburzenia gospodarki mineralnej i nieprawidłowości metaboliczne

6. powłoki ciała

-zaniki skóry,

-odleżyny (najczęściej: krzyż, pięta).

7. układ moczowo-płciowy

-kamica nerkowa,

-nadmierne wydalanie wapnia z moczem.

8. układ nerwowy

-splątanie,

-dezorientacja,

-stany lękowe,

-depresja,

-upośledzenie funkcji intelektualnych,

-zwiększone uzależnienie od otoczenia,

-zaburzenia równowagi,

-zaburzenia koordynacji.

9. układ wewnątrzwydzielniczy

-spadek wytwarzania androgenów,

-zmniejszenie spermatogenezy,

-pogorszenie wiązania insuliny.

REFRACTURA - ponowne złamanie

„Złoty czas” - kiedy najlepiej ściągnąć gips? - nie za szybko i nie za późno

BRAK ZROSTU W MIEJSCU ZŁAMANIA

Próba na brak zrostu

-powodujemy ból w miejscu złamania.

Klasyfikacja braku zrostu

-martwica końców odłamów (zmiany zanikowe),

-ubytek ze szczeliną między odłamami,

-ognisko martwicy w miejscu złamania - ubytki wieloodłamowe, zmiany martwicze.

Staw rzekomy kości piszczelowej.

Powikłanie niezmiernie ciężkie do leczenia

-zespół ostrej niewydolności oddechowej dorosłych (ARDS) przy dużych złamaniach, powoduje zatory w płucach, jest śmiertelne, powoduje:

• splątanie, zaburzenie orientacji, stan ten może przechodzić w śpiączkę,

• gorączka,

• zaburzenia oddechowy, przyspieszenie oddechu,

• wybroczyny,

• przyspieszenie czynności serca,

• nieprawidłowy wynik gazometrii krwi tętniczej (Po2<60mmHg),

• zatory tłuszczowe w płucach - cechy obrzęku płuc (barwienie czerwienią Sudanowi III).

Do kryteriów rozpoznania ARDS należą:

-utrzymujący się przez 5 lub więcej kolejnych dni: spadek stosunku parcjalnego ciśnienia tlenu we krwi tętniczej do frakcji tlenu w powietrzu wdechowym (PaO2/Fo2) do wartości poniżej 200,

-obustronne rozlane nacieczenia widoczne w obrazie RTG mimo niestwierdzenia zapalenia płuc.

Uszkodzenie tętnicy udowej - badanie arteriografia

-kanał Kartera - widzimy na jakim poziomie koniec naczynia (2/3 uda), występuję na wysokości złamania.

Uszkodzenie tętnicy podobojczykowej:

-operuje się - wskazania medyczne do zespolenia

obojczyka - żeby później przypadkiem nie zostały

przecięte naczynia.

Zwichnięcie kolana

-przemieszczenie kości udowej do góry z wypadnięciem z panewek piszczelowej i przystrzałkowej, jest to tak duże, że powoduje rozciągnięcie i pęknięcie tętnicy.

Zwichnięcie tylne stawu biodrowego

-RTG AP - potwierdza zwichnięcie tylne,

-by powstało: musi być ogromna siła, z co najmniej dwóch powodów: maluch 126p (cienkie blachy, blisko przód i tył samochodu, wystarczy lekkie zderzenie),

-rzut przednio-boczny - zwichnięta głowa kości udowej leży ku tyłowi i ponad panewką. Kość udowa jest w przywiedzeniu i w rotacji wewnętrznej, staw biodrowy zgięty. Może dochodzić do napięcia nerwu kulszowego,

-manewr Allisa - pacjent leży na plecach, znieczulony ogólnie lub z esdecji. Lekarz silnie pociąga w kierunku dystalnym zgięte kolano by wciągnąć głowę do panewki, pomocne są równoczesne lekkie ruchy rotacyjne. Asystent fiksuje miednicę uciskając na kolce biodrowe przednie górne,

-biodro nie nastawia się na stole operacyjnym, ale na podłodze w sali operacyjnej,

-nie da się tego nastawić jeżeli torebka stawowa gdzieś ugrzązła - wtedy zostaje wyłącznie operacja.

Neurologiczne powikłania złamań kości

1. zwichnięcia tylne stawu biodrowego

-głowa kości udowej może ucisnąć nerw kulszowy powodując jego porażenie częściowe lub pełne.

2. złamanie trzonu kości ramiennej

-z uwięźnięciem nerwu promieniowego (ręka opadająca)

• opadanie nadgarstka wskutek uszkodzenia nerwu promieniowego,

• opadanie stopy wskutek uszkodzenia nerwu piszczelowego

Zespół ciasnoty przedziałów powięziowych

-przestrzenie powięziowe - najczęściej w obrębie uda i podudzia. Każdemu złamaniu towarzyszy krwawienie. W krwawieniu zamkniętym - około litra (zamknięte złamanie uda - 1,5-2 litra, złamanie miednicy - 3 litra i więcej). Spowoduje wstrząs (z powodu zmiany krwi krążącej). Wylanie krwi poza łożysko naczyniowe - strata krwi. Trzeba uzupełnić łożysko naczyniowe. Jeszcze przed sprawdzeniem grupy krwi podaje się płyny zastępcze - dla zwiększenia objętości krwi.

„wstrząs hipobolemiczny”

Złamanie kości piszczelowej

-wynaczyniona krew wypełnia powłoki podudzia. W przestrzeni zamkniętej zaczyna być nadciśnienie, co utrudnia powrót żylny krwi, a później napływ tętniczy. To powoduje obrzęk i zaburzenie krążenia. Najpierw wysiada krążenie żylne. Kończy się to następnymi powikłaniami co skutkuje martwicą i cięciem poprzecznym.

Zespół ten możemy sami wywołać np. przez:

-nieumiejętnie zakładając opatrunek gipsowy,

-przy oparzeniu - ale to już patomechanizm.

Leczenie - dekompresja:

-rozciąć - wypuścić obrzęk na zewnątrz i trzymać tak z kilka dni.

Objawy ciasnoty powięziowej:

-parastezje,

-porażenia (opadanie stopy),

-ból,

-zblednięcie,

-brak tętna.

Skórę trzeba przeciąć i wtedy dopiero przecinamy tą powięź. Wtedy wylewają się mięśnie (i jest bleee). Robi się to z dwóch stron (te rozcięcia - po prawej i po lewej stronie łydki). Mięśnie „urosły w oczach”. Muszą być wykonane w odpowiednim czasie. Rozcięcia trzyma się kilka dni otwarte. To miejsce pokrywa się przeszczepem skóry zostawiając otwarte miejsca w powięzi.

Patogeneza krwiopochodnego zapalenia kości

Etiopatogeneza:

1. krwiopochodne

2. pourazowe - w następstwie złamania

Ad. a) -drogą naczyń krwionośnych „franca” dopływa do nasady kości. Najczęściej dotyczy młodych osób - pierwsze lata życia. Następstwa - w wieku już 20 lat musi rozważyć np. endoprotezy całego biodra.

Później tworzy się nadciśnienie, które prowadzi do powstania przetoki.

Martwak - tkanka kostna martwa - pożywka dla bakterii, „secktomia”(?) - usunięcie martwaka. Martwak jest odizolowany od kości.

Zapalenie szpiku kostnego

1. załażenia pourazowe

-złamania,

-postrzały - rany przenikające - przez ubrania (cała gama bakterii),

-złamanie otwarte - od niewielkich otworów w skórze do wystawania przez nią dużego fragmentu kości.

2. zakażenia pooperacyjne

-całkowita wymiana stawu (często dochodzi od obluzowania się protezy, ale nie musi to oznaczać zakażenia),

-zespolenie wewnątrz złamania,

-resekcja guza z przeszczepem kości w celu uratowania kończyny.

Ryzyko zakażenia po zabiegu dotyczy wszystkich i wszędzie.

Era nowożytnej chirurgii

-jest związana z wprowadzeniem znieczulenia (1846r.) - przypadkiem odkryte (tlenek azotu - gaz niechcący wdychnięty), chirurg pierwszy raz operował nie słysząc krzyków bólu itd.,

-sterylizacja, czystość rąk - septyka. Pod koniec drugiej połowy XIX wieku.

Za stanem zapalnym stoi nie ropa, a wirus! Musi być bakteria!!

Gronkowiec złocisty - mistrz zakażeń

1. MRSA - metycylino oporny

2. MMSA - metycylino wrażliwy - ma go 65% populacji i nie powoduje stanu zapalnego.

Jeżeli skórę się natnie to ma on możliwość penetracji = dlatego problemu zakażeń pooperacyjnych nigdy nie unikniemy.

Sama proteza - jest ciałem obcym. Układ immunologiczny będzie chciał go zniszczyć. Skupi się na tym i bakterie będą się rozmnażały, np. całkiem gdzie indziej.

Zapalenie szpiku kostnego

-szerzenie się wtórne z sąsiedniego ogniska zakażenia,

-zastrzał (lub inny rodzaj zakażenia ręki) sięgający kości,

-ropień w zakażonej ranie sąsiadującej z kością,

-ropień zagardłowy sąsiadujący z kręgami.

Zespół Sudecka

-plamisty zanik kostny,

-trzony są mniej niż nasady,

-kości nadgarstka zlewają się,

-jedyne leczenie - ruch!! - może on nawet cofnąć,

-NIE: witaminy, maści, itd.