Wybrane problemy fizjoterapii narządu ruchu u dzieci

Skolioza, czyli boczne skrzywienie kręgosłupa jest deformacją, a właściwie chorobą występującą znacznie częściej niż oceniano na podstawie przesiewowych badań radiologicznych klatki piersiowej w latach wcześniejszych. Systematyczne badania dużych grup dzieci szkolnych na świecie, a także w Polsce wykazują występowanie skoliozy u 4-14% uczniów w wieku 10-14 lat. Zdecydowaną większośc stanowią skoliozy małe poniżej 20^o. W grupie uczniów w wieku 10-11 lat skrzywienie kręgosłupa występuje jednakowo często u chłopców i dziewcząt. W wieku lat 14 stosunek dziewcząt do chłopców ze skoliozą progresywną wynosi 5:1. Wniosek - skolioza nie jest związana z płcią jednak progresja skrzywienia jest zależna od hormonów płciowych.

Skoliozy - podział

1. skolioza funkcjonalna - cechuje się bocznym wygięciem kręgosłupa, zazwyczaj jednołukowym w kształcie litery C bez wyraźnie zaznaczonej torsji

• wygięcie boczne kręgosłupa nie jest utrwalone

• jest to skrzywienie małego stopnia rzędu 10-20^o rzadko przekracza 30^o

• dobre rokowanie co do progresji i związanych z tym zaburzeń krążeniowo-oddechowych

• najczęściej występuje w zespole wady postawy u dzieci z osłabionym układem mięśniowo-więzadłowym

• u podłoża mogą również leżec wadliwe odruchy oraz wadliwa koordynacja mięśniowo-nerwowa tułowia

• czynniki przyczyniające się - złe nawyki stania i siedzenia zwłaszcza podczas zajęc szkolnych, wady wzroku i słuchu, noszenie teczki stale w jednej ręce a także niekiedy ogólne przemęczenie dziecka

skoliozy strukturalne - wykazują utrwalone zmiany w budowie poszczególnych kręgów, całego kręgosłupa i tułowia

• objawy są stwierdzane zarówno klinicznie, jak i radiologicznie

• skrzywienie boczne występuje zawsze z torsją kręgosłupa wzdłuż jego osi długiej

• dewiacje kręgosłupa pociągają za sobą zawsze zniekształcenia klatki piersiowej z upośledzeniem funkcji oddychania i krążenia

• często występują również zniekształcenia miednicy

• skoliozy strukturalne mogą osiągnąc dużą wielkośc, stwarzają wtedy znaczne problemy lecznicze

• wyodrębniamy trzy główne grupy skolioz: idiopatyczne, wrodzone i porażenne.

Skoliozy - etiologia i klasyfikacja

• skoliozy idiopatyczne są najliczniejsze - stanowią 80-90% wszystkich skolioz

• skoliozy wrodzone stanowia nierzadko wyjątkowo trudne problemy lecznicze

• skoliozy porażenne (neurogenne) występują zazwyczaj w zespołach porażeń i niedowładów obejmujących tułów i kończyny

• w skoliozach porażennych i wrodzonych etiologia jest znana w sytuacji, gdy znana jest przyczyna choroby zasadniczej (np. wirus poliomyelitis i niesymetryczne niedowłady mięśni tułowia, zaburzenia segmentów kręgosłupa itp.)

• w skoliozach idiopatycznych czynnik etiologiczny jest nieznany

• czynniki sprzyjające powstaniu skoliozy idiopatycznej: upośledzony stan ogólny dziecka, krzywica, niedobór masy ciała i wzrostu, obniżenie przemiany materii, wzrost stężenia cholesterolu we krwi, zwiększony katabolizm białek, nadmierne wydalanie aminokwasów w moczu

• zmiany biochemiczne są bardziej intensywne, im bardziej progresywna jest skolioza

• skolioza idiopatyczna powstaje więc w wyniku zaburzeń metabolicznych w chrząstkach wzrostowych kręgów oraz potężnych więzadłach kręgosłupa

• skolioza idiopatyczna to nie tylko lokalna deformacja kręgosłupa, lecz choroba ogólnoustrojowa

• istotną rolę odgrywa czynnik genetyczny - dziedziczenie dominujące wieloczynnikowe

Skoliozy - klasyfikacja etiologiczna

1. skoliozy funkcjonalne (wady postawy, skrócenie kończyny, skrzywienie reflektoryczne, bóle)

2. skoliozy strukturalne:

• kostnopochodne (osteopatyczne): wrodzone (kręg klinowy, zrosty żeber, kręcz karku), torakogenne (ropniak opłucnej, torakoplastyka) i inne kostnopochodne

• nerwopochodne (neuropatyczne): wrodzone, po poliomyelitis, inne nerwopochodne (porażenia spastyczne, nerwiakowłókniowatośc)

• mięśniopochodne (miopatyczne): wrodzone, dystrofie mięśniowe, inne mięśniopochodne

• idiopatyczne

Skoliozy - patiologia

Rozwinięta skolioza strukturalna wykazuje duże zmiany patologiczne w obrębie kręgosłupa i tułowia

1. kręgosłup

• kręgi mają kształt klinowy lub trapezoidalny

• są niższe po stronie wklęsłości skrzywienia, a ich utkanie jest bardziej zagęszczone

• kręg zwraca się swym trzonem w stronę wypukłości skrzywienia a łuk wraz z wyrostkami w stronę wklęsłości wygięcia

• zjawisko skręcania się trzonów nazywamy torsją

• w związku z torsją układ beleczkowy jest wewnątrz trzonu spiralnie skręcony

• w przekroju poziomym trzon nie jest owalny, lecz ma kształt jajowaty, zwrócony szerszym biegunem w kierunku wypukłości

• krążki międzykręgowe zatracają elastycznośc i ulegają zwłóknieniu

• krążki są zagniecione po stronie wklęsłości, często w całości zwężone

• więzadła kręgosłupa są pogrubiale po stronie wklęsłości, zaś rozciągnięte i ścieńczone po stronie wypukłości wygięcia

• klatka piersiowa

• wygięcie boczne i torsja piersiowego odcinka kręgosłupa pociąga za sobą deformację klatki piersiowej

• wskutek torsji kręgów żebra przemieszczają się do tyłu po stronie wypukłości wygięcia, a do przodu po stronie wklęsłości

• ponadto po stronie wypukłej wygięcia, tylne kąty żeber ulegają zaostrzeniu - wytwarza się znaczne uwypuklenie - garb żebrowy

• w następstwie wpuklenia się trzonów kręgowych do klatki piersiowej oraz zmian w ukształtowaniu żeber - płuco po stronie wypukłości zostaje uciśnięte

• płuco po stronie wklęsłej przejmuje zastępczo funkcję płuca uciśniętego, ulegając częściowej rozedmie

• pojemnośc życiowa płuc zmniejsza się

• również serce i duże naczynia ulegają przemieszczeniu, co w dużych zniekształceniach może powodowac zaburzenie ich funkcji

• obniżenie żeber po stronie wklęsłości, które niekiedy zachodzą aż na talerz kości biodrowej oraz kompensacyjne obniżenie przepony zmniejszają pojemnośc jamy brzusznej, powodując stłoczenie i ucisk narządów jamy brzusznej

3. miednica

• skolioza lędźwiowego odcinka kręgosłupa powoduje powstanie garbu lędźwiowego oraz może spowodowac zmiany w obrębie miednicy

• ustawienie i kształt miednicy determinuje konfiguracja V kręgu lędźwiowego

• gdy V kręg lędźwiowy jest normalny, to miednica jest też prawidłowa

• gdy V kręg lędźwiowy jest nieprawidłowy, to decyduje o zniekształceniu miednicy

• gdy V kręg lędźwiowy stanowi częśc wygięcia lędźwiowego; jest klinowaty, a jego dolna powierzchnia ustawia się skośnie - wtedy miednica jest niesymetryczna i skręcona - jej częśc po stronie wypukłości wygięcia lędźwiowego jest obniżona, wysunięta w bok i skręcona do tyłu (czołowe osie barków i miednicy nie biegną równolegle, lecz krzyżują się)

• gdy V kręg lędźwiowy jest przejściowym między wygięciem lędźwiowym i krzyżowym - wtedy miednica jest zniekształcona i jednocześnie występuje skrzywienie w obrębie kręgów krzyżowych; po stronie wypukłości skrzywienia krzyżowego, a więc wklęsłości skrzywienia lędźwiowego jest ona obniżona, wysunięta w bok i skręcona ku tyłowi - używany termin - skolioza paradoksalna

Skoliozy - typy skolioz

Ze względów klinicznych używany jest podział skolioz na typy:

1. typy lokalizacyjne - w zależności od umiejscowienia wygięcia pierwotnego

2. typy chronologiczne - w związku z okresem rozwoju dziecka, w którym skolioza się

zmniejsza

Skoliozy lokalizacyjne

• pierwotne skrzywienie piersiowo-szyjne - wygięcie pierwotne jest umiejscowione na poziomie Th1-Th5 ze szczytem wygięcia przypadającym na Th3

• pierwotne skrzywienie piersiowe - wygięcie pierwotne umiejscowione w odcinku Th6-Th12

• pierwotne skrzywienie piersiowo-lędźwiowe - wygięcie pierwotne umiejscawia się w odcinku Th7,8-L1,2

• pierwotne skrzywienie lędźwiowe - wygięcie pierwotne umiejscawia się w odcinku Th11,12-L3,5, jest skierowane wypukłością w stronę lewą

• podwójne pierwotne skrzywienie piersiowe i lędźwiowe - wygięcie piersiowe obejmuje odcinek Th5,6-Th11,12 jest skierowane w prawo, wygięcie lędźwiowe umiejscawia się w odcinku Th11,12-L3,4, skierowane jest w lewo

Skoliozy chronologiczne

• typ niemowlęcy - skolioza pojawia się między 6 a 24 miesiącem życia

• typ dziecięcy - skolioza pojawia się między 3 a 10 rokiem życia

• typ młodzieńczy - skrzywienie pojawia się między 10 a 14 rokiem życia

Skoliozy - leczenie

1. cele leczenia:

• usunięcie lub zmniejszenie deformacji

• utrwalenie uzyskanej korekcji

• zatrzymanie postępu zniekształcenia, jeśli niemożliwa jest jego korekcja

2. środki i sposoby leczenia:

• odciążenie i wyciągi

• łóżeczka korekcyjne

• gimnastyka lecznicza

• gorsety ortopedyczne

• gorsety gipsowe korekcyjne

• leczenie operacyjne

Leczenie usprawniające - znaczenie gimnastyki:

• zrównoważenie sił układu mięśniowego przez usunięcie przykurczów mięśni i ograniczeń ruchów w stawach oraz przez wzmocnienie mięśni

• zwiększenie wydolności układu oddechowego i krążenia

• poprawienie postawy

• poprawienie ogólnej kondycji i sprawności fizycznej

Schemat postepowania fizjoterapeutycznego:

• masaż grzbietu lub okład parafinowy grzbietu

• ćwiczenia redresyjne czynne i bierne za pomocą różnego sprzętu i aparatów

• wyciąg na pętli Glissona

• ćwiczenia oddechowe w pozycji leżącej na plecach

• ćwiczenia czynne mięśni grzbietu i pośladków

• ćwiczenia czynne mięśni brzucha

• chód w klęku z wysuwaniem kończyny górnej i dolnej

• ćwiczenia oddechowe w pozycji leżącej z udziałem kończyn górnych

• ćwiczenia ogólnie usprawniające w pozycji leżącej lub w siadzie

• marsz swobodny z utrzymaniem dobrej postawy

Wady postawy

Wadą postawy określamy odchylenia od ogólnie przyjętych cech prawidłowej postawy. Zasadnicze typy wadliwej postawy:

• plecy wklęsło-wypukłe

• plecy kołyskowe

• plecy płaskie

• plecy okrągłe

Wady postawy - zagadnienia do przygotowania:

• zasady badania postawy

• postępowanie rehabilitacyjne w wadach postawy

• rodzaje ćwiczeń

• profilaktyka wad postawy

Wrodzone wady klatki piersiowej - zagadnienia do przygotowania:

• klatka piersiowa lejkowata, szewska

• klatka piersiowa kurza

Wrodzona dysplazja stawu biodrowego

Wrodzone wady stopy - zagadnienia do przygotowania:

• stopa końsko-szpotawa

---