1043


  1. Istota upośledzenia umysłowego

Upośledzenie umysłowe jest stanem obniżenia sprawności umysłowej w stosunku do normy ogólnej w sensie ujemnym. Brak jest jednoznaczności w określeniu osób, które charakteryzują się zmniejszoną sprawnością intelektualną. W Polsce w tym zakresie używa się kilku terminów. Najczęściej spotykane to: upośledzenie umysłowe, niedorozwój umysłowy, oligofrenia, opóźnienie w rozwoju umysłowym oraz obniżona sprawność umysłowa. Terminów tych nie można jednak używać zamiennie ze względu na to, iż określają inny rodzaj odchylenia od normy. Nie można bowiem utożsamiać opóźnienia z niedorozwojem czy też upośledzeniem. Opóźnienie jest zjawiskiem chwilowym, po którym może nastąpić wyrównanie powstałych zaległości natomiast w przypadku upośledzenia i niedorozwoju umysłowego taka możliwość.

Brak także jednoznaczności w definiowaniu upośledzenia umysłowego. Różnice w jego definiowaniu związane są z odmiennym ujęciem problemu oraz doborem kryteriów oceniających ten stan. Najczęściej wyróżnia się trzy podejścia: kliniczno - medyczne, praktyczne, psychologiczno - społeczne (Z. Sękowska 1982, s. 146).

Definicje kliniczno - medyczne ujmują niedorozwój umysłowy jako stan choroby, przy czym szczególną uwagę zwracają na etiologię i patogenezę.

Definicje praktyczne natomiast mają charakter prawno - administracyjny jak na przykład definicja z ustawy o zdrowiu psychicznym z 1959 roku, która niedorozwój umysłowy zaliczyła do zaburzeń psychicznych.

Definicji psychologiczno - społecznych, jest najwięcej ze względu na to, iż biorą one pod uwagę odmienne kryteria oceniające ten stan.

Próbę ich ujednolicenia podjął Komitet Ekspertów Amerykańskiego Towarzystwa Badań nad Upośledzeniem Umysłowym stwierdzając, że „przez niedorozwój umysłowy rozumie się niższą od przeciętnej ogólną sprawność intelektualną, która powstała w okresie rozwojowym i jest związana z jednym lub więcej zaburzeniami w zakresie dojrzewania, uczenia się i społecznego przystosowania” (K. Kirejczyk 1978, s. 43).

Powszechnie cytowana definicja upośledzenia umysłowego opracowana została przez Amerykańskie Stowarzyszenie Na Rzecz Osób Ograniczonych Umysłowo zgodnie, z którą „upośledzenie umysłowe to znaczące obniżenie ogólnego poziomu funkcjonowania intelektualnego, któremu towarzyszą deficyty w dziedzinie zachowań adaptacyjnych i które występuje w okresie rozwojowym” (B. Kosmowska 1999, s. 5).

W Polsce często cytowana jest definicja, która określa upośledzenie umysłowe jako „stan charakteryzujący się istotnie niższym od przeciętnego ogólnym poziomem funkcjonowania intelektualnego i zaburzeniami w zakresie przystosowania się. Zaburzenia w przystosowaniu się przejawiają się w postaci zaburzeń w zakresie dojrzewania, uczenia się i (lub) przystosowania społecznego.

Przez istotnie niższy od przeciętnego poziom funkcjonowania intelektualnego - zgodnie z zaleceniem Światowej Organizacji Zdrowia - rozumiemy poziom niższy o dwa odchylenia standardowe od normy” (K. Kirejczyk 1981, s. 67).

Często przywoływana jest także definicja proponowana przez J. Kostrzewskiego (1978, s. 51), który określa upośledzenie umysłowe jako „ istotnie niższy od przeciętnego ogólny poziom funkcjonowania intelektualnego, występujący łącznie z upośledzeniem w zakresie przystosowania się, wiążący się ze zmianami w ośrodkowym układzie nerwowym”.

Definicję uwzględniającą różne aspekty zjawiska upośledzenia umysłowego proponuje A. Lewicki (1972, s. 282) stwierdzając, ze upośledzenie jest to „(…) zahamowanie lub upośledzenie rozwoju psychicznego, wrodzone lub wcześniej nabyte, prowadzące często do zaburzeń w przystosowaniu społecznym. Charakteryzuje się znacznym obniżeniem sprawności i wydolności intelektualnej, tym większym im głębszy jest jego stopień. Łączą się z tym zaburzenia emocjonalne i charakterologiczne, czasem anomalie w budowie ciała”.

Niezależnie jednak od przyjętych kryteriów określających upośledzenie umysłowe najczęściej stosowaną jest klasyfikacja przyjęta Światową Organizację Zdrowia w 1968 roku, której podstawą jest skala o średniej 100 i odchyleniu standardowym 16. Klasyfikacja ta wyróżnia cztery stopnie upośledzenia umysłowego: lekki, umiarkowany, znaczny i głęboki.

Istotą upośledzenia umysłowego jest, zatem uszkodzenie i niedorozwój centralnego układu nerwowego, a przede wszystkim kory mózgowej. Charakterystyczną cechą wszystkich uszkodzeń mózgowych jest ich względna stałość. Jednakże osoby z niedorozwojem umysłowym rozwijają się nie tylko fizycznie, ale również pod względem psychicznym i społecznym. Na skutek różnych uszkodzeń istnieją jednak różnice w zakresie stopnia rozwoju psychicznego, opóźnienia a także zmian porządku w rozwoju poszczególnych cech.

  1. Kryteria upośledzenia umysłowego - stopnie

Klasyfikacja upośledzeń umysłowych jest problemem niezwykle złożonym. Istnieją różne kryteria, które wpływają wielość i różnorodność klasyfikacji. Najbardziej znana i najczęściej stosowana jest klasyfikacja psychologiczna, która bierze pod uwagę stopień rozwoju intelektualnego. Według tego kryterium wskaźnikiem upośledzenia umysłowego jest iloraz inteligencji. Nie jest to jednak czynnik całkowicie przesądzający o możliwościach dziecka i powinien być traktowany jako czynnik orientacyjny. Według tradycyjnej klasyfikacji wyróżniano trzy stopnie upośledzenia umysłowego, z mianowicie: debilizm, imbecylizm i idiotyzm. Tradycyjną trzystopniową klasyfikację zastąpiono klasyfikacją czterostopniową przyjętą przez Światową Organizację Zdrowia 1 stycznia 1968 roku i uznaną za obowiązującą. Klasyfikacja ta wyróżniała upośledzenie w stopniu lekkim, umiarkowanym, znacznym i głębokim. Jest ona oparta na odchyleniach standardowych i odpowiadających im ilorazach inteligencji. Odchylenia standardowe mogą być różne w zależności od techniki pomiaru. Podstawą klasyfikacji jest skala o średnicy 100 i odchyleniu standardowym 16.

Od 1 stycznia 1980 roku obowiązuje IX rewizja Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób, Urazów i Przyczyn Zgonów, oparta na odchyleniach standardowych, w której uwzględniono także stopnie upośledzenia umysłowego (tabela 1).

Tabela 1. Klasyfikacja upośledzenia umysłowego według IX rewizji Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób, Urazów i Przyczyn Zgonów obowiązująca od 1.01.1980 r.

Odchylenie standardowe

Określenie (stopień)

I.I. w skali

Weschlera

Termana-Merrill

Mniejsze i równe -1

Rozwój niższy niż przeciętny

110 - 85

100 - 84

Od - 1do - 2

Rozwój niższy niż przeciętny

84 -70

83 - 69

Od -2 do - 3

Niedorozwój umysłowy lekki

69 - 55

68 - 52

Od - 3 do - 4

Niedorozwój umysłowy umiarkowany

40 - 54

51 - 36

Od - 4 do - 5

Niedorozwój umysłowy znaczny

39 - 25

35- 20

Większe niż 5

Niedorozwój umysłowy głęboki

24 - 0

10 - 0

Źródło: R. Kościelak: Psychologiczne podstawy rewalidacji upośledzonych umysłowo, Warszawa 1989, s. 16.

W ostatnich latach zaobserwować można zmiany w podejściu do upośledzenia umysłowego, co umożliwia rozwój wiedzy medycznej, psychologicznej, pedagogicznej i socjologicznej. Kryteria diagnostyczne w tym zakresie według DSM III-R przedstawiają się następująco:

  1. Znaczące obniżenie sprawności intelektualnej przy I.I. wynoszącym 70 lub mniej przy czym w przypadku niemowląt konieczna jest kliniczna ocena obniżenia funkcjonowania intelektualnego, ponieważ stosowane testy inteligencji nie dostarczają wartości liczbowych I.I.

  2. Współwystępowanie deficytów lub ograniczenie zdolności przystosowania społecznego w zakresie odpowiedzialności społecznej, odpowiedzialności, komunikowania się, samodzielności, samoobsługi.

  3. Ograniczenie sprawności intelektualnej musi wystąpić przed 18 rokiem życia.

Biorąc pod uwagę powyższe kryteria oraz stopień obniżenia sprawności intelektualnej wyodrębniono cztery grupy upośledzenia umysłowego: lekki, umiarkowany, znaczny, głęboki, przy czym iloraz inteligencji jest wykorzystywany jako pomoc w rozróżnieniu tych stopni (tabela 2).

Tabela 2. Klasyfikacja upośledzenia umysłowego według DSM III-R

Stopień upośledzenia

I.I.

Lekki

50 -55 do ok. 70

Umiarkowany

35 - 40 do 50 -55

Znaczny

20 -25 do 35 - 40

Głęboki

poniżej 20 lub 25

Źródło: Wyczesany J.: Oligofrenopedagogika, Kraków

1998, s. 27.

Upośledzenie umysłowe stopniu lekkim jest najczęściej spotykaną niepełnosprawnością intelektualną. W populacji osób z upośledzeniem umysłowym aż 89 % stanowią przypadki upośledzenia w stopniu lekkim. Dla porównania 6 % to osoby upośledzone w stopniu umiarkowanym, 3,5 % w stopniu znacznym a 1,5 % w stopniu głębokim (G. Tkaczyk, T. Serafin 2001, s. 32). Dzieci upośledzone umysłowo w stopniu lekkim nie różnią wyglądem zewnętrznym od swoich pełnosprawnych rówieśników. W Jednakże przy bliższej obserwacji dostrzec można brak harmonii w rozwoju a także pewne ograniczenie sprawności ruchowej.

Jednostki upośledzone w stopniu lekkim charakteryzują się najłagodniejszą formą niedorozwoju umysłowego. Dzieci upośledzone intelektualnie w stopniu lekkim mają ograniczony zasób słów, który dotyczy zwłaszcza mowy czynnej. Słownictwo jest nie zawsze adekwatne. Upośledzone są przede wszystkim czynności poznawcze, takie jak: spostrzeganie, wyobraźnia, pamięć, uwaga, myślenie i orientacja społeczna ( Z. Sękowska 1982, s. 148). Spostrzeganie przebiega znacznie wolniej jest mniej dokładne i ma ograniczony zakres. Dotyczy to również wyobrażeń. Pamięć natomiast jest znacznie słabsza jednakże zdarzają się przypadki wybitnej pamięci w określonym kierunku. Utrudnione jest poznawanie nowych wiadomości oraz obniżona gotowość poznawcza. Myślenie polega na kojarzeniu wyobrażeń - konkretów ma wiec charakter konkretno - obrazowy i sytuacyjny. Osoby upośledzone intelektualnie w stopniu lekkim często mają trudności ze zrozumieniem słów symbolizujących przedmioty, złożone zjawiska a także z wyrażaniem swoich myśli i rozumieniem wypowiedzi innych osób. Nie potrafią również dostrzec istotnych podobieństw i różnic pomiędzy przedmiotami. Nie są zdolni do podejmowania działań z własnej inicjatywy, lecz starają się naśladować innych. Typowym objawem jest schematyzm myślenia i obniżony krytycyzm. W sytuacjach wymagających rozwiązania problemu nie potrafią wykorzystać własnego doświadczenia ani zdobytych wiadomości, lecz stosują metodę prób i błędów. Nie potrafią także przewidywać skutków własnych decyzji i działań. Szczególny niedorozwój dotyczy myślenia abstrakcyjnego a zwłaszcza procesów analizy i syntezy. Upośledzenie samodzielności myślenia powoduje, iż są oni bardziej podatni na wpływy otoczenia. Dzieci upośledzone intelektualnie w stopniu lekkim są znacznie ograniczone w dziedzinie przeżywania uczuć wyższych, a mianowicie społecznych, moralnych, patriotycznych i estetycznych, Ich potrzeby są determinowane są głównie przez słabo kontrolowaną sferę popędową. W stosunku do siebie dzieci takie są na ogół mało krytyczne lub też lekceważą swoje braki i specjalną sytuację społeczną. Zdarza się jednak, iż niektóre jednostki cierpią powodu swego ograniczenia, czują się mało wartościowe i zniechęcają się lub buntują i stają się agresywne w stosunku do otoczenia (Z. Sękowska 1982, s. 149).

U osób upośledzonych umysłowo w stopniu lekkim czasem występują dysproporcje ciała oraz anomalie w budowie głowy, twarzy, zaburzenia wzroku, słuchu i innych zmysłów.

Jednostki upośledzone umysłowo w stopniu lekkim są w stanie opanować przedmioty szkolne na poziomie 5 - 6 klas normalnej szkoły podstawowej zaś w wyniku specjalnego przygotowania zawodowego są w stanie uzyskać dobre przygotowanie społeczne i zawodowe.

Upośledzenie umysłowe w stopniu umiarkowanym jest drugim stopniem upośledzenia. Osoby kwalifikowane do tego rodzaju upośledzenia charakteryzują się głębszym niedorozwojem umysłowym a także poważnymi uszkodzeniami centralnego układu nerwowego.

Charakterystyczna jest mowa osób z upośledzeniem umysłowym w stopniu umiarkowanym, która często jest niewyraźna, bełkotliwa i agramatyczna a zasób słownictwa jest bardzo ograniczony. Wyraźny niedorozwój dotyczy również procesów poznawczych takich jak: spostrzegania, wyobraźnia, pamięć, uwaga i myślenie, które ma charakter myślenia konkretnego, opartego wyłącznie na spostrzeżeniach. Występują też duże trudności w przyswajaniu pojęć abstrakcyjnych oraz w rozumieniu stosunków logicznych.. Upośledzenie czynności poznawczych wpływa także na obniżenie rozwoju wyższych procesów psychicznych. W zakresie potrzeb emocjonalno - motywacyjnych osoby z upośledzeniem umysłowym w stopniu umiarkowanym wykazują wyraźne potrzeby psychiczne oraz intuicyjne uczucia moralne. Charakterystyczna dla nich jest również słaba kontrola nad popędami (J. Lausch-Żuk 2001, s. 150).

Osoby z umiarkowanym upośledzeniem umysłowym wykazują również stosunkowo niski poziom rozwoju motorycznego a także obniżony poziomem sprawności manipulacyjnych i lokomocyjnych. Charakterystyczne jest także zachowanie osób z niepełnosprawnością umysłową stopniu umiarkowanym, które odbiega od ogólnie przyjętych norm.

Upośledzeni umysłowo w stopniu znacznym charakteryzują się tak niskim poziomem sprawności intelektualnej, ze nauka pisania, czytania czy liczenia staje się prawie niemożliwa. Pamięć jest krótkotrwała i bardzo ograniczona. Mowa ogranicza się do prostych zdań, częste są wady. Potrafią natomiast opanować czynności związane z samoobsługą, potrafią samodzielnie poruszać się po najbliższej okolicy i rozumieją proste sytuacje. Nie są jednak zdolne do samodzielnego życia i wymagają opieki. ( J. Sowa 2003, s. 157).

Upośledzeni umysłowo w stopniu głębokim stanowią grupę bardzo zróżnicowaną począwszy od braku percepcji, mimowolnej uwagi i pamięci do cząstkowego ich występowania pozwalającego na opanowanie prostych słów i rozumienie nieskomplikowanych poleceń. Na ogół jednak osoby z głębokim stopniem niepełnosprawności intelektualnej nie mówią i nie rozumieją mowy. Są zdolni do wyrażania jedynie prostych emocji zadowolenia lub niezadowolenia. W wyniku indywidualnych oddziaływań rehabilitacyjnych są zdolne do opanowania prostych nawyków, wymagają jednak stałej opieki (J. Lausch-Żak 2001, s. 150).

  1. Przyczyny upośledzenia umysłowego

Istnieje kilka klasyfikacji przyczyn wywołujących niepełnosprawność intelektualną. Jeżeli za podstawę klasyfikacji przyjmie się źródło czynnika wywołującego upośledzenie, wówczas wyodrębnić można dwie grupy przyczyn, a mianowicie: czynniki endogenne, czyli wewnątrzpochodne oraz czynniki egzogenne, czyli zewnątrzpochodne.

W zależności od czasu, w którym oddziałuje czynnik niekorzystny wyróżnia się trzy grupy przyczyn:

  1. istnienie niepełnej wartości komórek rozrodczych rodziców,

  2. występowanie czynników szkodliwych działających na zarodek i płód w różnych fazach rozwoju płodowego,

  3. oddziaływanie czynników szkodliwych działających w czasie porodu i w pierwszych latach po urodzeniu dziecka.

Inna klasyfikacja dzieli czynniki etiologiczne na dwie grupy:

  1. czynniki wrodzone, w grupie tej wyróżnia się ponadto:

    1. czynniki dziedziczne, do których zalicza się zaburzenia warunkowane genetycznie, tzn. determinowane przez nieprawidłowe geny przekazywane przez rodziców w tym przypadku mówić można o zaburzeniach:

      • dominujących wywołanych przekazaniem szkodliwego genu przez jedno z rodziców;

      • recesywnych, wywołanych przekazaniem chorobowego genu przez obydwoje rodziców;

  2. czynniki wrodzone, do których zalicza się:

  1. czynniki działające na komórki rozrodcze, zwłaszcza na komórki jajowe matki, wywołują one różne nieprawidłowości chromosomalne, np. trisomia chromosomu 21, Zespół Downa;

  2. czynniki patogenne działające na zarodek i płód takie jak: