HORMONY

• CRH - kortykoliberyna

• E2, E3 - estrogeny

• K - kortyzol

• Som. C - somatomedyna C

Kortykostatyna, gonadostatyna, tyreostatyna - są nieoznaczalne we krwi

Kortyzol - badanie dobowego rytmu:

• rano i w nocy np. 8.00, 20.00, 24.00

• prawidłowo o każdej godzinie powinny być różne wartości

TSH jako jedyny hormon ma wartości referencyjne u noworodków

Osocze:

• ACTH, katecholaminy, glukagon → EDTA

• insulina, kalcytonina → heparyna

Diagnostyka zaburzeń endokrynologicznych

Badania statyczne:

1. Pomiar stężenia hormonu we krwi w warunkach podstawowych.

2. Pomiar wydalania hormonów lub ich metabolitów w dobowej zbiórce moczu.

3. Badanie dobowego rytmu wydzielania hormonu.

Testy dynamiczne (czynnościowe)

1. Testy hamujące wydzielanie hormonów.

2. Testy stymulujące wydzielanie hormonów

TEST Z TRH

Zastosowanie: Diagnostyka niedoczynności przysadki i wtórnej niedoczynności tarczycy.

Zasada: Podanie TRH znacząco zwiększa wydzielanie TSH i prolaktyny.

Wykonanie:

1. Oznaczyć wyjściowe stężenie TSH w surowicy krwi: czas „0”.

2. Podać dożylnie 500 µg syntetycznego TRH (protireliny)

3. Oznaczyć stężenie TSH w surowicy krwi pobranej po 30 i 60 minutach.

Prawidłowe wyniki:

Max wydzielanie TSH po 15-30 minutach od podania TRH.

↑ stężenia TSH 2-5x w stosunku do wartości wyjściowych. (↑ stężenia prolaktyny ponad 3x w stosunku do wartości wyjściowych).

Interpretacja wyników nieprawidłowych:

Brak odpowiedzi na bodziec - uszkodzenie przedniego płata przysadki mózgowej prowadzące do wtórnej niedoczynności tarczycy.

(test do kontroli skuteczności leczenia akromegalii).

TEST STYMULACJI KORY NADNERCZY PRZEZ ACTH (Synacten, Kosyntropina)

Zastosowanie:

• Diagnostyka niedoczynności kory nadnerczy.

• Pośrednia ocena czynności przedniego płata przysadki.

Zasada: W warunkach fizjologicznych podanie syntetycznego ACTH stymuluje korę nadnerczy do wydzielania kortyzolu.

Wykonanie testu w wersji skróconej:

1. Oznaczyć stężenie kortyzolu w surowicy krwi pobranej rano, przed wykonaniem testu - „czas 0”

2. Podać domięśniowo lub podskórnie 250 µg Synactenu.

3. Oznaczyć stężenie kortyzolu w surowicy krwi pobranej ponownie - po 30 i 60 minutach.

Prawidłowe wyniki testu:

• Zwiększenie stężenia kortyzolu w surowicy krwi o ponad 250 nmol/l.

• Brak odpowiedzi na bodziec jest wskazaniem do wykonania testu przedłużonej stymulacji Synactenem.

PRZEDŁUŻONY TEST STYMULACJI SYNACTENEM

Wykonanie:

1. Podawać Synacten domięśniowo przez 3 dni.

2. Oznaczyć stężenie kortyzolu w surowicy krwi pobranej rano w 4 dniu testu.

Interpretacja wyników:

• Brak wzrostu stężenia kortyzolu w surowicy - pierwotna niedoczynność kory nadnerczy (stężenie kortyzolu < 200 nmol/l)

• Zwiększenie stężenia kortyzolu w stosunku do poziomu pierwotnego - wtórna niedoczynność kory nadnerczy (o ponad 200 nmol/l) lecz później niż u osób zdrowych.

TEST Z METYRAPONEM (METOPIRONEM)

Zastosowanie:

• ocena czynności całej osi podwzgórze-przysadka-nadnercza (skrócony test stymulacji Synactenem ocenia tylko funkcje kory nadnerczy)

• ocena rezerwy przysadki w zakresie wydzielania ACTH

Zasada: Metyrapon blokuje ostatni etap syntezy kortyzolu (przemiana 11-dezoksykortyzolu do kortyzolu).

Efekt:

• ↑ stężenia 11-dezoksykortyzolu w surowicy

• ↓ stężenia kortyzolu w surowicy (we wczesnych godzinach rannych)

• sekrecja ACTH

• aktywacja syntezy szlaku kortyzolowego

• dalszy ↑ stężenia 11-dezoksykortyzolu w surowicy

KRÓTKI TEST METYRAPONOWY

Wykonanie:

1. Dzień 1: podanie metyraponu doustnie (3 g lub 30 mg/ kg m.c.) wieczorem przed snem (o północy, najczęściej z mlekiem, aby uniknąć drażnienia żołądka)

2. Dzień 2: pobranie próbki krwi rano (7.00 - 8.00) w celu oznaczenia stężenia kortyzolu i dezoksykortyzolu w surowicy krwi.

Prawidłowe wyniki testu:

U osób zdrowych 200 - 700 nmol/l (kortyzol)

Stężenie dezoksykortyzolu > 200 nmol/l

Stężenie kortyzolu < 200 nmol/l lub < 150 nmol/l

3-DNIOWY TEST METYRAPONOWY:

Wykonanie:

1. Dzień 1: DZM (7.00 - 7.00) w celu oznaczenia 17-OHKS.

2. Dzień 2: pobranie próbki krwi rano (7.00 - 8.00) w celu oznaczenia kortyzolu i dezoksykortyzolu, podanie 750 mg metyraponu doustnie co 4 godziny, zaczynając od godziny 8.00 (łącznie 6 dawek).

3. Dzień 3: pobranie próbki krwi (7.00 - 8.00) w celu oznaczenia kortyzolu i dezoksykortyzolu, DZM (7.00 - 7.00) w celu oznaczenia 17-OHKS.

Prawidłowo:

U ludzi zdrowych obserwuje się 2,5 - 3 x wzrost wydalania 17-OHKS (17-dihydroksy-20-ketosteroidy) w porównaniu do stwierdzanego w dniu 1.

TEST HIPOGLIKEMII POINSULINOWEJ

Zastosowanie:

• Ocena rezerwy wydzielania przysadki w zakresie GH.

• Ocena aktywności osi przysadka - nadnercze w odpowiedzi na stres.

Zasada:

Hipoglikemia powoduje głęboką reakcję stresową, w trakcie której obserwuje się zwiększenie sekrecji:

• GH

• ACTH

• Kortyzolu(wtórnie w odpowiedzi na ↑ ACTH)

Wykonanie testu:

1. Test wykonać rano, na czczo, u pacjenta pozostającego w pozycji leżącej, pobrać krew w celu oznaczenia GH i kortyzolu „w czasie 0”, 15 minut przed podaniem insuliny.

2. Podać insulinę w dawce powodującej ↓ poziomu glukozy we krwi < 2 mmol/l (36 mg/dl)

3. Pobrać krew w ciągu 1 godziny (co 15 minut).

4. Oznaczyć glukozę w próbkach pobranych w „czasie 0” i po 15, 30, 45, 60 minutach.

Uwaga! Maksymalny ↓ stężenia glukozy we krwi występuje po 20-30 minutach.

5. Oznaczyć stężenie GH i kortyzolu w próbkach krwi pobranych „w czasie 0” i po 30, 60 minutach.

Uwaga! Maksymalny ↑ stężenia GH i kortyzolu w późniejszej fazie testu.

Prawidłowo:

U ludzi zdrowych ↑ GH po 60 - 90 minutach testu > 9 ng/ml.

TEST ODWODNIENIOWY

Wskazania:

• diagnostyka poliurii i polidypsji

• różnicowanie pomiędzy:

• moczówką prostą nerkową

• moczówką prostą neurogenną

• pierwotną polidypsją psychogenną, (przymusowe picie płynów)

• oznaczanie glikozurii i glikemii pozwala wykluczyć cukrzycę

Podstawowym regulatorem wydzielania wazopresyny (hormon antydiuretyczny) jest osmolalność osocza, zależna głównie od stężenia sodu.

Wykonanie:

I etap:

1. Oznaczyć wstępnie ciężar ciała pacjenta oraz osmolalność moczu i osocza.

2. Ograniczyć podaż płynów: od wczesnych godzin porannych (np. od godziny 7.00 - przy znacznej poliurii), od godzin wieczornych dnia poprzedniego - przy mniej nasilonej poliurii.

Gdy osmolalność osocza > 295 mmol/kg, Na⁺ > 143 mmol/l to rozpoznanie polidypsji jest wykluczone.

Osmolalność osocza: 270 - 290 mmol/kg (285 - 295)

3. Oznaczyć co 1 godzinę, a wyniki umieścić na karcie przebiegu testu: ciężaru ciała, ilości moczu, ciężaru właściwego moczu, osmolalności moczu.

4. Kiedy osmolalność moczu stabilizuje się (ciężar właściwy nie zmienia się, a przyrost osmolalności moczu < 30 mmol/kg przez kolejne 3 godziny), to pobrać próbkę krwi w celu oznaczenia osmolalności osocza - wynik > 288 mmol/kg wskazuje na prawidłowo przeprowadzone odwodnienie.

II etap (ADH)

DOUSTNY TEST TOLERANCJI GLUKOZY (DTTG)

Zastosowanie: Diagnostyka cukrzycy i akromegalii.

Zasada: Wzrost glikemii powoduje zahamowanie sekrecji GH.

Wykonanie:

1. Oznaczyć stężenie glukozy i GH w próbce krwi pobranej rano na czczo „czas 0”

2. Podać doustnie 75g glukozy, wypić w 3-5 minut.

3. Oznaczyć stężenie glukozy i GH po 60, 120, 180 minutach.

Prawidłowy wynik testu:

U osób zdrowych ↓ GH < 2 ng/ml w czasie 120 minut.

Interpretacja wyników nieprawidłowych:

↑ stężenia GH w surowicy - akromegalia (wyniki obserwowane u 30% pacjentów)

CUKRZYCA

Cukrzyca to zespół chorobowy o różnej etiologii charakteryzujący się hiperglikemią wynikającą z bezwzględnego lub względnego niedoboru insuliny w tkankach docelowych.

Przewlekła hiperglikemia prowadzi do ostrych i późnych powikłań.

PÓŹNE POWIKŁANIA CUKRZYCY

Mikro- i makroangiopatie powodujące zakłócenia w funkcjonowaniu wielu narządów: oczu, nerek, układu nerwowego, serca i naczyń krwionośnych.

Mikroangiopatie - choroby małych naczyń krwionośnych

• retinopatia - powikłania oczne

• nefropatia - powikłania nerkowe

Makroangiopatie - choroby dużych naczyń krwionośnych

• choroba wieńcowa

• miażdżyca tętnic mózgowych

• miażdżyca tętnic obwodowych

OSTRE POWIKŁANIA CUKRZYCY

• kwasica ketonowa

• nieketonowa hiperglikemia hipermolalna

doprowadzają do śpiączki, a przy braku skutecznego leczenia do zgonu.

OBJAWY CUKRZYCY:

• wzmożone pragnienie - polidypsja

• wielomocz - poliuria

• spadek masy ciała

Klasyfikacja cukrzycy:

• typ 1

• typ 2

• cukrzyca ciężarnych

• inne typy np.:

• choroba zewnątrzwydzielniczej części trzustki

• endokrynopatie (np. choroba Cushinga, guz chromochłonny rdzenia nadnerczy)

• cukrzyca wywołana przez zakażenia

CUKRZYCA TYPU 1

Dawniej: insulinozależna cukrzyca młodocianych, IDDM

Zniszczenie komórek β, prowadzące do bezwzględnego niedoboru insuliny

• autoimmunologiczny

• idiopatyczny

Cechy charakterystyczne:

• młody wiek i nagły początek

• kwasica ketonowa

• bez nadwagi

• w wywiadach rodzinnych choroby z autoagresji

• niski poziom insuliny i peptydu C

• obecność przeciwciał anty-GAD (przeciwko dekarboksylazie kwasu glutaminowego)

CUKRZYCA TYPU 2

Dawniej: insulinoniezależna cukrzyca dorosłych, NIDDM

Defekt wydzielania insuliny z dużym udziałem oporności tkanek na insulinę (insulinooporność, względny niedobór insuliny)

Cechy charakterystyczne:

• hiperinsulinemia

• otyłość

• nadciśnienie tętnicze

• zaburzenia lipidowe

• mikroalbuminuria (albuminuria)

• powikłania cukrzycy przy rozpoznaniu

Stany metaboliczne pomiędzy prawidłową homeostazą glukozy i cukrzycą:

- upośledzona tolerancja glukozy = IGT

- nieprawidłowa glikemii na czczo = IFG

IGT - UPOŚLEDZONA TOLERANCJA GLUKOZY

Dłuższe utrzymywanie się wyższego poziomu glukozy tylko po posiłkach (lub w doustnym teście obciążenia glukozą).

IFG - NIEPRAWIDŁOWA GLIKEMIA NA CZCZO

Stężenie glukozy we krwi na czczo powyżej wartości prawidłowych, ale poniżej wartości diagnostycznej dla cukrzycy

Zmiany parametrów laboratoryjnych w surowicy krwi w przebiegu pełnoobjawowej cukrzycy:

• wysokie stężenie glukozy

• wysokie stężenie triglicerydów

• wysokie stężenie cholesterolu całkowitego

• wysokie stężenie VLDL (pre-β-lipoproteiny)

• wysokie stężenie WKT (wolne kwasy tłuszczowe)

• wysokie stężenie związków ketonowych

• możliwa kwasica metaboliczna (↓pH, ↓HCO₃^-, ↓BE, kompensacja ↓pCO₂)

Zakres wartości prawidłowych dla stężenia glukozy (wg PTD)

Osocze/surowica:

60 - 99 (<100) mg/dl

3,4 - 5,5 (<5,6) mmol/l

Zamiana mg/dl → mmol/l: mg/dl / 18 = mmol/l

mmol/l · 18 = mg/dl

BADANIA STOSOWANE W DIAGNOSTYCE (ROZPOZNAWANIU) CUKRZYCY

1. Stężenie glukozy w osoczu krwi żylnej

- na czczo

- w dowolnej porze dnia

2. DOUSTNY TEST TOLERANCJI GLUKOZY

Przygotowanie pacjenta do badania:

- krew do badania pobrać rano, na czczo (8-14 godz. uprzedniego nie przyjmowania pokarmów)

- nie spożywać przed badaniem płynów zawierających cukier

- nie pobierać krwi w trakcie dożylnego podawaniu glukozy

- krew pobierać do probówek zawierających fluorek sodu i antykoagulant

- w przypadku braku probówek z fluorkiem sodu, próbki krwi odwirować w 60 minut od pobrania

Stężenie glukozy na czczo w osoczu krwi żylnej

Zdrowi <100 mg/dl (<5,6 mmol/l)

Cukrzyca ≥126 mg/dl (≥7 mmol/l)

Przygodne stężenie glukozy w osoczu krwi żylnej

Zdrowi <140 mg/dl (<7,8 mmol/l)

Cukrzyca ≥200 mg/dl (≥11,1 mmol/l)

DTTG (OGTT) - DOUSTNY TEST TOLERANCJI GLUKOZY

Wskazania:

• stężenie glukozy w osoczu krwi żylnej na czczo ≥100 i <126 mg/dl (≥5,6 i <7,0 mmol/l)

• glukozuria przy prawidłowej glikemii na czczo

• cechy zespołu metabolicznego przy prawidłowej glikemii na czczo

Przeciwwskazania:

• rozpoznana wcześniej cukrzyca

• podczas ostrej choroby

• bezpośrednio po urazie lub operacji

• choroby przewodu pokarmowego (zespoły upośledzonego wchłaniania, stany po resekcji żołądka)

• w czasie krótkotrwałego stosowania leków podwyższających stężenie glukozy we krwi

Przygotowanie pacjenta do badań (DTTG):

- 3 dni przed badaniem nie zmieniać normalnej diety i utrzymywać normalną aktywność fizyczną

- w dniu wykonywania próby zabronione jest palenie tytoniu i picie kawy

- test wykonać rano po 8-14 godzinach nocnego głodzenia

Wykonanie badania:

• pobrać na czczo krew żylną i oznaczyć stężenie glukozy w osoczu

• podać pacjentowi do wypicia 75 g glukozy bezwodnej lub 82,5 g monohydratu glukozy w 250 - 300 ml wody - wypić w ciągu 5 minut

• dzieci: 1,75 g glukozy / kg masy ciała - maksymalnie 75 g

• następną próbkę krwi pobrać po 2 godzinach i oznaczyć stężenie glukozy w osoczu

Interpretacja wyników:

	Stężenie glukozy w osoczu krwi żylnej
		mg/dl	mmol/l
Cukrzyca Na czczo 2 godz. po podaniu glukozy	≥126 ≥200	≥7,0 ≥11,1
Upośledzona tolerancja glukozy (IGT) Na czczo 2 godz. po podaniu glukozy	<126 ≥140 i <200	<7,0 ≥7,8 i <11,1
Nieprawidłowa glikemia na czczo (IFG) Na czczo 2 godz. po podaniu glukozy	≥100 i <126 <140	≥5,6 i <7,0 <7,8

Kryteria rozpoznania cukrzycy:

• wartość glikemii na czczo ≥ 126 mg/dl (dwukrotnie stwierdzona)

• objawy niewyrównanej cukrzycy i przypadkowa wartość glikemii w osoczu krwi ≥ 200 mg/dl

• wartość glikemii ≥ 200 mg/dl po 2 godz. w DTTG (od doustnego obciążenia glukozą w dawce 75 g)

---