Choroby żył
Unaczynienie żylne kończyn dolnych
Żyły powierzchowne kończyny dolnej
Żyła odpiszczelowa - jest najdłuższą żyłą ciała. Powstaje z przyśrodkowego końca żylnego łuku grzbietowego stopy i wznosi się wzdłuż kończyny dolnej w kierunku pachwiny. Po drodze biegnie przed kostką przyśrodkową, wsuwa się za kłykieć przyśrodkowy kości udowej w okolicy stawu kolanowego, następnie przechodzi przez rozwór odpiszczelowy w pachwinie i łączy się z dużą żyłą udową.
Żyła odstrzałkowa - powstaje w bocznym końcu żylnego łuku stopy, przechodzi za kostką boczną stawu skokowego i kieruje się ku górze przez środek tylnej powierzchni łydki. Po dojściu do kolana łączy się z żyłą głęboką podkolanową.
Dopływy żylne
Do żyły odpiszczelowej i odstrzałkowej spływa po drodze krew z wielu małych naczyń żylnych, żyły te również tworzą liczne anastomozy, czyli połączenia między sobą.
Żyły głębokie kończyny dolnej
Są to zwykle żyły parzyste, które leżą po obu stronach tętnicy. Żyły te określane są mianem żył towarzyszących i występują w całym ciele.
Żyły piszczelowe tylne - powstają w wyniku połączenia ze sobą małych naczyń żylnych, przyśrodkowych i bocznych, wychodzących z sieci żylnej podeszwy stopy. Kiedy dochodzą do stawu kolanowego łączą się z żyłą piszczelową przednią i tworzą żyłę podkolanową.
Żyły piszczelowe przednie - są przedłużeniem żyły grzbietowej stopy biegnącej na wierzchu stopy ku górze z przodu goleni.
Żyła podkolanowa - leży za stawem kolanowym i zbiera krew pochodzącą z małych żył otaczających staw kolanowy.
Żyła udowa - jest przedłużeniem żyły podkolanowej. Biegnie w górę uda. Duża żyła udowa zbiera krew z żył powierzchownych. W okolicy pachwiny przechodzi w żyłę biodrową zewnętrzną.
Zastawki żylne i pompa żylna
W układzie naczyń krwionośnych żylnych kończyny dolnej krew przepływa z żył powierzchownych przez żyły przeszywające do żył głębokich. Krew żylna jest następnie pompowana do serca głównie dzięki mięśniom łydki, które otaczają żyły głębokie (pompa żylna).
W żyłach znajdują się cienkie zastawki, które zapobiegają cofaniu się krwi. Podczas skurczu mięśni łydki zapewniają przepływ krwi do góry w kierunku serca i zapobiegają cofaniu się jej do żył powierzchownych.
UWAGI ANATOMICZNE I FIZJOLOGICZNE
Chirurgiczne choroby żył dotyczą głównie żył kończyn dolnych. Żyły te dzielą się na powierzchowne, głębokie i przeszywające. Wszystkie żyły kończyny dolnej mają zastawki, których liczba w obrębie kończyny dolnej dochodzi do 80 (w goleni wynosi ok. 20, chociaż ich liczba jest zmienna). Zastawki są zdwojeniami błony wewnętrznej mającymi rusztowanie z włókien elastycznych.
Krew płynie przez żyły dzięki resztkowemu ciśnieniu krwi po przejściu przez tętniczki, różnicy ciśnień powstających podczas oddychania i zasysającemu działaniu prawej komory serca. Uniesienie kończyny powyżej poziomu serca przyspiesza odpływ krwi żylnej. W pozycji stojącej odpływ krwi żylnej zależy od sprawności zastawek żylnych i działania tzw. pompy mięśniowej, nazywane też sercem żylnym.
Przepływ krwi żylnej w zdrowej kończynie - krew płynie w kierunku serca z żył powierzchownych, przez żyły przeszywające do żył głębokich; podczas skurczu mięśni w nierozciągliwej powięzi krew wypychana jest z żył głębokich w kierunku serca, a w czasie rozkurczu mięśni nie cofa się, ponieważ zamykają się zastawki żylne.
ŻYLAKI KOŃCZYN DOLNYCH
Żylaki kończyn dolnych - wrzecionowate lub workowate poszerzenia żył powierzchownych, połączone zwykle z ich wydłużeniem i skłębieniem. Powstają na skutek uszkodzenia zastawek żylnych w żyłach przeszywających, co umożliwia wsteczny przepływ krwi z żył głębokich do żył powierzchownych, w których panuje niskie ciśnienie.
Żylaki należą do najczęściej spotykanych chorób. Stwierdza się je u ponad 30% populacji powyżej 40 roku życia, częściej u kobiet.
Rozróżniamy żylaki:
pierwotne - powstają na skutek wrodzonej mniejszej wartości tkanki sprężystej. Zmiany wsteczne tej tkanki wywołują nieszczelność zastawek i zmniejszają odporność ściany żyły na rozciąganie. Powstawaniu żylaków sprzyja zastój żylny, który występuje podczas pracy stojącej i wzmożonego działania tłoczni brzusznej (noszenie ciężarów, zaparcia). Zastój żylny zwiększa się też w następstwie ucisku na żyły biodrowe przez ciężarną macicę.
wtórne - tworzą się po przebytej zakrzepicy żył głębokich i są następstwem niedrożności tych żył, a przez to przeciążenia krwią żył powierzchownych, lub następstwem uszkodzenia zastawek żył głębokich i przeszywających.
o rzadkiej etiologii - mogą być wywołane wrodzonymi lub nabytymi przetokami tętniczo-żylnymi. Zalicza się też do nich zespół Klippla-Trenaunaya, w którym obok żylaków występują znamiona barwnikowe i przerost chorej kończyny.
Obraz kliniczny
Niewielkie żylaki początkowo mają znaczenie kosmetyczne. Gdy choroba trwa długo, chorzy odczuwają zmęczenie kończyn, mają obrzęki, a w końcu występują zmiany troficzne skóry goleni, a nawet owrzodzenie.
Przyczyną powstania żylaków jest niewydolność zastawek ujścia żyły odpiszczelowej lub żył przeszywających.
Ustalenie poziomu niewydolności żylaków, a także odróżnienie żylaków pierwotnych od wtórnych:
czynnościowe prób Trendelenburga
próba Perthesa
Próba Trendelenburga:
a - opaskę uciskową zakłada się w połowie uda, w pozycji leżącej, gdy żylaki są opróżnione;
b - jeżeli zastawki ujścia i pnia żyły odpiszczelowej są niewydolne, żylaki wypełniają się zaraz po zdjęciu opaski;
c - żylaki nie wypełniają się zaraz po zdjęciu opaski, jeżeli zastawki ujścia i pnia żyły odpiszczelowej, a także niżej położonych żył przeszywających są wydolne;
d - jeżeli żylaki wypełniają się przed upływem 30 sekund, mimo założonej opaski, świadczy to o niewydolności niżej położonych żył przeszywających.
Próba Perthesa:
a - opaskę uciskową zakłada się w dalszej uda w pozycji stojącej (żylaki są wypełnione);
b - jeżeli żylaki zmniejszają się po wykonaniu kilkunastu kroków lub zginaniu w kolanie, przepływ przez żyły głębokie jest sprawny;
c - jeżeli żylaki pozostają wypełnione, przepływ przez żyły głębokie jest upośledzony.
W celu dokładniejszego umiejscowienia poziomu niewydolnych żył przeszywających można - podobnie jak w próbie Trendelenburga - zakładać kilka opasek uciskających na różnych poziomach kończyny lub opaskę elastyczną na całą kończynę. Zwalniając ucisk opasek od góry ku dokowi, określa się poziom niewydolności żyły przeszywającej. Jeszcze dokładniej można wykryć niewydolną żyłę przeszywającą przepływomierzem ultradźwiękowym.
Leczenie
Leczenie zachowawcze
częste unoszenie kończyn dolnych,
leczenie uciskowe (zaciśnięcie żylaków i niewydolnych żył przeszywających opaskami lub pończochami elastycznymi)
podawanie leków hamujących przepuszczalność ścian naczyń i wzmagających przepływ żylny (pochodne kasztanowca, diosmina, hesperydyna).
Małe żylaki można leczyć obliteracyjnie, wstrzykując do nich środek wywołujący uszkodzenie śródbłonka, co prowadzi do zarośnięcia poszerzonej żyły.
Leczenie operacyjne
Uzyskuje się po nim najlepsze wyniki.
Polega ono na usunięciu żylaków i podwiązaniu niewydolnych żył przeszywających.
Operacja żylaków musi być poprzedzona dokładnym badaniem w celu wykrycia niewydolnych żył przeszywających.
Należy unikać powszechnie dawniej stosowanego usuwania nie zmienionej żyły odpiszczelowej, ponieważ żyła ta jest najlepszym materiałem do wykonania przęseł (bypass) naczyniowych, które mogą choremu być potrzebne w przyszłości do leczenia niewydolności wieńcowej lub niedokrwienia kończyn.
ZAKRZEPOWE ZAPALENIE ŻYŁ POWIERZCHOWNYCH (thrombophlebitis superficialis)
W zakrzepowym zapaleniu żył powierzchownych dominuje odczyn zapalny ściany żyły, a zakrzep w jej świetle jest wtórny. Jest on dlatego mocno związany z żyłą i w większości przypadków nie zagraża zatorem płucnym. Choroba jest często jatrogenna - po cewnikach lub kaniulach wprowadzanych do wlewu dożylnego.
Objawy - tworzą się bolesne stwardnienia pokryte zaczerwienioną i bardziej ucieploną skórą.
Leczenie:
podawanie leków p/zapalnych (fenylbutazol),
stosowanie ciepła lub maści zawierających heparynę.
Gdy zakrzepowe zapalenie żył powierzchownych wystąpi w kłębie żylaków, powstaje duży bolesny guz, którego leczenie trwa wiele tygodni. Można je skrócić, nacinając taką żyłę, wyciskając skrzepliny, po czym zakładając opaskę elastyczną.
ZAKRZEPICA ŻYŁ GŁĘBOKICH (thrombosis venarum profundarum, deep venous thrombosis)
Zakrzepica żył głębokich jest jedną z częściej występujących chorób. Stwierdza się są u 25% chorych leczonych szpitalnie, w 5% jest przyczyną wszystkich zgonów pooperacyjnych. Poza tym jako późne następstwo zakrzepicy żył głębokich stwierdza się owrzodzenie goleni -u 0,5-1% ludzi, a po 60 roku życia nawet u kilku procent.
W powstaniu zakrzepicy żylnej odgrywają rolę trzy czynniki podane już przez Virchowa:
uszkodzenie śródbłonka żył,
zwolnienie przepływu krwi,
zmiany w składzie krwi.
Na wymienioną triadę wpływają:
zaawansowany wiek,
otyłość,
nowotwór złośliwy,
unieruchomienie,
uraz zwykły i operacyjny (szczególnie operacje w obrębie miednicy mniejszej i stawów biodrowych),
ciąża.
U chorych leżących z nieruchomymi kończynami zastój krwi żylnej jest szczególnie duży z powodu ucisku żył łydek oraz braku działania pompy mięśniowej. Dlatego większość zakrzepów rozpoczyna się w żyłach łydek i kieszonkach zastawek dużych żył.
Zakrzepica żylna jest najczęściej powikłaniem pooperacyjnym, u chorych z urazami, zakażonych, leczonych na nowotwór, lub też występuje w okresie okołoporodowym.
U chorych z samoistną zakrzepicą żylną stwierdza się nieprawidłowości hematologiczne:
czerwienicę,
nadpłytkowość,
małe stężenia antytrombiny III, białka C, białka S,
obniżoną aktywność fibrynolityczną,
ostatnio odkryto defekt odporności aktywnego białka C (APCR - active protein C resistans).
U chorych przed 40 rokiem życia z samoistną zakrzepicą żył głębokich nałoży wykonać badania hematologiczne w celu poszukiwania nieprawidłowości czynników krzepnięcia.
Objawy
Objawy zakrzepicy żył głębokich bywają różne. U ponad 60% chorych zakrzepica żylna przebiega skrycie i jej pierwszym objawem jest zatorowość płucna lub ujawniający się po pewnym czasie zespół pozakrzepowy.
Do klasycznych objawów należą:
bolesność i zwiększona spoistość łydki,
zwiększone ucieplenie skóry i obrzęk kończyny.
Ból łydki wywołany grzbietowym zgięciem stopy (objaw Homansa) występuje zaledwie u 10% chorych.
W razie zakrzepicy żyły udowej i biodrowej występuje bolesny blady obrzęk kończyny (phlegmasia alba dolens).
Jeżeli zakrzepica dotyczy prawie wszystkich żył kończyny powstaje bolesny siniczy obrzęk kończyny (phlegmasia caerulea dolens), który nie leczony wskutek całkowitego odcięcia odpływu krwi żylnej, doprowadza do zgorzeli kończyny.
Rozpoznanie kliniczne powinno zostać potwierdzone za pomocą obiektywnych badań diagnostycznych, które należy też wykonać w każdym przypadku zatorowości płucnej.
Spośród badań diagnostycznych należy wymienić:
badania przepływu żylnego za pomocą przepływomierzy ultradźwiękowych,
ultrasonograficzne obrazowanie żył,
badania pletyzmograficzne (stwierdzają późniejsze opróżnianie krwi żylnej z kończyny),
badania izotopowe z użyciem fibrynogenu znakowanego 125I lub znakowanych technetem drobin albumin,
flebografię - która jest uznawana za najpewniejszą metodę diagnostyczną zakrzepicy żylnej.
Podejrzenie lub rozpoznanie zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych jest wskazaniem do leczenia szpitalnego ze względu na możliwość zatorowości płucnej.
Leczenie
Leczenie polega na wysokim ułożeniu kończyny i podawaniu leków przeciw zakrzepowych lub fibrynolitycznych.
Heparyna łączy się z antytrombiną III, przyspieszając inaktywację trombin oraz IX, X, XI i XII czynnika krzepnięcia. Podaje się dożylnie 5000 jm. (500 mg) a następnie w ciągłym dożylnym wlewie z szybkością 1000 jm./h, aby wydłuży czas kaolinowo-kefalinowy co najmniej dwukrotnie.
Wygodniejszym sposobem leczenia jest śródskórne podawanie heparyny drobnocząsteczkowej (Fraxiparine, Clexan) co 12 godzin w dawkach 7500 jm. lux 15000 jm. w zależności od masy ciała, co nie wymaga kontroli laboratoryjnej czynników krzepnięcia.
Leczenie heparyną zwykłą lub drobnocząsteczkową powinno trwać 5-10 dni, następnie 3-4 dni przed odstawieniem heparyny podaje się doustny antykoagulant (pochodne kumaryny), który chory zażywa co najmniej przez 3 miesiące pod kontrolą wskaźnika protrombinowego.
U chorych z poważniejszymi objawami zakrzepicy stosuje się leki fibrynolityczne (streptokinaza, urokinaza, rekombinowany tkankowy aktywator plazminogenu), które są szczególnie wskazane w przypadku bolesnego siniczego obrzęku kończyny. Alternatywnym sposobem postępowania jest leczenie operacyjne - usunięcie skrzeplin z żył kończyny i żył biodrowych za pomocą cewnika z balonikiem z dostępu przez żyłę udową wspólną (trombektomia żylna).
Zapobieganie zakrzepicy na oddziałach chirurgicznych i położniczych polega na wczesnym uruchamianiu chorych, nakładaniu opasek lub pończoch elastycznych na kończyny dolne, śródskórnym podawaniu drobnocząsteczkowej heparyny w okresie okołooperacyjnym lub okołoporodowym.
ZESPÓL POZAKRZEPOWY
Zamknięte przez skrzepliny żyły głębokie kończyn ulegają rekanalizacji po 6-12 miesiącach. Te zrekanalizowane żyły są sztywnymi rurkami, w których zastawki żylne uległy zniszczeniu. Prowadzi to do zastoju krwi żylnej, szczególnie w postawie stojącej (ryc. 19.28). Wskutek dużego nadciśnienia żylnego rozwijają się wtórne żylaki i występuje obrzęk kończyny. Największe nadciśnienie żylne jest w okolicy kostki przyśrodkowej, ponieważ w tej okolicy znajduje się kilka niewydolnych żył przeszywających. Po pewnym czasie występują zmiany troficzne skóry powyżej kostki przyśrodkowej, a w dalszej kolejności powstają trudno gojące się owrzodzenia.
Przyczyną tych zmian troficznych i owrzodzeń jest nadciśnienie żylne i jego następstwa: spadek wysycenia tlenem krwi w mikrokrążeniu, wynaczynienia krwinek czerwonych, fibrynogenu, osocza. Wskutek zastoju krwi krwinki białe ulegają wyłapywaniu i agregacji w mikrokrążeniu i wzmożonej aktywacji.
Najpoważniejszym zadaniem w leczeniu zespołu pozakrzepowego jest zniesienie zastoju żylnego. Można to osiągnąć dzięki leżeniu z uniesioną kończyną lub stosując leczenie uciskowe (opaska lub pończocha elastyczna zamykająca żyły powierzchowne i ujścia żył przeszywających). Tylko po zniesieniu zastoju żylnego można wygoić owrzodzenia:
Pokrycie rozleglejszych owrzodzeń przeszczepami skóry przyspiesza ich gojenie. Nawrotowi owrzodzenia zapobiega operacyjne podwiązanie niewydolnych żył przeszywających goleni.
Podskórne podwiązanie niewydolnych żył przeszywających nazywa się operacją Cocketta, a podpowięziowe podwiązanie - zabiegiem Lintona, powszechnie wykonywanym.
U wybranych chorych z dużym obrzękiem kończyny i niewydolnością zastawek żyły udowej i podkolanowej wykonywane są operacje polegające na przeszczepie odcinka żyły ramiennej ze zdrową zastawką do żyły podkolanowej.
5