CHIRURGICZNE CHOROBY JELIT

Ogólnie procesy patologiczne dotyczące jelit można podzielić na:

I. Wady wrodzone

II. Procesy zapalne

III. Nowotwory

4. Niedokrwienie

5. Niedrożność jelit

5. Urazy

I.WADY WRODZONE

1.Nieprawidłowe ułożenie jelit

- Manifestujące się klinicznie jest rzadko spotykane i dotyczy ok.1% populacji, stwierdza się je głównie u małych dzieci.

W etiopatologii wad wrodzonych jelit oprócz zaburzeń w zwrotach jelit, odgrywają też rolę zaburzenia wzrostu poszczególnych odcinków jelita oraz zaburzenia rozwojowe krezki.

NASTĘPSTWA KLINICZNE

• Wadliwe ułożenie jelit prowadzi do powstania zwężeń i niedrożności przewodu pokarmowego

• Najczęstszym powikłaniem wadliwego ułożenia jelit jest ostra niedrożność przewodu pokarmowego - spotykana głównie u niemowląt i powodująca wysoką śmiertelność.

OBJAWY: - wymioty,

- bóle i wzdęcia brzucha,

- zatrzymanie gazów i stolca,

- czasem krew w stolcu,

• Wrodzone nieprawidłowości w ułożeniu jelit u dorosłych mogą przebiegać bezobjawowo, a dolegliwości dawać tylko okresowo, mające charakter kolki lub choroby wrzodowej.

• Nieprawidłowe położenie jelit bez powikłań z zasady nie wymaga leczenia chirurgicznego.

• Jeśli dojdzie do operacji należy ograniczyć się do:

- przecięcia dodatkowych pasm łącznotkankowych

- uwolnienia zrośniętych pętli jelit

- przyszycia do ściany brzucha nadmiernie ruchomych odcinków jelita

- wytworzenia zespoleń jelitowo - jelitowych

2. Uchyłek Meckela (diverticulum Meckeli)

Jest to uwypuklenie w końcowym odcinku jelita krętego ( w odległości ok. 60 - 100 cm. Od zastawki krętniczo - kątniczej), będące pozostałością przewodu pępkowo - jelitowego.

● jest najczęściej spotykanym uchyłkiem przewodu pokarmowego,

● występuje u 2% ludzi,

● Najczęściej daje objawy u dzieci, są to:

krwawienie wskutek występowania w schyłku śluzówki żołądka, która wywołuje

„trawienie” owrzodzenia w przylegającej śluzówce jelita

● U dorosłych występuje:

niedrożność

krwawienie

ostre zapalenie uchyłka dające objawy identyczne z zapaleniem wyrostka

robaczkowego

● Nie należy usuwać uchyłka Meckela, gdy nie występują objawy chorobowe.

● Chirurg podejrzewa zapalenie uchyłka w sytuacji gdy:

operuje chorego z powodu objawów ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego,

okazuje się, że wyrostek nie jest zmieniony zapalnie.

stwierdza objawy ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego chorego, któremu już

usunięto wyrostek robaczkowy.

II.PROCESY ZAPALNE

1.Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego

Typowe objawy przedstawiają się następująco:

- bóle nadbrzusza przemieszczające się po paru godzinach do prawego dołu biodrowego i nasilające się w czasie kaszlu i ruchów,

- bolesność uciskowa, dodatni objaw Blumberga i obrona mięśniowa w okolicy prawego dołu biodrowego,

- stan podgorączkowy (do 38° C), niekiedy dreszcze,

- mdłości i wymioty,

- leukocytoza,

- bolesność jamy Douglasa w czasie badania per rectum.

● Ostry stan zapalny może ustąpić po 2 - 3 dniach i przejść w przewlekle zapalenie wyrostka robaczkowego lub,(co zdarza się często) dojść do perforacji z rozlanym zapaleniem otrzewnej.

● Rozlane zapalenie otrzewnej bez leczenia operacyjnego prowadzi do śmierci w ciągu kilku dni.

● Ograniczone zapalenie otrzewnej występuje pod postacią nacieku lub ropnia, okołowyrostkowego, który może cofnąć się po kilku tygodniach lub być przyczyną powikłań ( pęknięcie do wolnej jamy otrzewnej).

● Leczenie:

!!! Leczenie zachowawcze ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego jest błędem w sztuce lekarskiej.

- operacja polega na wycięciu wyrostka robaczkowego (appendectomia),

- przeciwwskazane podawanie antybiotyków i narkotycznych środków p/bólowych, gdyż maskują objawy zapalenia.

2.Choroba Leśniowskiego - Crohna

● występuje najczęściej między 10 a 40 rokiem życia,

● proces zapalny obejmuje wszystkie warstwy jelita i przechodzi do otoczenia.

● histologicznie występują guzki ziarniniakowe

● makroskopowo: zgrubienie ściany jelita i przylegającej krezki.

● etiologia nieznana

● choroba jest przewlekła, często trwa całe życie

● objawy:

1. bóle brzucha, różnie umiejscowione i tkliwość w prawym dole biodrowym

2. gorączka, złe samopoczucie

3. biegunki

4. spadek masy ciała

5. opóźnienie wzrostu u młodzieży

6. zdarzają się okresowe zaostrzenia z gorączka, leukocytozą, bolesnością uciskową.

● powikłania:

1. Zwężenia, które prowadzą do niedrożności jelit,

2. Ropnie

3. Przetoki

4. Powolne krwawienie

● leczenie:

1. Nieoperacyjne:

- zmiana w odżywianiu (dieta bogatoenergetyczna, ubogobłonnikowa z witaminami i żelazem)

- podstawowe leki: Sulfasalazina( działanie przeciwzapalne i bakteriostatyczne

na bakterie jelitowe),

Kortykosterydy (w ostrych stanach),

Leki immunosupresyjne

Antybiotyki

Żywienie pozajelitowe

2. Operacyjne - dwie strategie postępowania

1. Dążenie do całkowitego usunięcia chorych odcinków jelita. Często są jednak nawroty choroby.

2. Chirurgiczne usuwanie najbardziej groźnych powikłań(głównie zwężeń jelit) skojarzone z leczeniem farmakologicznym i dietetycznym.

● Wskazania do operacji:

1. Niedrożność mechaniczna jelita cienkiego

2. Ropnie lub przetoki odbytnicze

3. Ropnie śródbrzusze

4. Przetoki między jelitem a pęcherzem,

5. Choroba wyniszczająca

6. Krwotok

7. Postać o przebiegu piorunującym

8. Rak

3. Colitis ulcerosa

● zaczyna się między 20 a 30 rokiem życia

● ciężka choroba błony śluzowej jelita grubego

● powstają krwawiące, płytkie owrzodzenia

● etiologia nieznana

● objawy:

1. Biegunka, często krwawa

2. Stolce z krwią i śluzem

3. Gorączka

4. Kurczowe bóle brzucha

5. Utrata masy ciała

6. Niedokrwistość

● powikłania:

1. Przedziurawienie okrężnicy

2. Marskość wątroby

3. Zapalenie stawów

4. Przetoki okołoodbytnicze

5. Ogólne wyniszczenie

6. Rak okrężnicy - rozwija się w ciągu 10 lat u 10 - 30% pacjentów

7. Megacolon toxicum - jest ciężkim zaostrzeniem choroby, występują silne bóle, wzdęcia, krwawa biegunka, gorączka i odwodnienie. Występuje tu duże zagrożenie życia. Często dochodzi do przedziurawienia jelita.

● Rozpoznanie: kolonoskopia

rektosigmoidoskopia

ewentualnie zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej

● Leczenie:

1. Nieoperacyjne

- dieta bez pokarmów wywołujących biegunkę

- leki antycholinergiczne

- środki uspokajające

- steroidy(skutecznie powodują remisję np.: Encorton)

- w ciężkich przypadkach żywienie pozajelitowe, przetaczanie dożylne, antybiotyki

2. Operacyjne - wskazania:

1. Zmiany chorobowe w prawie całym jelicie grubym,

2. Wyniszczenie i inwalidztwo,

3. Podejrzenie nowotworu,

4. Powikłania miejscowe - zwężenia, przetoki

5. Podeszły wiek lub opóźnienie rozwoju młodego pacjenta

Nagłe wskazania do zabiegu operacyjnego:

- przedziurawienie jelita

- masywne krwawienie

- gwałtowne pogorszenie (Megacolon toxicum - niereagujące na leczenie

nieoperacyjne)

● Przed operacją:

1. Przygotowanie jelita przez oczyszczenie i podanie antybiotyku

2. Poprawa stanu ogólnego (żywienie pozajelitowe, uzupełnienie potasu, magnezu i wapnia)

● Metody operacyjne:

1. Wycięcie całego jelita grubego ze stałą ileostomią,

2. Proktokolektomia z zachowaniem zwieracza odbytu z zespoleniem krętniczo - odbytowym z wytworzeniem zbiornika na kał(przeciwwskazane u pacjentów z chorobą Leśniowskiego - Crohna)

3. Ileostomią z kolostomią wentylacyjną,

III.NOWOTWORY

1.Jelito cienkie

Nowotwór jelita cienkiego występuje niezmiernie rzadko.

Wśród nowotworów łagodnych występują:

-czerniaki,

-włókniaki,

-mięśniaki gładkokomórkowe,

-tłuszczaki,

Nowotwory złośliwe:

-rak,

-mięsak,

-rakowiak,

-chłoniaki,

● Nowotwory jelita cienkiego mogą powodować:

- krwawienie z przewodu pokarmowego,

- niedrożność,

● Rozpoznanie(obraz kliniczny jest bardzo zróżnicowany)

- epizody bólów kolkowych brzucha,

- okresowe wymioty

- utrata masy ciała

- przewlekłe krwawienie

- niedokrwistość

! Wyczuwalny guz przez powłoki brzucha świadczy o znacznym zaawansowaniu nowotworu.

● Leczenie - polega na wycięciu odcinka jelita wraz z guzem, a w nowotworze złośliwym wycina się dodatkowo z marginesem zdrowego jelita i część krezki z węzłami chłonnymi.

● Rokowanie - złe z powodu późno występujących objawów.

2.Jelito grube

Najczęstszym nowotworem jelita grubego jest rak jelita grubego.

● Objawy:

- długo nie daje objawów klinicznych,

- jednym z pierwszych objawów są zaburzenia rytmu wypróżnień, w tym ilości i jakości oddawanego stolca( zaparcia na przemian z biegunkami),

- krew w stolcu,

- późniejsze objawy: niedokrwistość i utrata masy ciała,

● Wyróżnia się:

1. Objawy raka prawej połowy okrężnicy:

1.Niecharakterystyczny, trudny do określenia tępy ból w okolicy podbrzusza po stronie prawej(objawy sugerujące zapalenie wyrostka robaczkowego)

2.Ciemnobrunatny stolec z domieszką krwi,

3.Niedokrwistość,

4.Guz wyczuwalny w podbrzuszu lub śródbrzuszu strony prawej,

2. Objawy raka lewej połowy okrężnicy:

1.Wzdęcia i/lub bóle brzucha o charakterze kolki,

2.Swieża jasnoczerwona krew na stolcu,

3.Zmiana rytmu wypróżnień, zaparcia, stolce ołówkowate,

4.Niedrożność podostra lub ostra (narastające wzdęcia, ból, nudności i wymioty)

● Objawy raka odbytnicy:

1. Krew w stolcu,

2. Zaparcia,

3. Ołówkowate stolce,

4. Stałe parcie na stolec lub uczucie niepełnego wypróżnienia,

5. Bóle w okolicy krzyżowej

● Czynniki usposabiające do raka jelita grubego:

- stany przedrukowe

- polipy gruczolakowate - polipowatość rodzinna

- wrzodziejące zapalenie jelita grubego

- dieta bogatotłuszczowa, ubogobłonnikowa,

● Rozpoznanie:

1. Badanie brzucha,

2. Badanie per rectum,

3. Badanie radiologiczne jelita grubego,

4. Kolonoskopia,

5. USG i TK szczególnie w nowotworach zaawansowanych,

6. Wziernikowanie odbytnicy i esicy z pobraniem wycinka do badania histopatologicznego,

7. RTG klatki piersiowej (szukanie przerzutów).

● Leczenie:

- operacyjne - jest metodą z wyboru w większości przypadków raka okrężnicy i odbytnicy,

Operacja polega na wycięciu rozległego odcinka jelita wraz z guzem i okolicznymi tkankami (krezka), zawierającymi węzły chłonne

- operacja musi być poprzedzona odpowiednim przygotowaniem jelita (mechaniczne czyszczenie)

- okołooperacyjne podawanie antybiotyków,

- leczenie wspomagające: chemioterapia i radioterapia

! Wcześnie wykryty rak jelita grubego jest w znacznym procencie wyleczalny.

IV.NIEDOKRWIENIE JELIT

1. Ostre niedokrwienie przewodu pokarmowego

● Najczęstsza przyczyna - zator lub ostra zakrzepica tętnicy krezkowej górnej (naczynia całe jelito cienkie i okrężnicę aż do zagięcia śledzionowego).

● Objawy: nagły, silny ból brzucha przy braku znaczniejszych objawów w badaniu przedmiotowym (brak objawów otrzewnowych)

● Leczenie:

- jeśli objawy występują u chorego za źródłem zatorów (chore serce), lub gdy chory przebył zatory w innych tętnicach - natychmiastowa operacja - usunięcie zatoru z tętnicy krezkowej górnej, lub wykonanie przęsła łączącego tę tętnicę poza miejscem niedrożnym.

2. Przewlekłe niedokrwienie przewodu pokarmowego (Angina brzuszna)

● Stopniowo narastające zwężenie i niedrożność dwóch a nawet trzech tętnic unaczyniających jelita.

● Objawy:

- ból brzucha po posiłkach (czasem chory unika jedzenia w obawie przed bólem),

- skrajne wychudzenie,

- czasem szmer w nadbrzuszu,

Należy wykluczyć nowotwór.

● Leczenie: udrożnienie początkowego odcinka tętnicy krezkowej górnej, lub wykonanie przęsła (z żyły własnej lub protezy naczyniowej) między aortą a dalszym odcinkiem tętnicy krezkowej górnej.

V.NIEDROŻNOŚĆ

PODZIAŁ

1. Niedrożność porażenna

2. Niedrożność mechaniczna

PRZYCZYNY:

1. Niedrożności porażennej:

a) zapalenie otrzewnej - rozlane lub ograniczone

- wstrzymanie perystaltyki odcinków jelita objętego procesem zapalnym - co daje ogólne objawy niedrożności

b) procesy wywołujące podrażnienie otrzewnej

- krwawienie dootrzewnowe

- uraz brzucha

2. Niedrożności mechanicznej

a) zatkanie światła - wstrzymuje pasaż treści jelitowej, wywołuje ciężkie zaburzenia, nie pozbawia jelita ukrwienia

b) zadzierzgnięcie - powoduje ucisk krezki oraz ucisk naczyń. Prowadzi to w ciągu kilku godzin do martwicy jelita i zapalenia otrzewnej.

Zależność między poszczególnymi postaciami niedrożności.

NIEDROŻNOŚĆ JELIT

A.MECHANICZNA Zatkanie

B.PORAŻENNA Zadzierzgnięcie Porażenna

wtórna

● Leczenie - operacyjne powinno zadziałać zanim zadzierzgnięci lub zatkanie przekształci się we wtórne porażenie perystaltyki i zapalenie otrzewnej

● Przyczyny zatkania światła jelita:

1. Martwica,

2. Kamień żółciowy,

3. Zrosty w otrzewnej,

4. Zwężenie pozapalne lub popromienne,

5. Guz glistnicy,

6. Bezoar,

7. Polip,

8. Ciało obce,

● Przyczyny zadzierzgnięcia;

1. Uwięźnięcie jelita w przepuklinie,

2. Skręt jelita,

3. Wgłobienie,

4. Ucisk przez zrost,

● Objawy budzące podejrzenie zadzierzgnięcia;

- zlokalizowana, żywa bolesność brzucha,

- przyspieszenie tętna,

- gorączka,

- leukocytoza,

● Objawy niedrożności:

1. Wzdęcie brzucha,

2. Wymioty,

3. Silny, kurczowy, falowo nawracający, (co kilka minut) ból,

4. Wstrzymywanie gazów i stolca,

5. Stawianie się jelit i przelewanie się treści jelitowej,

● Ogólnoustrojowe zmiany w niedrożności mechanicznej jelit:

- odwodnienie,

- skąpomocz,

● Leczenie:

Operacja wykonana jak najszybciej daje większe szanse na dobry wynik.

W sytuacji, gdy wystąpią bóle, można odroczyć operację by wykonać badania dodatkowe

( kolonoskopia, kolonografia).

Operacja ma na celu odtworzenie drożności jelita i usunięcie toksycznej treści jelitowej.

W przypadku martwicy odcinka jelita konieczne jest jego wycięcie.

VI. URAZY JELITA GRUBEGO

Obrażenia okrężnicy stanowią 9 % obrażeń brzucha spowodowanych urazem przenikającym i 4% urazem tępym.

● Postępowanie przy rozległych obrażeniach;

1. Wykonanie kolostomii powyżej uszkodzenia, która skieruje kał poza odcinek uszkodzony,

2. Wyłonienie rozerwanego odcinka jelita przez ranę poza jamę otrzewnej,

● Obrażenia odbytnicy wymagają wytworzenia kolostomii ( sztuczny odbyt brzuszny) i drenowania przestrzeni przedkrzyżowej przez krocze.

● Przyczyny urazu:

1. Złamanie miednicy,

2. Rany kłute i postrzałowe,

3. Uszkodzenia jatrogenne podczas badania endoskopowego, wlewu cieniującego, biopsji, polipektomii, operacji ginekologicznych i urologicznych

4. Uszkodzenie przez ciała obce połknięte lub wprowadzone do odbytu,

● Śmiertelność w obrażeniach jelita grubego znacznie się zmniejszyła wraz z postępem medycyny ale nadal jest wysoka.

---