Wyklad z dn. 10.03.2008

Jama owodniowa pojawia się w tydzień po zapłodnieniu w stadium blastocysty. Rozciąga się pomiędzy embrioblastem a trofoblastem. Pęcherzyk żółtkowy otoczony jest trofoblastem. W 4 i 5 tyg. Pozazarodkowa jama ciała zaczyna otaczać rozwijający się zarodek i zanikający pęcherzyk żółtkowy. W USG w 35-50 dniu ciąży widać pęcherzyk żółtkowy i jamę kosmówki,a jama owodni jest niewidoczna. Ok. 7 tyg. Rozwój zarodka powoduje wzrost pojemności jamy owodni. W 8 tyg. Obserwuje się wzrost jamy owodni i zamykanie jamy kosmówki. W USG w 8 tyg ciąży widoczny jest zarodek. Zanikanie jamy kosmówki kończy się pod koniec 12 tyg. Zmiana płynu owodniowego z początkiem II trymestru ciąży związana jest z pojawieniem się okł moczowego, oddechowego skóry i łożyska. Płód zaczyna produkować mocz w 11 tyg.

W 18 t.c. ok 0,3-0,6 ml/h

25t.c. ok 33 ml/h

39t.c. ok 26 ml/h

wydala więc 500-700 ml moczu na dobę, Pewna il. płynu jest połykana. Na tej drodze niedrożność przewodu pok. Może być przyczyna wielowodzia. Ruchy połykania pojawiają się dość wcześnie( 8-11 t.c.). Nabłonki połykane przez płód razem z płynem owodniowym wytwarzają w jelicie smółkę.

Na spadek produkcji płynu wpływają:

- wazopresyna

- wazotocyna

- epinefryna

- izoprotenerol

- prolaktyna

Regulacja objętości płynu owodniowego następuje przez połykanie i absorbcję w jelicie. Owodnia I kosmówka rozpuszczaja płyn owodniowy na drodze szybkiego niedyfuzyjnego przepływu I na drodze wolniejszej dyfuzji.Płyn owodniowy przechodzi do krążenia matczynego przez krążenie płodowe. NaCl I glukoza na drodze dyfuzji ,a większe cząstki nie przechodza przez błony płodowe.4 razy na dobe następuje calkowita wymiana płynu owodniowego. Wymiana śródporodowa ok 50-100ml/h wskutek różnicy osmolarności.Na zmniejszenie przepuszczalności błon płodowych wpływa prolaktyna oraz osmolarność moczu płodu.

W I trymestrze płód pokrywa kilka warstw komórek mezenchymalnych -periderma. Sprawdzono ,ze in vitro periderma przepuszcza wodę,sól, elektrolity i mocznik.Ok 25 t.c. Skóra ulega keratynizacji.

Objętość płynu owodniowego wg Queenana

10 t.c. 30ml

17 t.c. 250ml

25-26 t.c. 669ml

33-34 t.c. 984ml

38-40 t.c. 836 ml

41-42 t.c. 544 ml

W 51-41t.c. Następuje zmniejszenie il płynu ze wzgędu na starzenie sie łożyska.

Skala Grannuma (0,1,2,3,) ocenia:

• homogennośc

• echogeniczność płodu

• obecność zwapnień

• torbiele

• ogniska martwicy

Metody oceny lynu owodniowego

• jakościowa

• półilościowa (meninga)

• pólilościowa (phelana)

• metody ilościowe oparte na rozcieńczalności barwnika ( karmin indygo, czerwien kongo, błękit Ewansa, błękit Coomasie, paraaminohipuran sodu.

Wskażnik Phelana (AFI)- suma pomiarów dokonanych w najwiekszych zbiornikach plynu w 4 kwadrantach.

Związek wskaźnika phelana z testem niestresowym wykazał Rutheford.Związek pomiędzy małym AFI a złym rokowaniem dla płodu zauważył Grubb.

Płyn owodniowy (AFI):

• <5cm -malowodzie

• 5-8 cm- mała ilość plynu owodniowego

• 8-17 cm- prawidłowo

• 18-25 cm- duża ilośc płynu owodniowego

• >25 cm - wielowodzie

Ograniczenia metody AFI:

- jakość sprzętu

- umiejętności sonografisty

- duże rozbiezności 2cm-5cm

- zbyt mocny ucisk głowicy,

- wyznaczanie ścian macicy

- otyłośc kobiety

- artefakty rewerbacyjne

- zawężenie pomiaru gdy nie uwidoczni sie pępowiny

- dokonanie się pomiaru wąskiego zbiornika plynu

- płód nadmiernie ruchomy

Odsetek ciąż z małowodziem- 0,5-5 %; z wielowodziem 0,13- 3,3%

Przyczyny małowodzia:

-wady rozwojowe płodu( okł moczowego 30% np torbielowatość nerek, aplazja nerek, zarośnięcie moczowodu, poszerzenie UKM,ale także ukl. krążenia jak ubytki w przegrodzie serca, koarktacja aorty; TTTS, zesp Noonan-Robertson; z OUN przepuklina oponowa, wodomózgowie, bezmózgowie)

- PROM 42%( specjalne wkladki, fibronektyna, USG seryjne)

- hypotrofia płodu

- ciąża przenoszona-starzenie się łożyska

- skutek stosowania leków (gł. ihibitorów syntezy prostaglandyn jak NLPZty, inhibitory konwertazy angiotensyny)

- odwodnienie matki

- wzrost osmolarności płodu

- wzrost wazopresyny

Przyczyny wielowodzia:

• przesączanie łożyskowe płodu

• wzrost wytwarzania moczu

• upośledzenie połykania

• niedobór receptorów laktogenowych

najczęściej z powodu:

• idiopatyczne 60%

• wady rozwojowe plodu 19%

• ciąża mnoga 7,5 %

• cukrzyca 5%

• różne 8,5%( infekcje wirusowe, CMV parwowirus B19, toksoplazmoza)

Ostre wielowodzie ( V-VIIIm. ciąży)

obj:

• nagłe powiekszenie macicy

• wzrost objętości płynu

• skurcze macicy

• słabsze odczuwanie ruchów płodu

• trudność w wysłuchaniu serca płodu

• nadmierne uniesienie przepony

• ból

• zaburzenia krążeniowo- oddechowe

postępowanie:

• amniopunkcja odbarczająca

• cewnik doowodniowy

ryzyko:

• przedwczesne peknięcie błon płodowych

• wypadniecie pepowiny

• przedwczesne oddzielenie łożyska

• niedotlenienie wewnatrzmaciczne

• nieprawidłowe polożenie plodu

• oslabiona czynnośc skurczowa mięśnia macicy

• atonia poporodowa

• krwotoki III okresu

Objawy uboczne po zastosowaniu indometacyny

u ciężarnych:

• bóle i zawroty głowy

• szum w uszach

• nasilenie objawów choroby wrzodowej

• efekt hipotensyjny

• niewydolność nerek

• obrzek pluc

• żółtaczka cholestatyczna

• wydłużenie czasu krwawienia

u płodu

• przejściowa niewydolność nerek

• malowodzie

• martwicze zapalenie jelit (NEC)

• przedwczesne zamknięcie przewodu tetniczego Botala

indometacyna powoduje zwiekszenie przepuszczalności błon płodowych..pierwsza dawka 50 mg doodbytniczo. Kolejne 25mg co 6h p.o. Przed terapia należy wykonać ECHO kolejne badanie 24-48 h po 1 dawce,nastepnie co 3 dni.

Wielowodzie prawdziwe

ogołem 28%

bez patologii 30,7%

cukrzyca u matki 3,6%

wady wrodzone 89,3%

śmiertelośc okołoporodowa 64,3%

---