Wykład 3

RAK KRTANI. NOWOTWORY SKÓRY.

STANY PRZEDRAKOWE

• To miejscowe zmiany patomorfologiczne, które mogą doprowadzić do powstania raka

• Raki mogą się rozwijać z tkanki wcześniej nie wykazujących zmian.

STANY PRZEDRAKOWE:

• Ogniska rogowacenia białego (leukoplakia)

• Brodawczaki pęcherza moczowego

• Niegojące się nadżerki lub często się powtarzające (w części pochwowej szyjki macicy) CIN I, CIN II

• Polipowate gruczolaki jelita grubego

• Przewlekle owrzodzenia żylakowe skóry podudzi

• Epithelioplaria, adenosis scleronans w sutku

• Rogowacenie arsenowe, starcze, róg skórny

• Blizny wokół niegojących się i niepoddających się leczeniu przetok

PODZIAŁ I EPIDEMIOLOGIA NOWOTWORÓW SKÓRY:

Aktualnie obowiązujący podział histologiczny nowotworów skóry:

1. Raki skóry wywodzące się z:

1. Warstwy podstawnej naskórka (rak podstawnokomórkowy, Carcinoma basocellulare, ang.- Basal Cell Carcinoma- BCC)

2. Komórek warstwy Malpighiego naskórka (rak kolczystokomórkowy, Carcinoma spinocellulrae, ang. Squamos Cell carcinoma- SCC) często rogowacenie - upodabnia się do warstwy kolczystej naskórka

2. Rak endokrynowy Merkla

3. Nowotwory przydatkowe skóry (Adnexoma Curtis)

4. Rogowiak kolczystokomórkowy (Keratoacanthoma) szybko, nawet po kilku tygodniach, na kilka dni, przy słońcu, po kilku tygodniach sam znika

5. Choroba Bowena (SCC w stadium Cis- Carcinoma in situ)

6. Czerniak złośliwy (Melanoma malignom)

7. Choroba Pageta (rak gruczołu sutkowego w obrębie brodawki) duże komórki, jasna cytoplazma, okrągłe i ciemne jądra

8. Mięsak Kaposiego (Sarcomatosis idiopathica haemorrhagica multiplet) jako nowotwór pochodzenia naczyniowego szerzący się w obrębie skóry - naczyniak złośliwy, towarzyszy AIDS prawie zawsze, czerwone guzki, na końcach rąk i nóg, wyniszczenie , śmierć

9. Chłoniak skóry typu T (ziarniniak grzybiasty, Mycosis fungoides) makroskopowe zaczerwienienie (stan zapalny) pod nim guz; mikroskopowy - nacieki z limfocytów

PRZERZUTY:

PRZERZUTY DO SKÓRY:

• Najczęściej pochodzące z ognisk pierwotnych czerniaka (czasem może być i w gałce ocznej)

• Rak płuca

• Jelita grubego

• Jamy ustnej

• Nerki

• Żołądka

• Raka jajnika i piersi u kobiet

RAKI SKÓRY

• Zdecydowanie najczęstszym nowotworem złośliwym jest rak podstawnokomórkowy stanowiący ok. 65- 75% raków skóry oraz około 25% nowotworów w ogóle diagnozowanych. Na drugim miejscu plasuje się rak kolczystokomórkowy- ok. 20-30% raków skóry.

• Około 1,5- 2% nowotworów skóry stanowi czerniak złośliwy.

• Pozostały, niewielki odsetek obejmuje resztę ww. zmian nowotworowych. W ostatnich dziesięcioleciach liczba zachorowań na raka skóry stale wzrasta, na poziomie 10-15% rocznie!

Nadmierne opalanie przyspiesza proces starzenia. Opalajmy się w cieniu;)

RAK SKÓRY

• Rak skóry jest u ludzi rasy białej jednym z najczęściej występujących nowotworów (około 30% wszystkich nowotworów złośliwych)

• Większość tego typu nowotworów rozwija się w obrębie odsłoniętych części ciała u osób pracujących na wolnym powietrzu (rybacy, marynarze, rolnicy), jak również u ludzi często opalających się

• Może on również występować na skórze osłoniętej, w okolicy narządów płciowych lub kończyn dolnych

RAKI SKÓRY

• Rak podstawnokomórkowy (Carcinoma basocellulare krompecheri)

• Rak płaskonabłonkowy kolczystokomórkowy skóry (Carcinoma planoepitheliale spinocellulare cutis)

ETIOLOGIA:

• Ekspozycja na słońce, promieniowanie UV;

• Narażenie na działanie środków chemicznych, tj.: arsen, węglowodory, herbicydy, środki grzybobójcze, pochodne ropy naftowej, syntetyczne środki przeciwmalaryczne

• Palenie tytoniu (rak wargi) - drażnienie miejscowe, poparzenia, przy braku filtra

• Skóra pergaminowa (SP)

• Przewlekłe miejscowe drażnienie skóry (przetoki), przewlekłe owrzodzenia żylakowe skóry podudzi;

• Rogowacenie arsenowe, starcze, róg skórny(SP)

• Promienie jonizujące, RTG;

• Zakażenie wirusem HIV;

• Blizny po oparzeniach termicznych i chemicznych (SP)

RAK PODSTAWNOKOMÓRKOWY

Nowotwór miejscowo złośliwy, przy czym naciekając miejscowo tkanki, może być przyczyną rozległych zniszczeń (naciek na kości, chrząstki itd.)

RAK PODSTAWNOKOMÓRKOWY - PRZYCZYNY:

1. Rozwija się na podłożu stanów przedrakowych lub w skórze uprzednio niezmienionej,

2. Potencjalnymi czynnikami promującymi nowotworzeni są:

• Promieniowanie słoneczne o długości fal 280- 320nm (UVB), długotrwale oddziałujące na odsłonięte części ciała

• Substancje chemiczne typu arsen, sadza, dziegieć, wirusy HPV, promieniowanie X

STANY PRZEDRAKOWE

• Rogowacenie starcze/słoneczne (keratosis senilis/actinica);

• Xenoderma pigmentosum jako defekt genetyczny ok. 2 000 razy zwiększający zapadalność na raki skóry;

• Radiotermatitis, czyli popromienne zapalenie skóry

• Rzadziej podłożem nowotworów skóry są: przewlekłe stany zapalne, przebiegające z bliznowaceniem (np. gruźlica) lub przerosłe blizny pooparzeniowe.

LOKALIZACJA:

• Skóra twarzy, powyżej linii łączącej kąt ust z uchem (90%)

• Szyja

• Grzbiety dłoni

OBJAWY:

• Małe, twarde, połyskliwe, prześwitujące guzki o barwie kości słoniowej;

• Po upływie kilku miesięcy na obwodzi ogniska nowotworowego tworzy się błyszczący, perełkowaty wał z widocznymi, rozszerzonymi naczyniami na powierzchni;

• W jego części środkowej tworzy się owrzodzenie pokryte strupem

RAK PŁASKONABŁONKOWY KOLCZYSTOKOMÓRKOWY SKÓRY:

• drugim co do częstości występowania rakiem skóry

• najczęstszym nowotworem okolic przejściowych pomiędzy skórą a błonami śluzowymi.

• Rak ten wywodzi się z komórek warstwy kolczystej naskórka.

• Może powstać na skórze niezmienionej lub w obrębie wcześniej istniejących zmian w skórze.

PRZYCZYNY POWSTAWANIA

• Najczęściej rozwija się w skórze uszkodzonej promieniowaniem słonecznym (głównie u chorych o jasnej cerze)

• Powstawać może także w skórze u przednio niezmienionej lub w obrębie ognisk:

• Rogowacenia starczego

• Rogowacenia białego (leukoplakia) oraz

• W bliznach pooparzeniowych

• Przewlekłych owrzodzeniach

RAK PŁASKONABŁONKOWY KOLCZYSTOKOMÓRKOWY SKÓRY:

KLASYFIKACJA TNM

T₁< 2cm

T₂> 2-5cm

T₃> 5cm

T₄- naciekanie chrząstki, mięśni szkieletowych, kości.

N₁- przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych

LOKALIZACJA:

• W większości przypadków rozwija się w obrębie odsłoniętych części ciała:

• Na skórze głowy, szyi, tułowia;

• Na skórze kończyn

• W obrębie skóry narządów płciowych

OBRAZ KLINICZNY:

• Jest zróżnicowany i zależy od umiejscowienia

• Najczęściej rak kolczystokomórkowy przyjmuje postać czerwonej grudki lub tarczki o złuszczającej się, rogowaciejącej lub pokrytej strupami powierzchni

• W późniejszym okresie zmiana może przyjąć postać guzka o brodawkującej powierzchni

• Może towarzyszyć jej świąd, krwawienie i ból

• Rak kolczystokomórkowy może dawać przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych oraz przerzuty odległe do kości, mózgu i płuc

LECZENIE:

• Chirurgiczne usunięcie guza zarówno w postaci wczesnej jak i zaawansowanej

• Kriochirurgia z użyciem płynnego azotu, która ma szczególne zastosowanie w przypadku zmian przedrakowych

• W przypadku przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych, leczenie polega na wycięciu zajętych węzłów chłonnych dla danego umiejscowienia raka skóry

• W przypadku dynamiczne rozwijających się raków oraz nieresekcjonowanych przerzutów do węzłów chłonnych leczeniem z wyboru jest radioterapia (teleradioterapia, brachyterapia) lub chemioterapia.

ROKOWANIE

• W przypadku raka podstawnokomórkowego, który praktycznie nie daje przerzutów odległych uzyskuje się 100% wyleczeń.

• W przypadku raka kolczystokomórkowego 5-letnie przeżycie wynosi około 90% (zależy głównie od stopnia zaawansowania i skuteczności pierwotnego leczenia radykalnego)

• W przypadkach, w których doszło do przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych 5-letnie przeżycie wynosi 70%

• Przy przerzutach odległych- 30%

• Przerzuty najczęściej lokalizują się w płucach

PRZERZUTY

• Powstają częściej w przypadku umiejscowienia się zmiany na pograniczu skórno-śluzówkowatym (czerwień wargowa)

• Następują drogą naczyń chłonnych z częstością zależną od:

• Stopnia złośliwości

• Głębokości i grubości nacieku

• Lokalizacja

RYZYKO PRZERZUTOWANIA

1. Dla guzów naciekających na głębokość:

• < 4mm wynosi 6,7%

• >4mm wynosi 45,7%

2. Zdolność przerzutowania zależna od umiejscowienia zmiany pierwotnej:

• 25% dla skóry,

• 31,5% dla wargi dolnej,

• 45,0% dla małżowiny usznej

STOPNIE ZŁOŚLIWOŚCI GUZA WEDŁUG BRODERSA:

• Zależne od procentowego udziału komórek niezróżnicowanych w masie guza:

St. I oznacza >75% komórek dobrze zróżnicowanych

St. II to 50-75%,

St. III to 25-50%,

St. IV < 25%

St. V oznacza raka całkowicie anaplastycznego

CZERNIAK ZŁOŚLIWY (MELANOMA MALIGNUM)

EPIDEMIOLOGIA:

• Osoby o białej skórze, rudowłose, ekspozycja na ultrafiolet;

• Płeć: kobiety

• Od hormonów płciowych (ciąża, antykoncepcja);

• W 70% z istniejących wcześniej znamion

OBJAWY:

• Zmiany w znamieniu (powiększenie, swędzenie, zmiana zabarwienia, krwawienie)

• Jako zmiana pierwotna, zwykle czarna lub brązowa.

NASKÓREK WARSTWY:

• Rogowa

• Jasna

• Ziarnista (tu ziarna keratochialiny)

• Kolczysta (tu połączenia desmosomalne)

• Podstawna

• Błona podstawna

LOKALIZACJA:

• Kończyny dolne

• Twarz

• Tułów

• Błony śluzowe

• Oko (plamka na naczyniówce, ubytek w polu widzenia)

POSTACIE CZERNIAKA:

• Powierzchniowa superficial spreading (plamka na skórze, wcześniej prawidłowej, różnorodność zabarwienia, może ulegać owrzodzeniu, łatwo krwawi); 44%

• U ludzi starszych: tentego maligna melanoma (na skroniach i czole) - wcześniejsza intensywna pigmentacja, 13%

• Guzkowa medular melanoma u osób młodych (głębokie naciekanie, ostre odgraniczenie, kolor czarno-niebieski), 13%

• Melanoma acro-lentiginosum: opuszki palców, dłonie stopy, palce stóp (związany z przebytym urazem) 6%

DIAGNOSTYKA:

• Ocena barwy, odgraniczenia, obecność czerwonej obwódki, twardość;

• Ocena węzłów chłonnych

• Biopsja wycięcie zmiany z marginesem badania histopatologiczne lub histochemiczne

• Wycięcie węzłów

• Badanie radiologiczne klatki piersiowej, CT wątroby, USG, CT czaszki, scyntygrafia kości

POZIOMY NACIEKANIA WG CLARKA:

1. Ograniczony do naskórka:

2. < 0,75 mm

3. 0,75 - 1,5mm (warstwa brodawkowa skóry);

4. 1,5- 4 mm (warstwa siateczkowa skóry);

5. 4mm lub zmiany satelitarne (tkanka podskórna)

6. węzły chłonne regionalne < 3cm

7. węzły chłonne regionalne >3cm

LECZENIE:

• Chirurgiczne usunięcie zmiany i węzłów;

• Plastyka- przeszczep, amputacja (paliczki, palce)

• Radioterapia przed - i pooperacyjna

• chemio immunoterapia

• regionalna prefuzja cytostatykiem (melfalen) kończyny, czerniaki dłoni i stóp

• Kończyny, czerniaki dłoni i stóp;

• Cytostatyki - dekarbazyna, alkaloidy vinca, nitrozomocznik, sole platyny

• Immunoterapia - nieswoista szczepionka BCG, interferon

• Radioterapia tylko w niektórych postaciach

---