Zalecenia Brytyjskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego
Recommendations of the British Hypertension Society
Włodzimierz Januszewicz, Andrzej Januszewicz, Aleksander Prejbisz
Słowa kluczowe : leczenie - diagnostyka - nadciśnienie tętnicze - zalecenia
Summary
Last year the British Hypertension Society published guidelines for management of hypertension. These guidelines updated previous reports. The reasons for publishing these guidelines were the importance of blood pressure as a risk factor for cardiovascular events and new data on the safety and effectiveness of different classes of BP-lowering drugs. The article reviews selected aspects of the British guidelines.
Słowa kluczowe: nadciśnienie tętnicze, zalecenia, diagnostyka, leczenie.
Keywords: essential hypertension, guidelines, diagnosis, treatment.
Prof. dr hab. med. Włodzimierz Januszewicz, prof. dr hab. med. Andrzej Januszewicz1, lek. med. Aleksander Prejbisz1
1 Klinika Nadciśnienia Tętniczego, Instytut Kardiologii w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Andrzej Januszewicz
W ubiegłym roku Brytyjskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego (British Hypertension Society, BSH) opublikowało wytyczne dotyczące leczenia nadciśnienia tętniczego (BHS IV) (1). Jest to nowa, uaktualniona wersja zaleceń, które ukazały się w 1999 roku (2). Ten obszerny dokument uwzględnił najnowsze szeroko zakrojone badania i duże metaanalizy.
W 2003 roku ukazały się wytyczne amerykańskie (JNC7) (3), Europejskie (ESH/ESC) (4), Światowej Organizacji Zdrowia i Międzynarodowego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (WHO/ISH) (5) oraz wytyczne Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (PTNT) (6).
Brytyjskie zalecenia były elementem szerokiej dyskusji, jaka toczy się w piśmiennictwie światowym na temat optymalnego leczenia nadciśnienia. Wzbogaciły ją o nowe elementy i były przedmiotem wielu komentarzy (7,8,9). Z tego względu warto omówić najważniejsze zagadnienia poruszane w tym ważnym dokumencie. Definicja i klasyfikacja wysokości ciśnienia tętniczego jest zgodna z zaleceniami ekspertów polskich i europejskich (tabela 1).
Tabela 1. Klasyfikacja ciśnienia tętniczego (1,4,6) |
|||
Skurczowe |
Rozkurczowe |
PTNT 2003 |
BSH IV (2004) |
<120 |
<80 |
Optymalne |
Optymalne |
120-129 |
80-84 |
Prawidłowe |
Prawidłowe |
130-139 |
85-89 |
Wysokie prawidłowe |
Wysokie prawidłowe |
140-159 |
90-99 |
Stopień 1 NT (łagodne) |
Stopień 1 NT (łagodne) |
160-179 |
100-109 |
Stopień 2 NT (umiarkowane) |
Stopień 2 NT (umiarkowane) |
≥180 |
≥110 |
Stopień 3 NT (ciężkie) |
Stopień 3 NT (ciężkie) |
140-159 |
< 90 |
Izolowane NT skurczowe |
Izolowane NT skurczowe |
≥160 |
< 90 |
|
Izolowane NT skurczowe |
NT - nadciśnienie tętnicze |
|||
Pomiary ciśnienia tętniczego
W zaleceniach brytyjskich dokładnie omówiono zasady prawidłowo przeprowadzonego pomiaru ciśnienia tętniczego. Podkreślono konieczność dokonania pomiaru na obu kończynach górnych, stosowania odpowiedniego mankietu obejmującego co najmniej 80% ramienia. U osób w starszym wieku i u chorych na cukrzycę należy wykonywać pomiary po co najmniej 2 minutach pionizacji w celu wyłączenia hipotonii ortostatycznej.
Omówiono też przydatność samodzielnych pomiarów ciśnienia krwi. Zwrócono uwagę, że wysokość ciśnienia w pomiarach samodzielnych jest zwykle niższa niż w pomiarach klinicznych. Stąd też klasyfikacja ciśnienia tętniczego i docelowe wartości ciśnienia dla samodzielnych pomiarów powinny być prawdopodobnie obniżone. Zdaniem autorów brak jest jednak odpowiednich danych i w przyszłości zalecenia te mają ulec zmianie.
Wysunięto również zastrzeżenia co do dokładności aparatów nadgarstkowych, w związku z czym nie zaleca się ich stosowania. Określono także wskazania do całodobowego pomiaru ciśnienia tętniczego (tabela 2). Warto w tym miejscu wspomnieć, że ostatnio ukazały się uaktualnione zalecenia Europejskiego Towrzystwa Nadciśnienia Tętniczego (European Society of Hypertension, ESH) dotyczące pomiarów ciśnienia tętniczego (11). Nowością, w porównaniu z zeszłorocznymi zaleceniami brytyjskimi i zaleceniami ESH z 2003 roku, jest wyodrębnienie "uznanych wskazań" do całodobowej rejestracji ciśnienia tętniczego. Eksperci ESH uznali przydatność 24-godzinnej rejestracji ciśnienia tętniczego w niektórych sytuacjach klinicznych za udowodnioną (tabela 2).
Tabela 2. Wskazania do 24-godzinnej rejestracji ciśnienia tętniczego (1,11) |
|
BSH IV (2004) |
ESH 2005 - uaktualnienie zaleceń z 2003 roku |
Możliwe wskazania:
|
Uznane wskazania:
|
|
Względne wskazania:
|
Diagnostyka chorych na nadciśnienie tętnicze
W raporcie BHS IV omówiono znaczenie szczegółowego badania podmiotowego i przedmiotowego. Trzeba podkreślić, że zalecenia BHS IV w znaczący sposób ograniczyły zakres podstawowych badań, które powinny być wykonywane u każdego pacjenta z nadciśnieniem tętniczym. Różnią się pod tym względem od zaleceń ESH/ESC i PTNT (tabela 3).
Tabela 3. Badania podstawowe i dodatkowe u chorych z nadciśnieniem tętniczym (1,6) |
|
BSH IV 2004 |
PTNT 2003 |
Badania podstawowe |
|
|
|
Badania dodatkowe - zalecane |
|
Jeżeli badanie przedmiotowe i podmiotowe lub wyniki badań podstawowych wskazują na potrzebę rozszerzenia diagnostyki, eksperci brytyjscy zalecają skierowanie chorego do lekarza specjalisty |
|
Do podstawowych badań zaliczono badanie moczu na obecność białka i glukozy, oznaczanie we krwi stężenia elektrolitów, kreatyniny, glukozy i lipidów oraz badanie elektrokardiograficzne. Nie zaliczono do badań podstawowych badania radiologicznego klatki piersiowej, echokardiogramu oraz badania mikroskopowego i bakteriologicznego moczu. Zaznaczono, że u osób w młodym wieku, u których stwierdza się wysoki woltaż z odprowadzeń przedsercowych bez zmian załamka T, badanie echokardiograficzne umożliwi potwierdzenie lub wykluczenie przerostu lewej komory.
Trzeba dodać, że zakres badań podstawowych jest wciąż przedmiotem dyskusji, gdyż wiąże się z możliwością ich wykonywania w warunkach lecznictwa podstawowego i względami ekonomicznymi uwzględniającymi rozpowszechnienie nadciśnienia tętniczego. Zawężając zakres podstawowych badań autorzy kierowali się zapewne realiami codziennej praktyki.
Wytyczne BHS IV zawierają jednak szczegółowe omówienie wskazań do konsultacji w ośrodkach specjalistycznych, u pacjentów których objawy kliniczne bądź wyniki badań rutynowych wskazują na konieczność dalszej diagnostyki.
Ocena całkowitego ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych
Duże znaczenie w podejmowaniu decyzji terapeutycznych u chorego z nadciśnieniem tętniczym ma ocena całkowitego ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych. W zaleceniach ESH/ESC i PTNT większy nacisk został położony na odczytywanie globalnego ryzyka z karty SCORE, która pozwala oszacować 10-letnie ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych.
W zaleceniach BHS IV temu celowi służy tabela Połączonych Brytyjskich Towarzystw. Opiera się na określeniu 10-letniego ryzyka wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych. Ryzyko większe lub równe 20% przyjmuje się za punkt odcięcia dla sformułowania niektórych zaleceń. Większy nacisk położono na ocenę wszystkich powikłań sercowo-naczyniowych, a nie tylko na incydenty zakończone zgonem, na które większy nacisk położono w europejskich zaleceniach.
Uwzględniając różnice wieku autorzy sądzą, że bardziej zaznaczone zostaną różnice między względnym i krótkoterminowym globalnym ryzykiem. Trzeba podkreślić, że cukrzyca typu 2 uważana jest za równoważnik choroby wieńcowej.
Modyfikacja stylu życia
Wszystkie dotychczasowe wytyczne wyrażają zgodną opinię, że modyfikacja stylu życia (leczenie niefarmakologiczne) stanowi nieodzowny element terapii nadciśnienia tętniczego i musi dotyczyć wszystkich chorych niezależnie od stosowanych leków.
W zaleceniach brytyjskich dokonano oceny omawianych metod pod kątem ich działania hipotensyjnego, a także ich udowodnionego wpływu na zmniejszenie ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych (tabela 4) (1).
Tabela 4. Zmiany stylu życia wpływające na zmniejszenie ciśnienia tętniczego i ryzyka sercowo-naczyniowego wg BSH IV 2004 (1) |
|
Zmiany stylu życia wpływające na obniżenie ciśnienia tętniczego |
Zmiany stylu życia wpływające na zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowego |
|
|
Do pierwszej grupy zaliczono normalizację masy ciała, ograniczenie spożycia soli i alkoholu, aktywność fizyczną oraz dietę DASH.
Druga grupa obejmuje zaniechanie palenia tytoniu, ograniczenie spożycia tłuszczów wielonienasyconych i zastąpienie ich tłuszczami jednonienasyconymi oraz zwiększenie spożycia dań rybnych.
Mocno podkreślono znaczenie palenia tytoniu jako jednego z głównych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego. Zaprzestanie palenia tytoniu po upływie roku zmniejsza ryzyko sercowo-naczyniowe o 50%, ale jedynie po upływie 10 lat osiąga się poziom ryzyka u osoby, która nigdy nie była palaczem tytoniu.
Warto w tym miejscu wspomnieć, że nadciśnienie tętnicze jest ważnym elementem zespołu metabolicznego. W jego skład wchodzą m.in. otyłość zwłaszcza brzuszna, dyslipidemia, insulinooporność, zaburzenia tolerancji glukozy (12,13). Duże znaczenie ma redukcja masy ciała, która korzystnie wpływa na profil hemodynamiczny i metaboliczny. Najbardziej właściwą metodą redukcji nadwagi u osób otyłych jest odpowiednia dieta niskokaloryczna, a także wdrożenie systematycznej aktywności fizycznej odpowiednio dostosowanej do możliwości pacjenta. Należy zgodzić się z opinią autorów brytyjskich, że skuteczne wdrożenie metod niefarmakologicznych wymaga od pacjenta trwałej motywacji i chęci współpracy.
Wybór leku hipotensyjnego
Na szczególną uwagę w zaleceniach BHS IV zasługuje zaproponowany algorytm wyboru i kojarzenia leków hipotensyjnych oparty na tzw. regule AB/CD. U młodszych chorych z nadciśnieniem (< 55 lat) leczenie można rozpoczynać bądź od inhibitora konwertazy (ACE-inhibitora)/antagonisty receptora angiotensyny II (lek A) lub leku beta-adrenolitycznego (beta-bloker - lek B). U osób starszych (≥55 lat) lekiem pierwszego wyboru może być antagonista wapnia (lek C) lub diuretyk (lek D).
Autorzy oparli zaproponowany algorytm na przesłankach patofizjologicznych. U chorych młodszych częściej występuje nadciśnienie wysokoreninowe. Można zatem oczekiwać u nich większego efektu hipotensyjnego pod wpływem leków hamujących aktywność układu renina-angiotensyna (A lub B). Z kolei u chorych z nadciśnieniem niskoreninowym częstszym w starszym wieku bardziej skuteczne mogą być leki z grupy antagonistów wapnia lub diuretyki (C lub D).
Warto przypomnieć, że odmienne stanowisko reprezentują eksperci amerykańscy. W wytycznych JNC 7 jako lek pierwszego wyboru zaleca się stosowanie diuretyku, jeżeli nie stwierdza się przeciwwskazań. Zalecenia te uzasadniają wyniki dużego programu lekowego znanego pod akronimem ALLHAT.
W zaleceniach ESH/ESC i PTNT do leków zalecanych w monoterapii zaliczono 5 grup leków hipotensyjnych, a także preparaty złożone z małych dawek leków hipotensyjnych.
Duże programy lekowe wykazały, że uzyskanie właściwego obniżenia ciśnienia tętniczego u większości chorych z nadciśnienia wymaga skojarzonego leczenia hipotensyjnego.
W wytycznych BHS IV do najczęstszych i niewątpliwie skutecznych połączeń zaliczono:
inhibitory konwertazy lub antagoniści receptora angiotensyny + diuretyki, bądź antagoniści wapnia (A z C lub D)
beta-blokery + diuretyki bądź antagoniści wapnia (B z C lub D)
w przypadku skojarzenia trzech leków hipotensyjnych - A/B + C + D
w nadciśnieniu opornym zalecono dołączenie do wspomnianych schematów leku alfa-adrenolitycznego bądź spironolaktonu, lub innego diuretyku
Eksperci brytyjscy zwracają jednak uwagę, że wyniki dużych programów klinicznych wskazują, że leczenie skojarzone beta-adrenolitykiem i diuretykiem może wiązać się z częstszym występowaniem nowych przypadków cukrzycy w porównaniu do leczenia skojarzonego opartego na innej kombinacji leków hipotensyjnych.
Uwzględnienie w tym schemacie spironolaktonu wymaga krótkiego komentarza. Szczególne zainteresowanie antagonistami aldosteronu wiąże się z poznaniem nowych właściwości biologicznych tego hormonu wykraczających poza jego działanie na gospodarkę wodno-elektrolitową. Wykazano, że aldosteron wywiera bezpośredni wpływ uszkadzający na układ sercowo-naczyniowy. Odgrywa ważną rolę w procesach włóknienia w sercu, w ścianie naczynia i przebudowie mięśnia serca.
Dwa duże badania pod akronimem RALES i EPHESUS wykazały korzystny wpływ spironolaktonu i nowego selektywnego blokera aldosteronu eplerenonu na rokowanie u chorych z niewydolnością serca i dysfunkcją lewej komory po przebytym zawale serca. Podkreśla się konieczność zachowania ostrożności przy skojarzeniu inhibitorów konwertazy i sartanów z blokerami aldosteronu, ze względu na możliwość wystąpienia hiperkaliemii. Dotyczy to zwłaszcza pacjentów z upośledzoną czynnością nerek (14).
Mówiąc o terapii skojarzonej warto odnotować potencjalne korzyści, które mogą być związane z jednoczesnym stosowaniem inhibitorów konwertazy z antagonistami receptora angiotensyny II. Stwarza to, bowiem, możliwość pełniejszego zahamowania aktywności układu renina-angiotensyna.
Godne odnotowania są ostatnio opublikowane badania znane pod akronimem ASCOT. U chorych otrzymujących amlodypinę lub amlodypinę w połączeniu z peryndoprylem w porównaniu z chorymi przyjmującymi atenolol lub atenolol w połączeniu z diuretykiem, śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych uległa zmniejszeniu o 24%. Spowodowało to wcześniejsze niż planowano przerwanie programu. Ostateczne wyniki zostaną przedstawione na Kongresie Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego w tym roku w Sztokholmie.
Nadciśnienie tętnicze współistniejące z cukrzycą
W wytycznych BHS IV poruszono także problem leczenia nadciśnienia tętniczego współistniejącego z cukrzycą. Skojarzenie tych dwóch chorób zwiększa ryzyko śmiertelności, a także powikłań związanych z rozwojem mikro- i makroangiopatii. Szczególne znaczenie u tych chorych ma intensywne obniżenie ciśnienia tętniczego. Zgodnie z zaleceniami BSH IV u chorych na cukrzycę ciśnienie tętnicze należy obniżyć poniżej wartości 140/80 mmHg. Należy oczekiwać dalszych korzyści przy dalszym obniżaniu ciśnienia do wartości <130/80 mmHg.
Większość chorych wymaga leczenia skojarzonego. W schemacie złożonym należy uwzględnić inhibitory konwertazy angiotensyny II. Warto w tym kontekście dodać, że leczenie oparte na inhibitorach konwertazy lub sartanach w porównaniu do terapii opartej na beta-brokerach, diuretykach lub placebo powoduje zmniejszenie występowania nowych przypadków cukrzycy odpowiednio o 20% i 26% (15).
W wytycznych BHS IV ogólne zasady dotyczące leczenia nadciśnienia tętniczego w szczególnych sytuacjach klinicznych są w dużym stopniu zgodne z ostatnio opublikowanymi zaleceniami ESH/ESC i PTNT. Podobnie jak w innych wytycznych mocno podkreślono znaczenie leczenia hipolipemizującego, zwłaszcza z zastosowaniem statyn i leczenia antyagregacyjnego.
Podsumowanie
Należy w pełni zgodzić się z opinią ekspertów brytyjskich, że przeniesienie ich wytycznych do codziennej praktyki będzie wymagać skoordynowanych wysiłków zarówno ze strony pacjentów, jak i lekarzy, a zwłaszcza lekarzy lecznictwa podstawowego. Czas pokaże, czy fakt opublikowania kolejnych wytycznych dotyczących postępowania z chorym na nadciśnienie tętnicze wpłynie na poprawę skuteczności leczenia nadciśnienia tętniczego.
Piśmiennictwo:
Guidelines for management of hypertension: report of the fourth working party of the British Hypertension Society 2004 - BSH IV. J. Hum. Hypertens. 2004, 18: 139-185.
Ramsay L.E., Williams B., Johnston G.D. i wsp.: Guidelines for management of hypertension: report of the third working party of the British Hypertension Society. J. Hum. Hypertens. 1999, 13: 569-592.
Chilamian A.V., Bakris G.L., Black H.R. i wsp.: The seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure, The JNC 7 report. JAMA 2003, 289: 2566-2572.
2003 European Society of Hypertension - European Society of Cardiology Guidelines for the management of arterial hypertension. J. Hypertens. 2003, 21: 1011-1053.
World Health Organization, International Society of Hypertension Writing Group: 2003 (WHO) International Society of Hypertension (ISH) statement of management of Hypertension. J. Hypertens. 2003, 21: 1983-1922.
Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego 2003. Nadciśn. Tętn. 2003, 7 (Supl A): 5-20.
Sznajderman M.: Nowe (2004) brytyjskie wytyczne postępowania u osób z nadciśnieniem tętniczym. Med. Prakt. 2004, 10: 167-175.
Laurent S.: Guidelines from British Hypertension Society. BMJ 2004, 328: 593-594.
Januszewicz W., Prejbisz A.: Komentarz. Farmakot. Nadciśn. Tętn. Chor. Współistn. 2005, 1: 15-17.
Pomiary ciśnienia krwi - tradycyjne, automatyczne i domowe. Zalecenia European Society of Hypertension. Med. Praktycz. (wyd. specjal.) 2004, 6: 5-40
O'Brien E., Asmar R., Beilin L. i wsp.: Practiceguidelines of the European Society of Hypertension for clinic, ambulatory and self blood pressure measurement. J. Hypertens. 2005, 23: 697-701.
Januszewicz W., Sznajderman M.: Leczenie nadciśnienia tętniczego w zespole metabolicznym. Probl. Lekar. 2004, 1/2: 24-28
Januszewicz W., Prejbisz A.: Leczenie nadciśnienia tętniczego u chorych ze współistniejącymi zaburzeniami metabolicznymi. Nefrol. Nadciśn. Tętn. 2005 (w druku).
Opie L.H., Schall R.: Old antihypertensives and new diabetes. J. Hypertens. 2004, 22: 1453-1458.
Autor: Włodzimierz Januszewicz, Andrzej Januszewicz, Aleksander Prejbisz
Data: 2005-11-16
Źródło: "TERAPIA" NR 7-8 (168), LIPIEC-SIERPIEŃ 2005
Wyszukiwarka