Toczenie krwi u pacjenta krwawiącego - czy szybciej znaczy lepiej?
Piotr Krawczyk, 07.01.13 http://www.chirurg.pl/doniesienia/32425
Wartość progowa dla stężenia hemoglobin przy której zalecane jest przetoczenie krwi u pacjentów z ostrym krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego jest wciąż przedmiotem dyskusji. Jak w świetle badań wypada porównanie dwóch strategii postępowania w powyższym przypadku - bardziej i mniej restrykcyjnej?
W badaniu, którego wyniki ukazały się na łamach czasopisma The New England Journal of Medicine porównano wyniki dwóch różnych strategii postępowania u pacjentów, u których wystąpiło ostre krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Do badania zakwalifikowano 921 pacjentów, których przydzielono do dwóch grup. W grupie pierwszej zastosowano bardziej restrykcyjne postępowanie (przetoczenie następowało gdy poziom hemoglobiny spadł poniżej 7 g/dl) i było to 461 pacjentów. W grupie drugiej (460 pacjentów) zastosowano bardziej liberalne postępowanie (przetoczenie następowało gdy poziom hemoglobiny spadł poniżej 9 g/dl). Randomizacja ta była oceniana na podstawie faktu obecności lub nie marskości wątroby u pacjentów.
225 pacjentów, zakwalifikowanych do strategii restrykcyjnej (51 proc.) oraz 65 pacjentów, u których zastosowano liberalne kryteria przetoczenia otrzymało w ogóle preparat krwi (p<0,001). Prawdopodobieństwo przeżycia w ciągu najbliższych 6 tygodni było wyższe w grupie pierwszej (95 proc. vs. 91 proc.; ryzyko względne śmierci w grupie restrykcyjnej strategii - 0,55; 95-procentowy przedział ufności - 0,33 do 0,92; p=0,02). Dalsze epizody krwawienia pojawiły się w przypadku 10 proc. pacjentów z grupy pierwszej i u 16 proc. pacjentów z grupy strategii liberalnej (p=0,01), a działania niepożądane wystąpiły, odpowiednio, w wypadku 40 proc. i 48 proc. badanych. Prawdopodobieństwo przeżycia było nieznacznie wyższe w grupie pierwszej, w porównaniu z przeżywalnością w podgrupie pacjentów krwawiących z wrzodu trawiennego, u których zastosowano strategię liberalną (ryzyko względne - 0,7); 95-procentowy przedział ufności - 0,26 do 1,25) i było znacząco wyższe w podgrupie pacjentów z marskością wątroby lub sklasyfikowanych w klasie A lub B w skali Child-Pugh (ryzyko względne - 1,04; 95-procentowy przedział ufności - 0,45 do 2,37). W ciągu pierwszych pięciu dni gradient ciśnień w układzie żyły wrotnej wzrósł znacząco u pacjentów zakwalifikowanych do leczenia wg strategii bardziej liberalnej (p=0,03), ale nie u tych, u których zastosowano bardziej restrykcyjną strategię postępowania.
Podsumowując, w porównaniu dwóch strategii leczenia niedokrwistości spowodowanej ostrym krwawieniem z przewodu pokarmowego znacząco lepiej, w świetle przytoczonych dowodów, wypada strategia restrykcyjna, w której preparaty krwi przetacza się dopiero gdy poziom hemoglobiny spadnie poniżej 7 g/dl.
Bibliografia
Villanueva C, Colomo A, Bosch A, Concepción M, Hernandez-Gea V, Aracil C, Graupera I, Poca M, Alvarez-Urturi C, Gordillo J, Guarner-Argente C, Santaló M, Muñiz E, Guarner C.; Transfusion strategies for acute upper gastrointestinal bleeding; N Engl J Med. 2013 Jan 3;