Aplazja i hipoplazja szpiku - jest to zanik szpiku, którego wynikiem jest zahamowanie produkcji erytrocytów, granulocytów i trombocytów, co prowadzi do pancytopenii.
Powstaje ciężka niedokrwistość aplastyczna.
Choroby rozrostowe szpiku (zespoły mieloproliferacyjne)
Czerwienice - jest to stan chorobowy, w którym wskutek rozrostu układu czerwonokrwinkowego, zwiększa się liczba erytrocytów we krwi obwodowej.
Czerwienica prawdziwa - policythemia vera jest to nowotworowy rozrost macierzystych komórek szpiku, dotyczący przede wszystkim linii erytrocytów, a w mniejszym stopniu granulocytów i trombocytów.
Postaci:
1. Przewlekła - chorują osoby w wieku 40-60 lat
2. Ostra - chorują dzieci
Przebieg:
1. Nasilenie hematopoezy szpikowej i pozaszpikowej (wątroba, śledziona)
2. Faza włóknienia (mielofibroza i osteomielofibroza) z uaktywnieniem ognisk pozaszpikowych
3. Rzadko transformacja mieloblastyczna (przejście w białaczkę mielocytową)
Obraz morfologiczny:
1. Szpik jest bogatokomórkowy
2. Krew obwodowa -
a/ zwiększenie liczby erytrocytów (obecne są też
erytroblasty),
b/ hiperleukocytoza obojętnochłonna oraz
c/ nadpłytkowość (trombocyty są nieprawidłowe)
Objawy kliniczne:
Zaburzenia neurologiczne Zawały serca Sinica Skaza krwotoczna płytkowa Świąd Wrzody żołądka Osłabienie Poty Gorączka Spadek masy ciała
Czerwienice wtórne - policythemiae secundariae Pobudzenie erytropoezy jest wywołane zwiększonym stężeniem erytropoetyny.
Przyczyny: przewlekłe niedotlenienie, nieprawidłowe jej wytwarzanie oraz nadmierne wydzielanie, np. u wieloletnich dawców krwi.
Białaczki - leucaemiae Są to nowotwory złośliwe wywodzące się z hemopoetycznych komórek macierzystych (stem cells) szpiku.
Charakterystyka ogólna:
Komórki nowotworowe rozwijają się w sposób rozlany, zastępując prawidłowe utkanie szpiku, a następnie przechodzą do krwi. Mogą naciekać śledzionę, wątrobę, węzły chłonne oraz inne narządy.
Białaczki - ostre Definicja
Nowotworowy rozrost jednego z rodzajów młodych, niezróżnicowanych (blastów) komórek krwiotwórczych (utrata zdolności do różnicowania i dojrzewania).
Cecha charakterystyczna - to tzw. przerwa białaczkowa (hiatus leucaemicus).
Przerwa białaczkowa (hiatus leucaemicus) - obecność we krwi obwodowej krwinek w postaci młodej (blasty) oraz dojrzałej, bez form pośrednich.
Objawy kliniczne:
Niedokrwistość Skłonność do zakażeń (wywołana neutropenią) Skaza krwotoczna (wywołana trombocytopenią)
PODZIAŁ
1. O. Białaczka Szpikowa (AML - acute myeloblastic leucaemia): Klasyfikacja FAB (French-American-British)
* minimalnie zróżnicowana (AML-M0)
* bez dojrzewania (AML-M1)
* z dojrzewaniem (AML-M2)
* ostra białaczka promielocytowa (AML-M3)
* ostra białaczka mielomonocytowa (AML-M4)
* ostra białaczka monocytowa (AML-M5)
* ostra erytroleukemia (AML-M6)
* ostra białaczka megakarioblastyczna (AML-M7)
2. O. Białaczka Limfoblastyczna (ALL - acute lymphoblastic leucaemia):
* z komórek prekursorowych B
* z komórek prekursorowych T
* z komórek „null”
Białaczki - przewlekłe Definicja:
Nowotworowy rozrost hematopoetycznych komórek macierzystych szpiku, które mogą się różnicować w kierunku poszczególnych linii rozwojowych.
Z tego powodu w ich obrazie klinicznym brak przerwy białaczkowej.
PODZIAŁ
1. P. Białaczka Szpikowa (CML - chronic myeloid leucaemia):
* neutrocytowa
* bazocytowa
* eozynocytowa
* monocytowa
* megakariocytowa
2. P. Białaczka Limfatyczna (CLL - chronic lymphocytic leucaemia):
* z limfocytów B
* z limfocytów T
* z prolimfocytów B i T
* białaczka włochatokomórkowa
Pierwotna mieloskleroza
Istota choroby:
Polega na obecności bogatokomórkowego szpiku (w początkowym stadium), w którym dochodzi do rozrostu wszystkich trzech linii komórkowych (panmyelosis), a następnie na postępującym wypieraniu utkania krwiotwórczego szpiku przez tkankę łączną (mielofibroza) lub kostną (osteomielofibroza).
Patomechanizm:
Najprawdopodobniej do włóknienia szpiku dochodzi w przebiegu wydzielania przez nieprawidłowe megakariocyty czynnika pobudzającego włóknienie.
Objawy kliniczne:
1. Czynność krwiotwórcza jest przejmowana przez śledzionę i wątrobę (znaczne powiększenie obu narządów).
2. We krwi obwodowej występują niedojrzałe granulocyty, erytroblasty oraz trombocytopenia.
3. W śledzionie i wątrobie można wykryć megakariocyty.
Epidemiologia i rokowanie:
Szczyt zachorowań występuje między 50 a 70 r.ż.
Większość pacjentów przeżywa około 5 lat od zachorowania.
W postaci ostrej przebieg jest bardzo gwałtowny, z brakiem lub bardzo niewielką splenomegalią.
Może transformować w ostrą białaczkę megakariocytową lub mieloblastyczną w 5-20% przypadków.
Zespoły mielodysplastyczne
Definicja:
Jest to grupa zaburzeń, dotyczących komórek macierzystych szpiku, które charakteryzują się defektem dojrzewania, co powoduje, że hemopoeza jest nieefektywna.
Efekt:
Zmutowane, wielopotencjalne komórki macierzyste utraciły zdolność do różnicowania się w kierunku erytrocytów, granulocytów oraz płytek krwi, co prowadzi do pancytopenii.
Uważane są za stany przedbiałaczkowe, ponieważ mogą przechodzić w ostrą białaczkę szpikową.
Histologia śledziony
Śledziona jest narządem otoczonym torebką z tkanki łącznej wiotkiej, która wnika w głąb narządu, tworząc beleczki śledzionowe, w których biegną naczynia krwionośne. Zrębem narządu jest tkanka łączna siateczkowata, natomiast miąższ składa się z miazgi białej i czerwonej. Prawidłowa masa narządu wynosi 150-250 g.
Miazga czerwona - tkanka łączna siateczkowata, bogata w liczne naczynia włosowate elipsoidalne (naczynia włosowate, których ściana otoczona jest osłonką z fagocytów jednojądrzastych) oraz zatoki śledzionowe (naczynia włosowate o nieciągłej błonie podstawnej z luźno ułożonymi komórkami śródbłonka). Naczynia włosowate przepełnione są morfotycznymi elementami krwi.
Miazga biała - składa się z limfocytów B, tworzących pierwotne grudki chłonne oraz wtórne grudki chłonne (zbudowane z ośrodka rozmnażania i pasa zagęszczenia - mantle zone), otoczone grubą strefą brzeżną - margin zone (zawierającą średnie limfocyty B, komórki prezentujące antygen oraz liczne zatoki strefy brzeżnej).
Strefa brzeżna ma duże znaczenie jako miejsce wejścia limfocytów i antygenów oraz ich interakcji z komórkami prezentującymi antygen.
Natomiast limfocyty T (głównie limfocyty T pomocnicze) tworzą wokół tętniczek środkowych okołonaczyniowe osłonki limfatyczne, które nie są otoczone przez strefę brzeżną.
Strefa okołogrudkowa
Strefa ta otacza miazgę białą i jest zbudowana z tkanki łącznej siateczkowatej, licznych naczyń włosowatych bardzo gęsto upakowanych erytrocytami i leukocytami.
Choroby śledziony
Splenomegalia
Jest to spowodowane różnymi czynnikami, powiększenie śledziony.
Podział:
1. Ostre obrzmienie śledziony - tumor lienis acutus
2. Przewlekłe obrzmienie śledziony - tumor lienis chronicus
Ostre obrzmienie śledziony
Przyczyny:
* ostre zakażenia:
- posocznica,
- bakt. zap. wsierdzia
* gruźlica prosowata
* sarkoidoza
* mononukleoza zakaźna
* riketsjozy
* malaria
* salmonelozy
* bruceloza
* choroby pasożytnicze
(bąblowiec)
Obraz makroskopowy:
Śledziona jest powiększona i miękka, na powierzchni przekroju miazga jest sinoróżowa i łatwo zbiera się na nożu.
Obraz mikroskopowy:
Widoczne jest obrzmienie komórek siateczki i wyściółki zatok oraz gromadzenie się granulocytów w miazdze czerwonej.
Przewlekłe obrzmienie śledziony Przyczyny:
* przekrwienie bierne, wywołane niewydolnością prawej komory serca lub nadciśnieniem wrotnym (śledziona o wadze około 300-700 g)
* niewydolność prawej komory serca (np. pericarditis constrictiva) prowadzi do stwardnienia zastoinowego śledziony.
Obraz makroskopowy:
Śledziona jest powiększona i twarda, torebka ulega pogrubieniu. Na przekroju widoczne są pogrubiałe beleczki w postaci białych pasemek.
Nadciśnienie wrotne natomiast (np. w marskości wątroby) prowadzi do tzw. rozległego włóknienia śledziony.
Obraz mikroskopowy:
Obraz rozrostu tkanki łącznej beleczkowej oraz międzybeleczkowej. Dochodzi do obrzmienia wyściółki zatok, której komórki przypominają nabłonek gruczołowy (fibroadenia lienis).
Przyczyny:
* choroby spichrzeniowe (lipidozy, glikozydozy oraz mukopolisacharydozy) oraz skrobiawica
* niedokrwistości hemolityczne, uwarunkowane genetycznie (sferocytoza, drepanocytoza, talasemia); patogeneza: sztywne erytrocyty o zmienionym kształcie zalegają w śledzionie, ulegają hemolizie i prowadzą do powiększenia narządu.
* torbiele śledziony
* kolagenozy
* nadczynność tarczycy - dochodzi tu do przerostu układu chłonnego
* choroby nowotworowe - ostre i przewlekłe białaczki (zwłaszcza szpikowe), czerwienica prawdziwa, ziarnica złośliwa, chłoniaki
A. Pierwotne zespoły upośledzonej odporności
Zespoły te dzieli się, wg zaleceń WHO, na trzy główne grupy:
1. Przeważające defekty p/ciał
2. Wrodzone złożone niedobory odporności
3. Niedobory immunologiczne związane z innymi głównymi defektami
Ad.1 Przeważające defekty p/ciał
* agammaglobulinemia związana z płcią
* hipogammaglobulinemia związana z płcią, z niedoborem hormonu wzrostu
* autosomalna, recesywna agammaglobulinemia
* niedobór immunoglobulin ze zwiększeniem IgM
* niedobór IgA
* wybiórczy niedobór innych izotypów immunoglobulin
* niedobór łańcuchów kappa
* niedobór p/ciał z prawidłowym lub zwiększonym stężeniem gammaglobulin
* niedobór immunologiczny, towarzyszący grasiczakowi
* przejściowa hipogammaglobulinemia niemowląt
Ad.2 Wrodzone złożone niedobory odporności
* złożony niedobór immunologiczny z przeważającym defektem limfocytów T
* niedobór fosforylazy nukleozydu purynowego
* złożony defekt immunologiczny o ciężkim przebiegu z niedoborem deaminazy adenozyny
* złożony defekt immunologiczny o ciężkim przebiegu
* niedobór immunologiczny z niezwykła odpowiedzią na zakażenie EBV
Ad.3 Niedobory immunologiczne związane z innymi głównymi defektami
* niedobór transkobalaminy II
* zespół Wiskotta-Aldricha
* ataksja - teleangiektasia
* zespół Di George'a
B. Zaburzenia rozwojowe
Zespoły te należą do opisanych wcześniej pierwotnych zespołów upośledzonej odporności.
W wielu z nich ma miejsce podobny mikroskopowy obraz dysplazji grasicy.
Zespół Di Georg'a
Patologia polegająca na aplazji lub hypoplazji grasicy oraz przytarczyc. Powstaje w wyniku braku zawiązków 3 i 4 kieszonki skrzelowej. Prowadzi do niedoboru limfocytów T i zmniejszenia odporności komórkowej.
Zespół Nezelofa
Dysplazja grasicy, polegająca na niedorozwoju nabłonka zrębowego, w wyniku czego limfocyty nie zasiedlają grasicy. Prowadzi to do zmniejszenia odporności komórkowej.
C. Zmiany wsteczne
Do zaniku grasicy może dojść w wyniku:
a/ ostrych chorób zakaźnych
b/ leczenia immunosupresyjnego
c/ napromieniania
d/ głodu.
D. `Hyperplazja' grasicy
Nie jest to prawdziwy rozrost, ponieważ masa narządu pozostaje ta sama lub zwiększa się nieznacznie. Jednak cechą tej patologii jest pojawienie się w grasicy grudek chłonnych z ośrodkami rozmnażania, zawierającymi liczne limfocyty B.
Ten typ zmian obserwuje się w przypadku wielu chorób z autoagresji:
* męczliwość mięśni (miasthenia gravis)
* choroba Graves-Basedow
* stwardnienie zanikowe boczne
* twardzina (sclerodermia)
* reumatoidalne zapalenie stawów
E. Torbiele grasicy
Powstają w procesie inwolucji grasicy lub rozwijają się z przetrwałych przewodów grasiczo-skrzelowych. Torbiele mogą być jednokomorowe lub wielokomorowe. Są cienkościenne, a ich ściana jest wysłana nabłonkiem walcowatym, sześciennym lub płaskim.
F. Nowotwory grasicy
Definicja
Są to nowotwory wywodzące się z nabłonka zrębowego grasicy. Ponad 80% z nich to guzy łagodne.
Epidemiologia i występowanie
Najczęściej stwierdza się je u osób dorosłych, około 50 r.ż.
Zwykle umiejscowione są w śródpiersiu przednim, rzadko - w miejscach występowania grasicy ektopowej, np. na szyi, w przytarczycach czy tarczycy.
Obraz makroskopowy
Są to guzy otorebkowane lub naciekające, o budowie zrazowatej. Na powierzchni przekroju szaro-białawe z wybroczynami i torbielami.
Grasiczaki, to grupa nowotworów, w których cytologiczne cechy złośliwości są bardzo rzadkie i o złośliwości procesu świadczyć może jedynie rozrost poza torebkę i przerzuty. Powstało kilka podziałów, w różnym stopniu uwzględniających cechy kliniczne tych guzów.
Podział kliniczno-patomorfologiczny grasiczaków
Najbardziej rozpowszechniona jest kliniczna klasyfikacja grasiczaków według Masaoki i wsp. Opiera się na głównym kryterium, jakim jest inwazyjność nowotworu:
- stopień I - makroskopowo guzy otorebkowane, brak cech inwazji torebki w badaniu mikroskopowym
- stopień II - 1) makroskopowa inwazja otaczającej tkanki łącznej lub śródpiersiowej lub 2) mikroskopowa inwazja torebki
- stopień III - makroskopowa inwazja przylegających narządów, np. nasierdzia, dużych naczyń czy płuc
- stopień IVa - rozsiew do opłucnej lub osierdzia
- stopień IVb - przerzuty drogą limfatyczną lub krwionośną
Nowa klasyfikacja, która ostatnio powstała, oparta jest nie tylko na obrazie histologicznym (kryteria diagnostyczne dotyczą głównie komórek nabłonkowych, a w mniejszym stopniu nienowotworowych limfocytów), lecz także na retrospektywnym badaniu przebiegu klinicznego dużej liczby grasiczaków.
Podział grasiczaków
Grasiczaki łagodne
Rdzenne (thymoma medullare)
Mieszane (thymoma mixtum)
Grasiczaki złośliwe
(Kategoria I)
O przewadze typu korowego (predominantly cortical thymoma)
Korowe (thymoma corticale)
Dobrze zróżnicowany rak grasicy (well differentiated thymic carcinoma - WDTC)
Nowotwory złośliwe
(Kategoria II)
O małej złośliwości:
* rak płaskonabłonkowy (GI/II)
* basaloid (basaloid carcinoma)
* rak śluzowonaskórkowy (carcinoma mucoepidermale)
O wysokiej złośliwości:
* rak płaskonabłonkowy (GIII)
* rak podobny do lymphoepithelioma (lymphoepithelioma like carcinoma)
* rak jasnokomórkowy
* rak wrzecionowatokomórkowy (carcinoma fusocellulare, sarcomatoid carcinoma)
* rak anaplastyczny
* rak drobnokomórkowy/neuroendokrynny
F. Nowotwory grasicy
Biologia grasiczaków
1. Grasiczaki rdzenne i mieszane są dobrze otorebkowane, tylko czasami wykazują minimalną inwazję torebki. Rokowanie po ich usunięciu jest dobre.
2. Grasiczaki o przewadze typu korowego są zwykle dużymi guzami, nieotorebkowanymi, uciskającymi otoczenie; mogą naciekać sąsiednie narządy. Rokowanie jest gorsze niż w grupie 1.
3. Grasiczaki korowe rokują gorzej od poprzednich typów; do typowych obrazów należy naciekanie narządów sąsiednich, możliwy jest także rozsiew w opłucnej i osierdziu oraz przerzuty.
4. Rak grasicy daje przerzuty do: węzłów chłonnych, płuc, mózgu, kości, wątroby i nadnerczy.
Objawy kliniczne i zaawansowanie grasiczaków
1. Objawy ucisku: duszność, zaburzenia połykania, zespół żyły głównej górnej
2. Objawy ogólnoustrojowe: męczliwość mięśni, niedokrwistość, małopłytkowość, neutropenia, hipogammaglobulinemia, choroby tkanki łącznej.
F2. Inne nowotwory o lokalizacji w grasicy
Grasica może być miejscem rozwoju:
1. Ziarnicy złośliwej (podtyp NS)
2. Chłoniaków
W grasicy mogą pojawić się również:
1. Potworniaki
2. Raki embrionalne
3. Nasieniaki