URAZY OKOŁOPORODOWE

U NOWORODKÓW

Urazy występują w 1,5-3% wszystkich porodów niezależnie od sposobu ukończenia ciąży, dojrzałości i urodzeniowej masy ciała noworodka. Urazy okołoporodowe powodują zaburzenia obserwowane zaraz po porodzie lub w kilka dni po nim.

Noworodki doznają złamań, uszkodzeń nerwów i narządów wewnętrznych - wątroby, śledziony, nerek, nadnerczy. Na urazy częściej narażone są noworodki z dużą masą ciała.

Czynniki stanowiące przyczynę urazów okołoporodowych

• Mechaniczne - ucisk, naruszenie ciągłości lub przerwanie powłok skórnych.

• Fizyczne - zmiany i wahania ciśnienia wewnątrzmacicznego.

• Chemiczne - głód tlenowy, zatrucia.

• Zakaźne - zakażenie bakteryjne, wirusowe, pierwotniakowe.

• Hemolityczne - niezgodność czynnika Rh i grup głównych krwi.

Podział urazów okołoporodowych

• Uszkodzenia skóry.

• Uszkodzenia narządu ruchu.

• Uszkodzenia nerwów obwodowych.

• Uszkodzenia oun.

• Uszkodzenia czaszki i części przodującej.

• Uszkodzenia narządów wewnętrznych.

Uszkodzenia skóry

Powstają na wskutek przerwania ciągłości naskórka i skóry

• Nacięcia podczas cięcia cesarskiego lub nacięcia krocza.

• Otarcia - złe ułożenie płodu podczas przechodzenia przez kanał rodny.

• Obrzęk - spowodowany uciskiem.

Postępowanie:

• Tak uszkodzone powierzchnie skóry należy przemyć 1% roztworem spirytusowym i zaopatrzyć jałowym gazikiem.

Uszkodzenia narządu ruchu

• Złamanie (pęknięcie) obojczyka

• Złamanie kości ramiennej

• Złamanie kości udowej

Złamanie (pęknięcie) obojczyka

• Występuje u dużych płodów, szczególnie w przypadku przodowania barków.

• Najczęściej jednostronnie, powstaje przy wydobywaniu barków, na wskutek silnego przygięcia barku.

• Jest to złamanie podokostnowe (zielonej gałązki) - kość ulega złamaniu, ale okostna zachowuje ciągłość.

Objawy:

• obrzęk w miejscu złamania,

• bolesne trzeszczenie przy badaniu,

• rotacja wewnętrzna ramienia,

• ograniczona ruchomość ręki,

• słaby odruch chwytny,

• zaburzony odruch Moro,

• zniekształcenie wyczuwalne w trakcie badania palpacyjnego,

• po ok. 8 dniach tworzy się wał kostniny, który można wykryć w badaniu palpacyjnym.

Postępowanie:

• nie wymaga specjalnego leczenia z wyjątkiem stanów, w których odłamy są przemieszczone.

• należy założyć opatrunek Dessaulta, aby nastąpił zrost złamanej kości.

• delikatna pielęgnacja i postępowanie z dzieckiem.

Złamanie kości ramiennej

• Dochodzi złamania podczas cięcia cesarskiego przy wyjmowaniu noworodka z jamy macicy lub przy złym ułożeniu płodu.

• Złamanie kości ramiennej występuje na 1/3 górnej długości trzonu i ma charakter poprzeczny lub spiralny. Pociąganie odłamu bliższego przez mięsień naramienny powoduje kątowe ustawienie odłamu obwodowego.

• Złamanie kości ramiennej może wystąpić u noworodka z porażeniem Erba i maskować jego objawy.

Objawy:

• obrzęk,

• ból,

• zaczerwienienie,

• ograniczona ruchomość kończyny,

• osłabiony odruch Moro,

• osłabiony odruch chwytania.

Postępowanie:

• Kończynę należy unieruchomić, przez przymocowanie do klatki piersiowej.

• Delikatna pielęgnacja.

• Całkowite wygojenie następuje w okresie 3 tyg.

Złamanie kości udowej

      

• Do złamania dochodzi podczas manipulacji położnika przy stópkowym lub miednicowym położeniu płodu.

• Złamanie następuje najczęściej w górnym odcinku kości udowej.

• Złamanie jest zwykle poprzeczne i całkowite, może dojść do kątowych przemieszczeń odłamów.

Objawy:

• obrzęk,

• ból,

• zaczerwienienie,

• ograniczona ruchomość kończyny,

• osłabiony odruch Moro,

• osłabiony odruch chwytania.

Postępowanie:

• Zastosowanie wyciągu pośredniego na obie kończyny dolne, z takim obciążeniem, aby lekko unosiło pośladki noworodka.

• Unieruchomienie kończyny.

• Delikatna pielęgnacja.

• Całkowite wygojenie złamania następuje po 3 tyg.

Uszkodzenie nerwów obwodowych

• Uszkodzenie splotu barkowego

• Porażenie nerwu twarzowego

• Porażenie nerwu przeponowego

Uszkodzenie splotu barkowego

Porażenie Typu ERBA

• górne porażenie splotu - uszkodzenie V i VI gałęzi szyjnej (C5,C6).

Porażenie Typu KLUMPKEGO

• dolne porażenie splotu (kręgów szyjnych i 1 kręgu piersiowego), uszkodzenie VII i VIII gałęzi szyjnej i I gałęzi piersiowej. Uszkodzenie dotyczy mięśni przedramienia, mięśni dłoni i palców.

Porażenie Typu ERBA

• ramię leży wiotkie i jest zrotowane do wewnątrz,

• niedowład mięśni ramienia i przedramienia,

• ruchy dłoni i palców są ograniczone,

• przy podrażnieniu kończyny bark się nie unosi,

• dłoń i palce reagują na bodźce,

• odruch chwytny zachowany,

• może dojść do upośledzenia ruchomości przepony,

• porażone są mięśnie barku i zginacze przedramienia,

Porażenie Typu KLUMPKEGO

• ruchy ramienia są zachowane, ale brak reakcji ze strony dłoni i palców,

• palce są zgięte w kierunku dłoni,

• brak odruchu chwytania,

• uszkodzeniu może towarzyszyć zespół Hornera

Postępowanie:

• Porażenie splotu barkowego wymaga leczenia. Początkowo oczekiwanie po unieruchomieniu ramienia. Często po kilku tygodniach powraca pełna ruchomość.

• Jeśli nie dojdzie do samoistnego wyleczenia wskazana jest rehabilitacja, masaże, ciepłe okłady oraz rehabilitacja metodą Vojty.

• Jeśli po 4 miesiącach brak efektów - leczenie operacyjne.

• Wynik leczenia zależy od stopnia uszkodzenia.

• Przerwanie nerwów nie poddaje się leczeniu.

• Uszkodzenie po ucisku ustępuje, ale po długiej rehabilitacji.

• Ważne jest właściwe ułożenie dziecka - przywiedzenie i zrotowanie ramienia do zewnątrz po zgięciu przedramienia pod kątem prostym.

• Przy uszkodzeniu dolnym należy dodatkowo unieruchomić palce na szynie.

Porażenie nerwu twarzowego

Przyczyna:

• ułożenie twarzyczkowe, skutek ucisku przez łyżki kleszczy lub ucisku części kostnych kanału rodnego. Obwodowe uszkodzenie n. VII cechuje porażenie wszystkich trzech gałęzi jednej strony twarzy.

Objawy:

• Pojawiają się po 3 - 4 h po porodzie,

• Wygładzenie fałdu policzkowego,

• Bezruch mięśni połowy twarzy,

• Asymetria twarzy - widoczna podczas płaczu dziecka - kącik ust po stronie uszkodzonej jest osadzony głęboko i opadnięty ku dołowi,

• Nie domykanie powieki.

Postępowanie:

• Stosowanie masażu ręcznego lub elektrycznego,

• Podawanie preparatów z witaminą B,

• Należy kilka razy dziennie przemywać oko wodą destylowaną, przegotowana lub zakrapiać oko roztworem chlorku sodowego - jest to ochrona przed wysychaniem rogówki w przypadku nie domykania powieki.

Porażenie nerwu przeponowego

    Uszkodzenie nerwu przeponowego prowadzi do przemieszczenia przepony ku górze i braku jej ruchomości. Zwykle dotyczy to jednej strony. Uniesienie przepony powoduje uciśnięcie płuca po tej stronie, a także może wpływać na stan drugiego płuca. Porażenie przepony po stronie lewej często wpływa na funkcje przewodu pokarmowego z powodu refluksu żołądkowo - przełykowego.

Postępowanie:

Polega na wspomaganiu oddechowym

( CPAP).

Jeśli czynność przepony nie powróci w okresie 3 miesięcy i utrzymują się zaburzenia oddychania lub zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego wskazana jest interwencja operacyjna.

Kręcz szyi

• Powstaje na skutek uszkodzenia mięśnia mostkowo - obojczykowo - sutkowego.

Przyczyny:

• Nieprawidłowe ułożenie płodu,

• Wada rozwojowa mięśnia,

• Ucisk wewnątrzmaciczny,

• Naciągnięcie włókien mięśnia - pęknięcie naczyń - wylew krwi do tkanki mięśniowej.

Objawy:

• Tworzą się guzowate zgrubienie mięśnia m.o.s. pod koniec pierwszego tygodnia życia dziecka.

• Głowa jest zwrócona w stronę uszkodzenia, a twarz w stronę przeciwną.

Postępowanie:

• W większości przypadków udaje się podczas pierwszych miesięcy za pomocą gimnastyki, masażu i odpowiedniego ułożenia osiągnąć inwolucję zmian.

• Pielęgnacja polega na wczesnym prostowaniu ułożenia głowy, przez podkładanie po stronie przygięcia wałka z pieluchy lub worka z piaskiem.

• Odpowiednie masaże maja działanie rozciągające mięśnie,

• Wykonywanie ćwiczeń gimnastycznych głowy i szyi.

Uszkodzenia o.u.n

• Urazy mechaniczne

• Urazy biochemiczne

Urazy mechaniczne

Przyczyny:

• Niewspółmierność wymiarów głowy płodu w stosunku do wymiarów miednicy kostnej,

• Poród przedłużający się,

• Poród bardzo szybki,

• Nieprawidłowe położenie płodu,

• Nieprawidłowa adaptacja kości czaszki do kanału rodnego.

Wylewy dokomorowe

• Najczęściej powstają u wcześniaków z niedojrzałością układu nerwowego i naczyniowego. W czasie porodu na skutek wahań ciśnienia dochodzi do pęknięcia naczyń krwionośnych. Jest to wylew do komór bocznych mózgu.

Stopnie wylewu:

• I - krwawienia pod wyściółkę komór,

• II - krwawienia do komór bez poszerzania ich światła,

• III - krwawienia dokomorowe z poszerzeniem ich światła,

• IV - krwawienia wewnątrzczaszkowe dotyczące zarówno komór, jak i tkanek otaczających.

Noworodek donoszony - objawy:

• zaburzenia oddychania,

• zaburzenia krążenia,

• zaburzenia snu,

• ↑ lub ↓ pobudliwości,

• krzyk mózgowy,

• szeroko otwarte oczy,

• cierpiący wyraz twarzy,

• drobnofaliste drżenie rąk, drgawki,

• wzmożone napięcie mięśniowe.

Wcześniak - objawy:

• hipotonia mięśniowa,

• zmniejszona ruchliwość,

• zniesienie odruchów,

• napady bezdechu,

• sinica,

• skłonność do obrzęków,

• zaburzenia czynności przewodu pokarmowego - wzdęcia, niedrożność porażenna jelit.

Powikłania wylewów dokomorowych:

• zaburzenia rozwojowe,

• porażenie mózgowe,

• wodogłowie,

• padaczka,

• ślepota,

• głuchota.

Postępowanie:

• Podawanie środków uspokajających,

• Zapewnienie dziecku spokoju,

• Wszystkie zabiegi należy wykonywać w inkubatorze,

• Gwałtowne zmiany położenia, wstrząsanie, zbyteczne przesuwanie dzieci sprzyja dalszemu pogarszaniu się ich stanu,

• Wszystkie zabiegi łącznie z pokryciem zapotrzebowania wodnego, elektrolitowego i energetycznego mają na celu możliwie szybkie wyprowadzenie noworodka ze stanu zagrożenia życia,

• Każde działanie jest ukierunkowane na zapobieganie powstawaniu niekorzystnych następstw.

Urazy biochemiczne

• Powikłania biochemiczne są następstwem hipotensji oraz hipoksji (↓ O2) i hiperkapni ( ↑ CO2)

• ↑ przepływ mózgowy - przekrwienie, przy niedoskonałości autoregulacji przepływu mózgowego.

Rodzaje urazów biochemicznych

• Obrzęk mózgu

• Encefalopatia

• Leukomalacja okołokomorowa

• Krwawienia śródczaszkowe

Obrzęk mózgu

Objawy:

• bradykardia,

• wzrost ciśnienia tętniczego krwi,

• drgawki,

• napięte ciemię przednie.

Encefalopatia

Niedotlenieniowo - niedokrwienna ( hypoxic - ischemic encephalopaty ).

To zmiany neurologiczne będące wynikiem niedotlenienie i niedokrwienia mózgu.

Objawy:

• zaburzenia świadomości,

• zaburzenia oddychania,

• zaburzenia ze strony pnia mózgu,

• zmiany biochemiczne krwi,

• drgawki - zwiększają zużycie energii, co przy niedostatku tlenu i zaburzonej perfuzji powoduje ↓ glikemii w mózgu i ↑ mleczanów.

Niedotlenienie powoduje:

Przekrwienie →
porażenie włośniczek →
↑ przepuszczalności naczyń → obrzęk tkanki mózgowej → wybroczyny i wynaczynienie.

Stopnie encefalopatii:

I - lekki

• nadpobudliwość,

• wzmożone odruchy,

• zwiększona reaktywność układu współczulnego,

• objawy trwają do 24h.

II - średni

• stupor,

• hipotonia mięśniowa,

• ↓ ruchliwości,

• osłabione odruchy,

• drgawki,

złe rokowanie gdy objawy trwają 1 - 2 tyg.

III - ciężki

• śpiączka,

• brak napięcia mięśniowego,

• zaburzenia funkcji pnia mózgu,

• drgawki,

• ↑ ciśnienia śródczaszkowego.

Leukomalacja okołokomorowa

• Rozmiękanie istoty białej mózgu i powstanie jam w obrębie tkanki mózgowej.

Krwawienia śródczaszkowe

• nadoponowe,

• podoponowe,

• podpajęczynówkowe,

• dokomorowe.

Urazy czaszki i części przodujących

• Obrzęk

• Krwiak podokostnowy

• Wgniecenie kości czaszki

• Złamanie kości czaszki

• Uszkodzenie narządów płciowych

Obrzęk

Występuje w postaci przedgłowia na główce, zlokalizowane jest w obrębie kilku kości

Przyczyna:

• Nadmierne uciskanie części przodującej na miednicę kostną

• Poród przedłużający się

• Duży płód

• Poród z użyciem próżniociągu

Krwiak podokostnowy

Najczęściej dotyczy kości potylicznej i ograniczony jest tylko do jednej kości. Nigdy nie ulega zropieniu i nie wymaga leczenia.

Pojawia się często po porodzie kleszczowym.

Wgniecenie kości czaszki

Dotyczy kości ciemieniowych. Konieczna jest konsultacja chirurgiczna. Przyczyną jest poród kleszczowy.

Złamanie kości czaszki

Mogą temu towarzyszyć urazy kręgosłupa. Przyczyną jest poród miednicowy - pomoc Brachta. Często wymagana jest interwencja chirurgiczna.

Uszkodzenie narządów płciowych

Przyczyną jest poród miednicowy. Worek mosznowy u chłopców lub wargi sromowe u dziewczynek mogą być obrzmiałe i przekrwione.

Uszkodzenie narządów wewnętrznych

• Uszkodzenie wątroby

• Perforacja żołądka

• Uraz śledziony

• Uraz nerek

• Krwawienie z nadnerczy

Uszkodzenie wątroby

Przypuszcza się, że dwa mechanizmy prowadza do urazu wątroby:

• Ściśnięcie klatki piersiowej, powodujące odepchnięcie wątroby od przepony i pociąganie więzadeł z następowym rozdarciem miąższu.

• Bezpośrednie ciśnienie na wątrobę, powodujące krwawienie podtorebkowe lub pęknięcie miąższu

Objawy:

• Bladość skóry,

• Liczne drobne wybroczyny krwawe na skórze,

• Wątroba, wystaje spod łuku żebrowego na 1cm,

• Tachykardia,

• Przyspieszony oddech,

• Dziecko krzyczy, jest cierpiące,

• Niepokój ruchowy,

• Gdy krwiak jest duży przerywa torebkę i dochodzi do obfitego krwawienia do jamy brzusznej,

• dziecko jest we wstrząsie - bladość, ↑ tętno, ↓RR.

• W badaniu laboratoryjnym - ↓ płytek krwi, wydłużony czas protrombinowy.

Postępowanie:

• Należy podać tlen, podłączyć respirator.

• Szybkie przetaczanie krwi,

• Podanie witaminy K i świeżego osocza

Działania ww muszą być podjęte przed zabiegiem operacyjnym.

Perforacja żołądka

Przyczyny:

• Zamartwica wewnątrzmaciczna,

• Skazy krwotoczne,

• Posocznica.

Objawy:

• Stan bardzo ciężki,

• Brzuch wzdęty, wysklepiony powyżej klatki piersiowej

• Skóra gładka, napięta, błyszcząca,

Postępowanie:

• Zabieg operacyjny,

• Wsparcie krążeniowo - oddechowe.

Uraz śledziony

• Występuje bardzo rzadko.

• Mechanizm uszkodzenia jest taki sam, jak w uszkodzeniach wątroby.

• Objawy krwawienia są gwałtowne: szybko pojawia się bladość, spadek RR i wartości Ht oraz wzdęcia brzucha.

Uraz nerek

• W zależności od stopnia urazu może objawiać się krwinkomoczem i niewielkiego stopnia powiększeniem nerek, krwiakiem zaotrzewnowym, a nawet krwawieniem do otrzewnej. Urazom częściej ulega nerka powiększona z powodu wodonercza wrodzonego lub guza. Nerka wymaga odsłonięcia operacyjnego i zeszycia uszkodzenia.

Krwawienie z nadnerczy

• Uszkodzenia nadnerczy mogą dawać objawy podtorebkowego krwawienia w miąższu, pozaotrzewnowego lub wewnątrzotrzewnowego w okresie od 1 do 4 dnia życia. W zależności od stopnia krwawienia i lokalizacji mogą wystąpić objawy ograniczonej utraty krwi z nieznacznymi objawami otrzewnowymi aż do masywnego krwawienia do otrzewnej.

---