............................................................................. (imię i nazwisko studenta) ............................................................................. ............................................................................. (adres zamieszkania) ............................................................................. (telefon kontaktowy)

................................................ (nr albumu studenta) Wydział ………………………………….. kierunek………………………………….. Specjalność……………………………… ………… rok……… stopień studiów*) * dotyczy roku akademickiego ........./........

Konto, na które należy dokonać wpłaty celem rezerwacji otrzymanego miejsca:

BANK MILLENNIUM S.A. WARSZAWA

27 1160 2202 0000 0000 8869 3044
(wysokość przedpłat: DS.1,2,3,6 - 230zł, DS5 - 280zł, DS7,8,9,12 - 250zł, DS10,11 - 290zł)

W N I O S E K

o przyznanie miejsca w Domu Studenckim

Uprzejmie proszę o przyznanie miejsca w Domu Studenckim nr …….. na rok akademicki ............./............... W przypadku braku miejsc w Domu Studenckim nr ……. proszę o przyznanie miejsca w Domu Studenckim nr ……

Oświadczam, że najkrótsza odległość od miejsca mojego stałego zameldowania do UMK wynosi…….

Uzasadnienie:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Oświadczam, że moja rodzina** składa się z niżej podanych osób i osiągnęła dochód netto w roku kalendarzowym 2011 w wysokości podanej w tabeli:

L p

Imię i nazwisko

Rok urodzenia

Stopień pokrewieństwa

Dochody (w zł)

Ogółem (netto)

opodatkowane na zasadach ogólnych

opodatkowane zryczałtowanym podatkiem dochodowym

Inne***

Wnioskodawca

1.

Pozostali członkowie rodziny

2.

3.

4.

5.

6.

Razem:

Miesięczny dochód na członka rodziny: (Razem / 12 / liczba członków rodziny)

**/ Ilekroć mówi się o rodzinie oznacza to odpowiednio następujących członków rodziny: małżonków, rodziców, opiekuna prawnego dziecka, opiekuna faktycznego dziecka oraz pozostające na utrzymaniu dzieci uczące się, a także dziecko, które legitymujące się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością rodzinie przysługuje świadczenie pielęgnacyjne.

***/ W przypadku gdy rodzina lub osoba ucząca się utrzymuje się z gospodarstwa rolnego dochód ten ustala się na podstawie powierzchni użytków rolnych w hektarach przeliczeniowych i wysokości przeciętnego dochodu
z pracy w indywidualnych gospodarstwach rolnych z 1 ha przeliczeniowego, ogłaszanego na podstawie art. 18 ustawy z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (Dz.U. z 1993 r. Nr 94, poz. 431, z późn. zm.)

Do wniosku dołączam następujące dokumenty:

Załączniki :

1 ..............................................................................................................................

2 ..............................................................................................................................

3 ..............................................................................................................................

4 ..............................................................................................................................

5 ..............................................................................................................................

Pouczenie: podanie nieprawdziwych danych podlega odpowiedzialności karnej zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego i odpowiedzialności dyscyplinarnej z art. 211 - 225 ustawy Prawo o szkolnictwie wyższym z dnia 27 lipca 2005 roku (Dz. U. z dnia 30 sierpnia 2005 r. z późn. zm.) do wydalenia
z UMK włącznie.

Oświadczam, że zapoznałem (-am) się z zasadami i warunkami przyznawania miejsca w Domu Studenckim oraz, że podane wyżej informacje są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym oraz, że nie ubiegam się o przyznanie miejsca w domu studenckim na innym kierunku.

Zgadzam się na opublikowanie wyników postępowania przyznawania miejsc w Domach Studenckich na stronie internetowej Samorządu Studenckiego UMK.

Data: ................................... Podpis Studenta: ……………………………..

Do wniosku o przyznanie miejsca w Domu Studenckim należy dołączyć:

1. Zaświadczenia lub oświadczenia stwierdzające wysokość dochodu studenta i członków jego rodziny, w tym odpowiednio:

1. zaświadczenia z urzędu skarbowego o wysokości dochodów uzyskanych przez studenta i członków jego rodziny
   w roku kalendarzowym poprzedzającym okres ubiegania się o miejsce w domu studenckim, jeżeli dochody te podlegają opodatkowaniu podatkiem od osób fizycznych na zasadach ogólnych,

2. zaświadczenia z urzędu skarbowego o wysokości należnego zryczałtowanego podatku dochodowego za dany rok albo decyzję lub decyzje ustalające wysokość podatku dochodowego w formie karty podatkowej,

3. oświadczenia studenta i członków jego rodziny o wysokości uzyskanego dochodu w roku kalendarzowym poprzedzającym okres ubiegania się o miejsce w domu studenckim jeżeli członkowie rodziny rozliczają się na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne,

4. oświadczenia studenta i członków jego rodziny o wysokości uzyskanego innego dochodu, w roku kalendarzowym poprzedzającym okres ubiegania się o miejsce w domu studenckim, niepodlegającego opodatkowaniu,

5. zaświadczenie właściwego organu gminy o wielkości gospodarstwa rolnego wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym ubieganie się o miejsce w domu studenckim albo nakaz płatniczy za ten rok,

6. kopię odpisu wyroku sądu zasądzającego alimenty na rzecz osób w rodzinie lub kopię odpisu protokołu posiedzenia zawierającego treść ugody sądowej, przekazy lub przelewy pieniężne dokumentujące faktyczną wysokość otrzymanych alimentów, w przypadku uzyskania alimentów niższych niż zasądzone w wyroku lub ugodzie sądowej, oraz zaświadczenia komornika o całkowitej lub częściowej bezskuteczności egzekucji alimentów, a także o wysokości wyegzekwowanych alimentów,

7. odpis aktu zgonu rodzica/rodziców

2. oraz inne zaświadczenia lub oświadczenia:

1. zaświadczenie z ZUS/KRUS o wysokości składki zdrowotnej

2. dokumenty stwierdzające wiek rodzeństwa lub dzieci studenta,

3. zaświadczenia o uczęszczaniu rodzeństwa lub dzieci studenta do szkoły lub szkoły wyższej,

4. prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację,

5. zaświadczenie z urzędu pracy o braku propozycji zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej w przypadku bezrobotnych rodziców

6. ksero dowodu osobistego studenta

Decyzja : przyznano/nie przyznano miejsca w DS nr . . . . . . . . . . . . . . . .

Data: Podpisy członków komisji:

---