Astma wysiłkowa

 definicja

 epidemiologia

 etiologia

 patogeneza

 obraz kliniczny

 diagnostyka

 leczenie

Definicja

Terminem "astma wysiłkowa" określa się przemijający wzrost oporu dróg oddechowych, pojawiający się pod wpływem intensywnego wysiłku fizycznego u chorych na astmę oskrzelową. Kryterium rozpoznawczym jest dodatni wynik próby wysiłkowej, ale pomocny bywa również dobrze zebrany wywiad.
Raporty Grupy Ekspertów dotyczące astmy oskrzelowej nie wyróżniają astmy wysiłkowej jako odrębnej jednostki chorobowej.
Skurcz oskrzeli indukowany wysiłkiem fizycznym może występować w każdym typie astmy, a ponieważ rzadko stanowi jedyny czynnik wywołujący napad duszności, prawidłowym określeniem byłby "skurcz oskrzeli indukowany wysiłkiem fizycznym" (exercise-induced bronchospasm). Należy raczej przyjąć, że powysiłkowy wzrost oporu dróg oddechowych może być jednym z wielu nieswoistych testów prowokacyjnych stosowanych w diagnostyce astmy oskrzelowej.

Epidemiologia

Ocenia się, że powysiłkowy skurcz oskrzeli występuje u ok. 40-80% chorych na astmę oskrzelową, przy czym jest on udokumentowany na podstawie dodatniego wyniku próby wysiłkowej u 40-60% chorych. Częściej obserwowany jest u dzieci niż u dorosłych. Nie stwierdzono różnic w częstości występowania napadów duszności po wysiłku w astmie atopowej i nieatopowej. Skurcz oskrzeli indukowany wysiłkiem fizycznym nie należy do stałych cech astmy oskrzelowej. Próby prowokacyjne wysiłkiem fizycznym w pewnych okresach życia pacjenta mogą być dodatnie, w innych zaś ujemne.

Etiologia

Napady duszności występujące u chorych na astmę wysiłkową są zwykle następstwem dość intensywnego wysiłku fizycznego.
Od dawna wiadomo, że różnego rodzaju aktywność fizyczna powoduje u chorych na astmę oskrzelową obturację oskrzeli zmiennego stopnia.
Większość badań wskazuje na to, iż wystąpienie skurczu oskrzeli najczęściej powoduje bieg; również napady duszności rzadziej wywołuje pływanie niż bieg, a próby prowokacyjne wykonane na bieżni ruchomej dają większy odsetek dodatnich wyników niż przeprowadzone na cykloergometrze rowerowym.
Przyczyną tych różnic jest najprawdopodobniej zmienna szybkość metabolizmu w czasie różnego rodzaju aktywności fizycznej.
Stopień skurczu oskrzeli zależy również od intensywności i czasu trwania wysiłku fizycznego. Jeżeli wysiłek trwa ponad 6-12 minut, dochodzi do wzrostu oporu w drzewie oskrzelowym, często ze świszczącym oddechem, dusznością i kaszlem. Skurcz oskrzeli jest najwyraźniejszy po zakończeniu wysiłku i zwykle występuje w 3.-15. minucie odpoczynku; często poprzedzony bywa powysiłkową bronchodylatacją. U 1/3 chorych w 4.-12. godzinie po wysiłku może ponownie wystąpić duszność ze świszczącym oddechem oraz kaszel. Jest to tzw. późna faza reakcji.

Nasilenie skurczu oskrzeli zależy od:

 rodzaju aktywności fizycznej

 intensywności i czasu trwania wysiłku fizycznego.

Patogeneza

Teorie skurczu oskrzeli

 "osmotyczna"

 "naczyniowa"

 udział komórek i mediatorów

 zjawisko refrakcji

 kaszel prowokowany wysiłkiem fizycznym

Teoria "osmotyczna"

Mechanizm powysiłkowego skurczu oskrzeli nie został do końca wyjaśniony, nie stworzono również jednoznacznej teorii, tłumaczącej wszystkie obserwowane zjawiska. Wiadomo, że istotną rolę w patomechanizmach prowadzących do powysiłkowego skurczu oskrzeli odgrywa nasycenie wdychanego powietrza parą wodną oraz jego temperatura, a ciężkość napadu zależy od utraty wody w drogach oddechowych.

Teoria "naczyniowa"

Teoria "naczyniowa" (albo teoria "ponownego szybkiego ogrzania") wydaje się tłumaczyć, dlaczego skurcz oskrzeli występuje zazwyczaj dopiero po ok. 3-15 minutach po zakończonym wysiłku oraz dlaczego zaraz po jego zaprzestaniu obserwuje się krótkotrwały rozkurcz oskrzeli.

Udział komórek i mediatorów

• Komórki tuczne, bazofile

• podstawowe znaczenie w teorii "osmotycznej"

• w wielu badaniach stwierdzono wzrost stężenia histaminy i liczby bazofilów we krwi obwodowej w wyniku wysiłku fizycznego

• większość autorów uważa, że degranulacja komórki tucznej odgrywa główną rolę w mechanizmach prowadzących do powysiłkowego skurczu oskrzeli.

• Eozynofile - u chorych na astmę wysiłkową tuż po zakończeniu wysiłku wzrasta stężenie eozynofilowego białka kationowego (eosinophil cationic protein - ECP), a następnie, po upływie godziny, powraca do wartości wyjściowych.

• Czynnik chemotaktyczny dla neutrofilów (neutrophil chemotactic factor - NCF)

• u ok. 75% chorych na astmę wysiłkową zaobserwowano statystycznie istotny przyrost jego stężenia

• dodatnie stężenie NCF wykazywało korelację ze spadkiem wentylacji

• zwraca uwagę wzrost aktywności chemotaktycznej neutrofilów (neutrophil chemotactic activity - NCA) 5-15 minut po wysiłku, a więc w tym czasie, gdy spadek FEV₁ jest największy.

• PGE₂ - pewną rolę przypisuje się prostaglandynie E₂ (PGE₂), a w szczególności jej działaniu bronchodylatacyjnemu.

• Leukotrien B₄ (LTB₄)

• obserwuje się tendencję do zwiększenia jego stężenia (głównym źródłem są neutrofile) po zakończonym wysiłku

• wzrost ten koreluje ze zmniejszeniem wentylacji płuc.

Zjawisko refrakcji

Powtarzany w krótkim czasie wysiłek fizyczny prowadzi do braku reakcji ze strony drzewa oskrzelowego na kolejny bodziec. Zjawisko to może być spowodowane trzema przyczynami:

 wyrzutem katecholamin do krążenia obwodowego w czasie wysiłku (zapobiegają one skurczowi oskrzeli, jeżeli wysiłek powtarzany jest odpowiednio często)

 wyczerpaniem się zasobów preformowanych mediatorów nieimmunologicznej degranulacji komórki tucznej (brak potwierdzenia w badaniach naukowych)

 wzrostem stężenia PGE₂ w drogach oddechowych wywołanym wysiłkiem (wywiera ona działanie ochronne na reakcje oskrzelowe przy powtórnym obciążeniu) - hipotezę tę wysunięto na podstawie badań, które wykazały, że podanie leków blokujących cyklooksygenazę, kluczowy enzym w przemianie kwasu arachidonowego, znosi występowanie okresu refrakcji.

Kaszel prowokowany wysiłkiem

U chorych na astmę oskrzelową w czasie zwiększonej aktywności fizycznej lub po jej zaprzestaniu oprócz skurczu oskrzeli występuje często suchy kaszel. Udowodniono, że kaszlowi można zapobiegać, wdychając wilgotne powietrze, a częstość jego występowania zależy od utraty wody podczas wysiłku. Przypuszcza się, że przyczyną kaszlu jest raczej utrata wody, a co za tym idzie zmiana osmolarności, niż uwalnianie mediatorów z komórek zapalnych. Duże znaczenie może mieć układ nerwowy, ponieważ zakończenia nerwowe w błonie śluzowej i podśluzówkowej są bardzo wrażliwe na zmianę osmolarności. Kaszel może wystąpić niezależnie od astmy i nie musi mu towarzyszyć typowa dla tej choroby nadreaktywność oskrzeli. Kaszel wysiłkowy nie jest blokowany przez inhalację beta₂-mimetyków czy kromonów.

Obraz kliniczny

U wielu chorych zarówno na astmę atopową, jak i nieatopową wysiłek fizyczny stanowi ważny czynnik wyzwalający duszność astmatyczną. U niektórych jest on jedynym czynnikiem wyzwalającym skurcz oskrzeli, który ustępuje zazwyczaj samoistnie w ciągu 30-45 minut. Obraz kliniczny i wywiad są bardzo charakterystyczne. W ciągu 3-15 minut po intensywnym wysiłku fizycznym dochodzi do napadu duszności, któremu towarzyszy świszczący oddech, a niekiedy również suchy kaszel. Reakcja ta nie jest zwykle niebezpieczna - nawet jeśli nie ustąpi samoistnie, skuteczne okazuje się podanie wziewnych beta₂-mimetyków.

Astma wysiłkowa jest wyrazem nadreaktywności oskrzeli i często występuje jako skutek niewłaściwego leczenia!

Diagnostyka

test wysiłkowy
test hiperwentylacji izokapnicznej

Test wysiłkowy

Rozpoznanie astmy wysiłkowej można ustalić na podstawie dodatniego wyniku testu prowokacyjnego wysiłkiem fizycznym, który charakteryzuje się wysoką dla tej jednostki chorobowej swoistością, sięgającą prawie 100%, ale stosunkowo małą (ok. 40-80%) czułością. W ciągu 2-6 minut należy doprowadzić chorego do osiągnięcia wysiłku submaksymalnego, a następnie utrzy- mać go co najmniej przez 6-8 minut. Test wysiłkowy można wykonać na bieżni ruchomej lub ergometrze rowerowym.

 przebieg testu

 kryteria oceny

 przeciwwskazania

 zasady odstawiania leków

 wskazania do przerwania testu

Przebieg testu wysiłkowego

Przed próbą wysiłkową każdy chory powinien zostać poddany wyjściowemu badaniu spirometrycznemu (FEV₁, MEF_25-75) oraz pomiarowi PEFR; w zależności od metody można także oznaczyć przewodność specyficzną (SGaw). Pomiary te porównuje się z wartościami uzyskanymi po wysiłku fizycznym. Skurcz oskrzeli występuje 3-15 minut po zakończonym wysiłku i zwykle poprzedza go krótki okres bronchodylatacji. U ok. 10-30% chorych na astmę oskrzelową z dodatnim wynikiem próby wysiłkowej 4-12 godzin po zakończonym wysiłku dochodzi do ponownego skurczu oskrzeli, określanego mianem reakcji późnej. Reakcja ta jest niespecyficzna i nie zależy ani od odpowiedzi oskrzeli na krótkotrwały, intensywny wysiłek, ani od rodzaju wykonywanego wysiłku. Parametry wentylacji płuc (FEV₁, PEFR) powinny być mierzone bezpośrednio po teście oraz w 3., 5., 10., 15., 20. i 30. minucie od jego zakończenia. Wskazane jest dalsze monitorowanie wartości spirometrycznych przez ok. 12 godzin, ze względu na możliwość wystąpienia późnej reakcji skurczowej oskrzeli.

Przebieg powysiłkowego skurczu oskrzeli

Kryteria oceny

Jako kryterium dodatniego wyniku próby wysiłkowej przyjęto spadek wartości powysiłkowej FEV₁ lub PEFR co najmniej o 10% w porównaniu z wartościami wyjściowymi.

Jeżeli do pomiarów wentylacji płuc używa się MEF_25-50 lub SGaw, wówczas znaczenie diagnostyczne ma zmniejszenie wartości powysiłkowych o co najmniej 35%.

Wynik próby wysiłkowej ocenia się za pomocą tzw. indeksu ciężkości astmy wysiłkowej

Przeciwwskazania

 świeży zawał serca

 niestabilna choroba wieńcowa

 niewydolność krążenia

 groźne zaburzenia rytmu serca

 wysokie wartości ciśnienia tętniczego

 zapalenie mięśnia sercowego i osierdzia

 wady serca, a szczególnie wady aortalne

Zasady odstawiania leków

grupa leków	czas odstawienia
krótko działające beta2-mimetyki	12 godz.
długo działające beta2-mimetyki	24 godz.
metyloksantyny	18 godz.
analogi atropiny	10 godz.
kromoglikan dwusodowy	48 godz.
krótko działające leki przeciwhistaminowe	48 godz.
długo działające leki przeciwhistaminowe	42 dni
hydroksyzyna	96 godz.

Wskazania do przerwania testu:

 ból dławicowy

 zaburzenia rytmu serca

 duszność

 spadek FEV₁ o co najmniej 20% w porównaniu z wartością wyjściową

 spadek tętniczego ciśnienia skurczowego

 odmowa dalszego wykonywania testu przez pacjenta

Test hiperwentylacji izokapnicznej

W diagnostyce dorosłych chorych na astmę indukowaną wysiłkiem fizycznym można także stosować prowokację skurczu oskrzeli izokapniczną hiperwentylacją. Jest to nieswoisty test prowokacyjny, rzadko stosowany i służący głównie do celów poznawczych. Skurcz oskrzeli, podobnie jak w przypadku dodatniego wyniku próby wysiłkowej, występuje między 3. a 15. minutą po prowokacji, pod warunkiem, że testy te wykonuje się w takiej samej temperaturze i wilgotności powietrza. Jeżeli czas trwania hiperwentylacji jest zbyt krótki, spadek wartości spirometrycznych jest mniejszy w porównaniu z wysiłkiem. Wynika to najprawdopodobniej z faktu, iż do utraty wody w drzewie oskrzelowym dochodzi dopiero po 6-8 minutach izokapnicznej hiperwentylacji. Ponadto nie towarzyszy jej wzrost stężenia katecholamin we krwi obwodowej. Próbę prowokacyjną, zarówno izokapniczną hiperwentylacją, jak i wysiłkiem fizycznym, charakteryzuje występowanie okresu refrakcji. W pierwszym teście nie obserwuje się późnej reakcji.

Leczenie

Stosowanie antyhistaminików w celu zapobiegania powysiłkowemu skurczowi oskrzeli nie przyniosło zadowalających wyników. Napad duszności indukowany wysiłkiem może zmniejszyć jedynie terfenadyna. Kortykosteroidy wziewne podane tuż przed wysiłkiem nie wykazują działania ochronnego. Stosowane przewlekle mogą zmniejszyć ciężkość napadu u chorych na astmę wysiłkową, jeżeli przed zaplanowanym wysiłkiem poda się beta₂-mimetyki. Próby wprowadzenia do terapii astmy wysiłkowej inhibitora 5-lipoksygenazy nie dają obiecujących wyników. Zaobserwowano natomiast zahamowanie powysiłkowej obturacji oskrzeli pod wpływem antagonistów leukotrienów. Korzystny efekt w leczeniu astmy wysiłkowej może przynieść trening fizyczny z odpowiednią dozą wysiłku.

W celu zapobiegania powysiłkowemu skurczowi oskrzeli z towarzyszącą dusznością stosuje się następujące leki:

 beta₂-mimetyki

 kromony

 pochodne teofiliny u niektórych chorych

 wziewne cholinolityki.

beta₂­mimetyki

Do leków z wyboru należą krótko działające beta₂­mimetyki stosowane wziewnie, które u 90% chorych chronią oskrzela przed skurczem. Leki te należy inhalować 15 minut przed zaplanowanym wysiłkiem. Efekt ochronny krótko działających beta₂-mimetyków utrzymuje się tylko przez 2 godziny po wysiłku, mimo że działanie farmakologiczne tej grupy leków jest dłuższe. Obiecujące wydaje się wprowadzenie do terapii długo działających beta₂­mimetyków, które u większości chorych mogą zapobiegać duszności wysiłkowej przez 6-12 godzin po przyjęciu leku.

Kromony

W prewencji astmy wysiłkowej skuteczny jest kromoglikan dwusodowy i nedokromil sodu. Leki te należy podawać w pełnej dawce, jako roztwór izotoniczny w formie aerozolu. Najchętniej stosowane są u pacjentów, u których nie stwierdza się obturacji drzewa oskrzelowego przed wysiłkiem. Kromony, w przeciwieństwie do krótko działąjących beta₂-agonistów, zapobiegają późnej fazie reakcji, można je więc stosować w kombinacji z tymi lekami.

Pochodne teofiliny

Pochodne teofiliny podawane doustnie, gdy stężenie terapeutyczne leku w surowicy jest prawidłowe, mogą być w przypadku niektórych chorych równie skuteczne jak kromony.

Leki antycholinergiczne

Leki te są mniej efektywne w zapobieganiu powysiłkowemu skurczowi oskrzeli. Bromek ipratropium jest skuteczny u około połowy pacjentów, zwykle tych, u których stwierdzono wcześniej odwracalność skurczu oskrzeli po podaniu tego leku. Można go stosować u chorych z odwracalną obturacją oskrzeli w kombinacji z innymi lekami.

dr Lucyna Mastalerz

---