LEKI MOCZOPĘDNE

Stosowane w leczeniu obrzęków towarzyszących przewlekłej niewydolności krążenia, marskości wątroby, w ostrym obrzęku płuc i mózgu a także są wykorzystywane w leczeniu zatruć innymi lekami , które są wydalane przez nerki by przyspieszyć ich eliminację (diureza wymuszona).

• Działanie leków jest związane z ich wpływem na procesy warunkujące wytwarzanie moczu w nerkach, a podstawową jednostką wytwarzającą mocz jest nefron

• Działanie moczopędne uzyskujemy przez oddziaływanie na nerkowe i pozanerkowe procesy warunkujące wydzielanie moczu
  
  Oddziaływanie na nerkowe procesy może odbywać się przez
  1) zwiększenie przesączania
  2) hamowanie wpływu hormonów na procesy wchłaniania
  3) hamowanie wchłaniania składników moczu pierwotnego
  
  Oddziaływanie na procesy pozanerkowe odbywa się przez:
  1) hydremię - zmniejszenie ciśnienia osmotycznego białek
  2) przyspieszenie przemiany materii - hormony tarczycy
  3) pobudzenie układu krążenia - polepszenie ukrwienia nerek

• Leki moczopędne zwiększają wydalanie wody i jonów z przestrzeni śródnaczyniowej, a szybkie zmniejszenie ilości jonów wodorowych i wody powoduje hipowolemię i zmniejszenie przepływu przez nerki
  - niedokrwistość nerek uruchamia układ RAA, a zwiększone wydzielanie aldosteronu osłabia działanie leków moczopędnych

• Należy pamiętać, aby tak dobrać dawkowanie, by dobowa diureza nie przekraczała 3 litrów

• Warunkiem skuteczności tych leków są wydolne nerki

PODZIAŁ LEKÓW MOCZOPĘDNYCH

Podział ten bierze pod uwagę wpływ na poszczególne odcinki nefronu oraz na pozanerkowe czynniki warunkujące wydzielanie moczu.

1. Leki moczopędne działające na kanalik bliższy
   a) sulfonamidy hamujące aktywność dehydrazy węglanowej

2. Pętlowe leki moczopędne
   a) pochodne sulfonamidowe
   b) pochodne kwasu dichlorofenoksyoctowego

3. Leki moczopędne działające na korowy odcinek kanalika dalszego
   a) tiazydy
   b) tiazydy heterocykliczne

4. Leki moczopędne działające na końcowy odcinek kanalika dalszego i kanalik zbiorczy
   a) leki działające antagonistycznie do aldosteronu
   b) leki działające niezależnie od aldosteronu

5. Leki moczopędne zwiększające przesączanie w kłębuszkach nerkowych
   a) ksantynowe leki moczopędne
   b) roślinne leki moczooędne

6. Leki moczopędne o działaniu osmotycznym

7. Leki moczopędne działające antagonistycznie do hormonu antydiuretycznego (akwaretyki)

1. LEKI MOCZOPĘDNE DZIAŁAJĄCE NA KANALIK BLIŻSZY

• anhydraza - enzym , który wykazuje aktywność:
  - anhydrazową powodującą syntezę kwasu węglowego z CO
  i wody
  - esterazową, która rozkłada kwas węglowy do CO
  i wody

• anhydraza bierze udział w utrzymywaniu stałego pH w tkankach i płynach ustrojowych

• zahamowanie aktywności enzymu powoduje brak jonów wodorowych co uniemożliwia wymianę sód-wodór i zwiększa wydalanie z moczem sodu, wodorowęglanów oraz wody

• inhibitory tego enzymu hamują:
  - wydzielanie płynu śródgałkowego
  - płynu mózgowo-rdzeniowego
  - soku trzustkowego
  - łez, śliny
  - zmniejszają zawartość kwasu solnego w żołądku
  

• a)sulfonamidy hamujące aktywność anhydrazy węglanowej

• Mechanizm działania - hamują aktywność anhydrazy węglanowej
  

- ACETAZOLAMID (DIURAMID)
- silny inhibitor aktywności anhydrazowej i esterazowej, czyli dehydronazy węglanowej w nabłonkach kanalików bliższych nerek
- zmniejsza wydzielanie płynu śródgałkowego
- obniża ciśnienie krwi w gałce ocznej i śródczaszkowe
Zastosowanie:
- leczenie obrzęków
- w przewlekłej niewydolności krążenia
- ostra jaskra
- padaczka petit-mal

Przeciwwskazania:
- choroba Addisona
- nadwrażliwość na dane związki
- marskość wątroby
- niedobór potasu i sodu
Działania niepożądane:
- zawroty i bóle głowy
- znużenie
- senność
- kwasica metaboliczna
- hipokaliemia
- hipokalcemia
- reakcje alergiczne
- zaburzenia czynności p.p.
- zmiany w obrazie krwi

2) PĘTLOWE LEKI MOCZOPĘDNE

• Leki z tej grupy wykazują najsilniejsze działanie moczopędne

• Mechanizm działania - hamują resorpcję zwrotną jonów sodu, potasu oraz chloru w grubościennym ramieniu wstępującym w pętli Henlego
  - ta część nefronu jest nieprzepuszczalna dla wody i ulega w niej wchłanianiu zwrotnemu ~25% przesączonego jonu sodu

1. pochodne sulfonamidowe
   - FUROSEMID (Furosemidum)
   - silne i krótkotrwałe (do 4 godzin) działanie moczopędne
   - mechanizm działania - hamowanie transportu aktywnego w miejscu wiązania jonu chlorowego w

grubościennym ramieniu wstępującym pętli Henlego i wtórne hamowanie wchłaniania jonu sodowego

• w wyniku tego działania duże ilości sodu przechodzą do kanalika dalszego, gdzie pod wpływem aldosteronu

ulegają wymianie na jony potasu powodując hipokaliemię
Zastosowanie:
- obrzęki płuc, mózgu
- obrzęki pochodzenia krążeniowego, wątrobowego i nerkowego
- stosowany z dużymi objętościami płynów w leczeniu zatruć
Przeciwwskazania:
- niewydolność nerek z bezmoczem
- śpiączka wątrobowa
- ciężka niewydolność nadnerczy
Działania niepożądane:
- zaburzenia elektrolitowe - niedobór potasu, sodu, wapnia, magnezu
- zaburzenia metaboliczne - nadmiar cukrów i nadmiar tłuszczy
- zmniejszone wydzielanie kwasu moczowego
- zaburzenia słuchu
- reakcje uczuleniowe
Diuretyki o dłuższym działaniu:
- BUMETAMID (BURIMEX)
- PIRETAMID (ARELIX)
- TORASEMID (TRIFAS)

2. pochodne kwasu dichlorofenoksyoctowego
   - kwas etakrynowy = UREGYT
   - silnie działający lek moczopędny o czasie działania od 6-12h
   - mechanizm działania - hamowanie resorpcji zwrotnej NaCl w grubościennym ramieniu wstępującym pętli Henlego
   - stosowany w zastępstwie Furosemidu u chorych uczulonych na sulfonamidy
   Zastosowanie:
   - ostry obrzęk płuc
   - obrzęk na tle niewydolności krążenia
   - marskość wątroby
   Działania niepożądane:
   - bardziej toksyczny od pochodnych sulfonamidowych
   - powoduje uszkodzenie słuchu najczęściej nieodwracalne
   - bóle głowy
   - zaburzenia elektrolitowe
   - zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego
   - czasami dochodzi do uszkodzenia szpiku i może powodować żółtaczkę

3) LEKI MOCZOPĘDNE DZIAŁAJĄCE NA KOROWY ODCINEK KANALIKA DALSZEGO

a) tiazydy

• mechanizm działania - hamowanie wchłaniania zwrotnego NaCl w końcowym korowym odcinku części wstępującej pętli nefronu oraz w początkowej części kanalika dalszego powodując zubożenie organizmu w sód i zmniejszenie przestrzeni wodnej pozakomórkowej pobudzając wydzielenie aldosteronu i powodując zwiększoną wymianę sodu i potasu w kanalikach dalszych

• duże dawki tiazydów dodatkowo hamują anhydrazę węglanową w kanalikach bliższych i nasilają wydalanie wodorowęglanów

• działają hipotensyjnie poprzez zmniejszanie objętości wyrzutowej serca oraz zmniejszenie oporów naczyniowych (rozkurcz mięśni gładkich naczyń)

Wskazania:
- obrzęki towarzyszące niewydolności krążenia
- łagodne nadciśnienie pierwotne

P/wskazania:
- ostra niewydolność nerek z bezmoczem
- ciężka niewydolność nadnerczy
- śpiączka wątrobowa

Działania niepożądane:
- zmniejszenie siły mięśniowej
- obniżona zawartość Na, K, Mg
- zwiększona zawartość kwasu moczowego, cukrów, tłuszczy
- reakcje alergiczne
- impotencja
- uszkodzenie układu krwiotwórczego
- uszkodzenie wątroby
- HYDROCHLOROTIAZYD (HYDROCHLOROTHIAZIDUM, DISALUNIL),

Hydrochlorotiazyd jest często składnikiem leków złożonych mających zastosowanie w leczeniu nadciśnienia.

3. tiazydy heterocykliczne
   - działanie moczopędne i mechanizm działania podobne do tiazydów
   - wykazują dłuższy czas działania (są stosowane 1x na dobę)
   - CHLORTALIDON (URANDIL, HYGROTON)
   - KLOPAMID (CLOPAMID, NORMATENS lek złożony)
   - INDAPAMID (TERTENSIF SR, DIURESIN SR, INDPEN, INDAPRESS)
   

4. - kwas tienylowy (DIFLUREX) - hamuje wchłanianie zwrotne sodu, potasu, chloru i wody w kanaliku dalszym
   - zwiększa wydalanie kwasu moczowego poprzez hamowanie wchłaniania zwrotnego moczanów w kanalikach bliższych
   - stosowany w leczeniu nadciśnienia oraz obrzęków na tle marskości wątroby
   Działania niepożądane:
   - zaburzenia elektrolitowe (obniżenie zawartości K, Na, Cl; podwyższenie zawartości Ca, cukrów)

4) LEKI MOCZOPĘDNE DZIAŁAJĄCE NA KOŃCOWY ODCINEK KANALIKA DALSZEGO I KANALIK ZBIORCZY

• w kanalikach zbiorczych następuje zagęszczenie moczu poprzez wchłanianie zwrotne wody w obecności wazopresyny oraz wydalanie do moczu potasu i słabe wchłanianie sodu

• leki te określane są jako leki moczopędne oszczędzające potas

• mechanizm działania - hamowanie wydalania do moczu jonów potasowych

1. leki działające antagonistycznie do aldosteronu

• mechanizm działania - pośrednio hamują działanie aldosteronu

• SPIRONOLAKTON (SPIRONOL, VEROSPIRON)

• działania niepożądane

• bóle głowy, senność, niezborność ruchowa, u mężczyzn ginekomastia oraz zaburzenia erekcji, u kobiet zaburzenia miesiączkowania

b) leki działające bezpośrednio na proces wchłaniania sodu w kanalikach, działające niezależnie od aldosteronu

• TRIANTEREN

• AMILORID

• Mechanizm działania - zmniejszają w kanaliku dalszym i kanalikach zbiorczych przepuszczalność błony komórkowej dla sodu co uniemożliwia jego wymianę na potas i nie powoduje jego utraty

• Leki te są kojarzone z tiazydami w celu zapobiegania niedoborom potasu

• Mogą spowodować nadmierne stężenie potasu
  - nie należy ich stosować łącznie z preparatami zawierającymi potas (szczególnie w niewydolności nerek)
  - nie stosować z lekami zatrzymującymi potas

1. LEKI MOCZOPĘDNE ZWIĘKSZAJĄCE PRZESĄCZANIE W KŁĘBUSZKACH NERKOWYCH

a) ksantynowe leki moczopędne

- KOFEINA
- TEOFYLINA
- TEOBROMINA

• Mechanizm działania - leki te w wyniku nasilenia przesączania w kłębuszkach nerkowych oraz zwiększenie ukrwienia rdzenia nerki zwiększają wydalanie moczu

• w lecznictwie stosowana jest aminofilina

• teofylina i teobromina są stosowane jako substancje recepturowe

2. roślinne leki moczopędne

• w liściu brzozy, kłączu perzu, zielu skrzypu i połonicznika, liściu mącznicy, korzeniu lubczyka i liściu pokrzywy znajdują się związki nieznacznie nasilające przesączanie kłębuszkowe, a tym samym wykazujące słabe działanie moczopędne
  - FITOLIZYNA
  - UROGRAN
  - UROSAN
  - DEBELIZYNA
  - i soki z w.w. roślin

2. LEKI MOCZOPĘDNE O DZIAŁANIU OSMOTYCZNYM

• Roztwory hipertoniczne podawane drogą dożylną

• Mechanizm działania - zwiększają ciśnienie osmotyczne we krwi i powodują przechodzenie wody z przestrzeni zewnątrz naczyniowej do śródnaczyniowej

• Taką osmoterapię należy przeprowadzać przy sprawnych czynnościowo nerkach

• MANNITOL - podany dożylnie zwiększa ciśnienie osmotyczne krwi
  - stosowany w obrzękach oraz nagłych wzrostach ciśnienia śródczaszkowego
  - podawany w celu zmniejszenia ciśnienia w gałce ocznej przed zabiegami okulistycznymi
  - stosowany w leczeniu zatruć
  Działania niepożądane:
  - suchość w jamie ustnej
  - pragnienie
  - bóle i zawroty głowy
  - drgawki
  - zaburzenia świadomości
  - u chorych z niewydolnością serca może spowodować obrzęk płuc w wyniku zwiększenia objętości płynów krążących
  - MOCZNIK (substancja 30%)
  - SORBITOL

3. LEKI MOCZOPĘDNE DZIAŁAJĄCE ANTAGONISTYCZNIE DO HORMONU ANTYDIURETYCZNEGO (AKWARETYKI)

• Nowa grupa leków diuretycznych

• Mechanizm działania - antagonizują działanie hormonu antydiuretycznego w wyniku blokowania receptorów wazopresynowych V
  
  - antagoniści receptora V
  rozkurczają naczynia krwionośne i znalazły zastosowanie w leczeniu nadciśnienia tętniczego
  - antagoniści receptorów V
  i V
  mogą mieć znaczenie w leczeniu zastoinowej niewydolności serca

3

---