LEKI PRZECIWPIERWOTNIAKOWE
MALARIA
40-45% ludności świata żyje na terenach endemicznych
300-500 mln zachorowań/rok, 4% zachorowań u osób podróżujących
Plasmodium falciparum - 50%, najgroźniejszy
P. vivax, P. ovale, P. malariae - mniej poważne; P. knowlesi - od 1997 r., Malezja, drugi po P. falciparum
przenoszenie: komary (Anopheles), transfuzja, zakażenia wrodzone (merozoity → łożysko)
zarodziec wykazuje zmienność antygenową, odporność jest swoista dla: gatunku, postaci rozwojowej, wariantu antygenowego
klasyczne objawy: dreszcze, temperatura > 40°C, po kilku h opadająca ze zlewnymi potami; objawy prodromalne - ból głowy, gorączka
nietypowe objawy:
P. falciparum - objawy z OUN
P. vivax - powiększenie → pęknięcie śledziony
P. malariae - zespół nerczycowy
maski kliniczne malarii: żołądkowo-jelitowa, nerkowa, mózgowa (obrzęk mózgu), wstrząs
podejrzenie malarii → każda choroba w ciągu roku (szczególnie 3 miesięcy) od powrotu z terenu endemicznego
ocena skuteczności leczenia → brak zarodźców we krwi po 4-5 dniach
POCHODNE AMINOCHINOLINY: chlorochina, primachina, hydroksychlorochina
POCHODNE BIGUANIDU: prokwanil
POCHODNE METANOLOCHOLINY: chinina, meflochina
POCHODNE DIAMINOPIRYMIDYNY: pirymetamina
POCHODNE ARTEMIZYNY: artemizyna, artemeter, artemonil, artesunat
INNE
Chlorochina
stosowana w leczeniu malarii łagodnej i profilaktyce (gdy lokalne szczepy nie są oporne), podawana 1/tydzień
niszczy formy wewnątrzkomórkowe (działanie związane ze ↑ pH)
nie działa na malarię F, oporność jest już częsta i szybko narasta
DN: utrata łaknienia, wymioty, bóle brzucha, bóle głowy, drgawki, zaburzenia wzroku, słuchu, reakcje skórne, wypadanie włosów, hemoliza, methemoglobinemia (niedobory G6PD i NADPH), niskie ciśnienie, ↓ T, ↔ QT
p/wskazania: skłonność do agranulocytozy, RZS, SLE, przyjmowanie innych leków potencjalnie hemolitycznych lub mielotoksycznych, niedobór G6PD, ciąża (?)
Primachina
eliminuje postaci wątrobowe V i O; stosowana po leczeniu chlorochiną
ryzyko hemolizy wewnątrznaczyniowej przy niedoborze G6PD
Hydroksychlorochina
działa na V, O, M, wrażliwe szczepy F; stosowana też w rumieniu wielopostaciowym i RZS
nie zapobiega nawrotom V i M - działa na postaci w/krwinkowe
DN: bóle głowy, senność, zaburzenia widzenia, zapaść sercowo-naczyniowa, NZK
p/wskazania: zmiany w siatkówce, ograniczone pole widzenia, nadwrażliwość, łuszczyca, porfiria, u dzieci, ciąża, choroby wątroby lub przyjmowanie leków hepatotoksycznych, choroba alkoholowa, niedobór G6PD
interakcje z preparatami złota, lekami p/nadciśnieniowymi i p/zakrzepowymi
Prokwanil - inhibitor reduktazy dihydrofolianowej, hamuje podziały schizontów, skuteczny też wobec sporozoitów; stosowany w profilaktyce 1/dziennie; niezalecany w (mono)terapii.
Chinina
stosowana tylko w leczeniu (nie w profilaktyce): malarii F, infekcji mieszanych, przypadków, gdy nie jest znany gatunek, oporności na chlorochinę
działa na formy wewnątrzkrwinkowe
poza tym ma działanie p/bólowe i p/zapalne
DN (cinchonizm): szum w uszach, zaburzenia widzenia, bóle i zawroty głowy, nudności, wymioty, zaburzenia rytmu serca, poronienia, hamowanie ośrodka oddechowego
p/wskazania: szum w uszach, zapalenie n. wzrokowego, zaburzenia psychiczne, przebyta śpiączka w wywiadzie
Meflochina (LARIAM)
całkowicie eliminuje zarodźce (formy w/krwinkowe) - uszkadza błonę komórkową, podawana 1/tydzień
↓ gorączkę i parazytemię, max stężenie po kilku h, T1/2 ok. 17 dni, wysokie stężenie w wątrobie i płucach
wchodzi w krążenie jelitowo-wątrobowe i jelitowo-żołądkowe
stosowana raczej w profilaktyce (tam, gdzie jest oporność na chlorochinę), rzadziej w leczeniu ciężkiej malarii F
jeśli była stosowana w profilaktyce → NIE W LECZENIU!
działania niepożądane: nudności, wymioty, zaburzenia neuropsychiatryczne (lęk, drgawki, neuropatie, ataksje, psychozy), nadciśnienie, tachykardia, zaburzenia przewodnictwa
może zmniejszać skuteczność doustnej szczepionki p/durowi, przyspieszyć metabolizm kwasu walproinowego
p/wskazania: napady padaczkowe, zaburzenia psychiczne, niewydolność wątroby lub nerek, I trymestr ciąży, laktacja
Pirymetamina (DARAPRIM)
inhibitor reduktazy dihydrofolianowej, stosowana też w toksoplazmozie, pneumocystozie, czerwienicy
p/wskazania: alergia, anemia megaloblastyczna, ostrożnie przy niewydolności wątroby/nerek lub niedoborze folianów
działania niepożądane: anemia megaloblastyczna, leukopenia, trombocytopenia, bóle i zawroty głowy, ataksja, drgawki, bezsenność, depresja, zapalenie skóry i języka, rzadko zaburzenia rytmu serca i krwiomocz
+ sulfadoksyna → FANSIDAR, lek „do kieszeni”, stosowany z chininą lub po niej w leczeniu malarii F
+ dapson → MALOPRM, profilaktyka malarii F
Pochodne artemizyny
z rośliny Artemisia annua
działają na schizonty V i F wrażliwe lub oporne na chlorochinę
TYLKO do leczenia i TYLKO na terenach o wielolekowej oporności
czasem w połączeniach z innymi lekami: artemeter + lumefatrin
Inne
halofatrin - działa na schizonty; podawany co 6 h, max stężenie po 3-6 h, T1/2 = 24-48 h; niestosowany w profilaktyce, ciąży i laktacji; działania niepożądane: kardiotoksyczność, nudności, bóle brzucha, biegunka, świąd, wysypka, przejściowy ↑ aminotransferaz
lumefatrin - tylko w leczeniu wielolekoopornej malarii F
tetracykliny: doksycyklina - profilaktyka przy oporności na chlorochinę/meflochinę lub jako lek 2. rzutu w połączeniu z chininą → malaria F
MALARONE = prokwanil + atowakwon (pochodna naftalenu) → profilaktyka malarii F opornej na chlorochinę, leczenie przy wielolekooporności; działania niepożądane: ból brzucha, nudności, wymioty, ból głowy; p/wskazania: nadwrażliwość
Profilaktyka
rozpocząć przed wyjazdem (zwykle min. tydzień):
meflochina: 2-3 tyg.
malarone: 1-2 dni (profilaktyka teoretycznie nie powinna trwać dłużej niż 28 dni, ale są już doniesienia o trwającej 6 miesięcy do roku); po powrocie - min 4 tygodnie
możliwy czas profilaktyki:
chlorochina, prokwanil: 5 lat
doksycyklina: 2 lata
meflochina: 1-3 lata
wziąć pod uwagę: ryzyko ekspozycji, stopień oporności na chlorochinę, skuteczność leków, działania niepożądane, uwarunkowanie osobnicze, aktualne informacje!
zalecana przy: oporności zarodźców na chlorochinę, u kobiet w ciąży/osób nieodpornych na terenach endemicznych
u kobiet w ciąży:
chlorochina/prokwanil + kwas foliowy 5 mg/dobę
meflochina, maloprim - od 2. trymestru
TOKSOPLAZMOZA
objawy u 10% zakażonych, zwykle samoograniczająca się infekcja; u osób z AIDS → zapalenie mózgu
leczenie:
pirymetamina + sulfadiazyna + kwas foliowy przez 2-4 tygodnie (można dołożyć sulfadoksynę, klindamycynę)
kotrimoksazol (nie z pirymetaminą → depresja szpiku)
spiramycyna - w ciąży (chroni płód)
gdy płód jest już zakażony leczenie prowadzi się wg standardowego schematu
PEŁAZAKOWICE I RZĘSISTKOWICE
Metronidazol
działa na ameby (również w ropniach), rzęsistka jelitowego i pochwowego, drakunkulusa
niestosowany w leczeniu zakażeń pełzakowych bezobjawowych (dijodohydroksychinolina lub broksychinolina)
działania niepożądane: nudności, wymioty, brak apetytu, ból brzucha i kurcze, bóle i zawroty głowy, zaburzenia ruchowe, metalicznysmak, obłożony język, zapalenie jamy ustnej, pokrzywka, zaczerwienienie i świąd skóry, dysuria, zapalenie pęcherza, suchość śluzówek, reakcja disulfiramowa, rzadko przeczulica
p/wskazania: I trymestr ciąży, laktacja
Emetyna i dehydroemetyna
w leczeniu wszystkich postaci pełzakowicy, gdy metronidazol jest nieskuteczny lub p/wskazany
stosowane wyłącznie pozajelitowo (s.c., i.m.), czasem ból i ropnie w miejscu wstrzyknięcia
p/wskazania: ciąża, choroby serca, nerek, układu nerwowo-mięśniowego
działania niepożądane: toksyczność dla układu krążenia (konieczna kontrola EKG), nerwowego i mięśniowego, zwłaszcza podawane długotrwale; dehydroemetyna mniej toksyczna
dehydroemetyna - co najmniej 15 dni przerwy między kolejnymi kuracjami
Pochodne nitro-5-imidazolu
nimorazol → pełzakowica, rzęsistkowica, giardiaza, angina Plauta-Vincenta
ornidazol → pełzakowica jelitowa i pozajelitowa, giardiaza i rzęsistkowica układu moczowo-płciowego
seknidazol → pełzakowica jelitowa i wątrobowa, rzęsistkowica
tinidazol → rzęsistkowica, pełzakowica jelitowa i wątrobowa, giardiaza, nieswoiste zapalenie pochwy, angina Plauta-Vincenta
Diloksanid, etofamid - leczenie bezobjawowych nosicieli cyst E. histolytica, czasem z metronidazolem lub dehydroemetyną.
Paromomycyna - aminoglikozyd → pełzakowica, tasiemczyca, wyjałowienie jelit przed zabiegiem, śpiączka wątrobowa.
Chlorochina → pełzakowica wątroby (w skojarzeniu z emetyną).
Klefamid
RZĘSISTKOWICA POCHWY
chlorchinaldol - też aktywność p/bakteryjna (ziarniaki G(+)) i p/grzybicza (drożdżaki), stosowany w zakażeniach pochwy o wymienionej etiologii (początek leczenia: 2-4 dni po menstruacji)
natamycyna - antybiotyk z Streptomyces natalensis → rzęsistkowica, kandydoza pochwy
polikrezulen - też bakteriobójczy i hemostatyczny → nadżerki tarczy i kanału szyjki macicy, nadżerki/brodawczaki cewki moczowej u kobiet, stany zapalne dróg rodnych
tenonitrozol - działa też na drożdżaki; może wywołać nudności, wymioty, utratę apetytu, zaburzenia obrazu krwi, żółte zabarwienie gałek ocznych; interakcje z alkoholem!
GIARDIAZA
furazolidon - też inhibitor MAO; słabo wchłania się z pp, wydalany z kałem (postać aktywna) i moczem (metabolity → ciemne zabarwienie)
mepakryna - pochodna akrydyny; p/wskazania: wiek > 60, zaburzenia psychotyczne, uszkodzenie wątroby, ciąża; może dawać objawy ośrodkowe (pobudzenie, psychozy), powoduje żółte zabarwienie skóry i moczu
LEISHMANIOZA
Pentamidyna
aktywna też wobec Trypanosoma i Pneumocystis
zaburza syntezę DNA, RNA i białek
podawana i.m., i.v., w pneumocystozie w inhalacjach
nie podawać z amfoterycyną B i innymi lekami nefrotoksycznymi
działania niepożądane: ból po wstrzyknięciu i.m., zaburzenia oddechu, bóle głowy, ↓ ciśnienia (po podaniu i.v.), wahania poziomu cukru, zaburzenia hematologiczne i czynności nerek
TRYPANOSOMOZA
Spirogermanium - hamuje syntezę DNA, RNA i białek, stosowany też w chemioterapii nowotworów i RZS, wywołuje odwracalne objawy neuro- i pneumotoksyczne.
Melarsoprol
ROBACZYCE
glisty → albendazol, mebendazol, pyrantel
włosogłówka, tęgoryjec → mebendazol, albendazol, (pyrantel nieskuteczny)
węgorek jelitowy → iwermektyna, tiabendazol, albendazol
tasiemce → prazykwantel; w cysticerkozie → albendazol (2 tygodnie - 2 miesiące)
owsik → albendazol, pyrantel, mebendazol (pojedyncza dawka, powtórzyć po 2 tygodniach)
PRZYWRY
związki antymonu → hamowanie fosfofruktokinazy; DN: martwica po podaniu dotkankowym, nudności, biegunki, alergia, bóle mięśniowo-stawowe, bradykardia, ↓ T w EKG
stibofen → Sm, Sh, słabiej Sj; podawany i.m.
stibokaptat → Sh
winiany sodowo- i potasowo-amonowy → Sj
pochodne tioksantonu → działa na RNA, uszkadza biosyntezę białek; toksyczny, zwłaszcza dla rasy białej, niezalecane u dzieci; DN: zaburzenia z pp i OUN, uszkodzenia wątroby
lukanton → Sh, słabiej Sm; podawany p.o.
hykanton - aktywny metabolit lukantonu, podawany i.m.
nitrotiazole → zaburzenia gospodarki węglowodanowej, ↓ syntezy glikogenu
niridazol → Sh, Sm, ameby, nicienie; podawany p.o.; DN: zaburzenia z pp i OUN (większe dawki), bóle mięśniowo-stawowe, tachykardia
pochodne chinoliny
oksamnichina → Sm i inne, zwłaszcza samce; obniża próg drgawkowy
prazykwantel → S, tasiemce; mało toksyczna (biegunka, zawroty głowy, alergia), dobrze wchłaniana z pp, duży efekt 1-szego przejścia
chlorochina → motylica, przywra chińska i płucna; podawana p.o.
metrifonat → Sh; jego metabolit (DDVP) hamuje AChE
bitionol → przywra płucna, chińska, motylica; pochodna fenolu, też o działaniu p/bakteryjnym, podawany p.o., DN z pp
heksylrezorcynol → F. buski; też działanie p/bakteryjne
emetyna → motylica, przywra płucna
niklofan → w weterynarii
TASIEMCE
pochodne kwasu chlorosalicylowego - hamuje beztlenową fosforylację ATP
niklozamid → tasiemiec nieuzbrojony, (uzbrojony też), karłowaty, bruzdogłowiec; podawany jednorazowo 2t p.o.
dichlorofen - bardziej toksyczny
barwniki akrydynowe
mepakryna - też działanie p/pierwotniakowe; rzadko stosowana - liczne DN: uszkodzenie szpiku, dermatozy, przebarwienia skóry i dziąseł, zaburzenia OUN
pochodne chinoliny: oksamnichina, prazykwantel
paromomycyna → tasiemiec uzbrojony/nieuzbrojony; podawana p.o.
NICIENIE
pochodne piperazyny → owsik, glisty; działanie przez hiperpolaryzację miocytów; wycofane - liczne DN
pyrantel → glista ludzka, owsik, tęgoryjce; blok typu depolaryzacji, hamowanie AChE; DN z pp, nie podawać z piperazyną
pyrwinium → owsik, węgorek; barwnik cyjaninowy, barwi kał na czerwono
mebendazol → owsik, glista ludzka, tęgoryjce (po leczeniu pyrantelem), węgorek, włosogłówka (z wyboru), t. karłowaty; hamuje wchłanianie glukozy i syntezę ATP; nie wchłania się z pp
tiabendazol → węgorek, włosogłówka, owsik, glista ludzka; dobrze się wchłania; DN: nudności, zawroty głowy, alergie, krystaluria, hematuria, ↑ temperatury ciała
albendazol → obleńce i tasiemce; podawany p.o., bez środków przeczyszczających i diety
befenium → tęgoryjce, glisty; amina IV-rzędowa, antagonista ACh; słabo wchłania się z pp, niewielkie DN
bitoskanat → tęgoryjce; podawany p.o., nasilone DN z pp
dietylkarbamazyna → filarie, glista ludzka, larwa wędrująca glisty psiej
lewamizol → glista ludzka, tęgoryjec; krótkotrwale poraża mięśnie, ma wł. immunostymulujące; podawany p.o.
STAWONOGI PASOŻYTNICZE
krotamiton - p/świerzbowy, p/świądowy, b-statyczny; stosowany miejscowo (kremy, maści 10%)
lindan → wszawica (nie niszczy gnid, świerzb), środek kontaktowy stosowany miejscowo, toksyczny (wdychany lub przez skórę) → zaburzenia krążenia, bóle i zawroty głowy, nudności, wymioty, duszność, drgawki, uszkodzenie wątroby
tiocyjanooktan izobornylu → wszy, gnidy; stosowany jako emulsja 5%
benzoesan benzylu → świerzbowiec, wesz łonowa i głowowa; stosowany z bromkiem cetrimonium
maści z kwasem salicylowym, siarką, mydło potasowe → p/świerzbowe, keratoplastyczne