Wstrząs - nagły kliniczny stan zagrożenia życia, w którym na skutek dysproporcji między zapotrzebowaniem a dostarczeniem odpowiedniej ilości tlenu i substancji odżywczych do komórek organizmu dochodzi do upośledzenia funkcji i niewydolności wielu narządów. Może mieć różne przyczyny, jednak przebieg w większości przypadków jest podobny i ma podobne skutki - może prowadzić do utraty przytomności, niewydolności wielonarządowej, a nawet zgonu.
Kliniczny podział wstrząsu
Wstrząs hipowolemiczny - spowodowany względnym lub bezwzględnym zmniejszeniem objętości krwi krążącej. Najczęstszą przyczyną jest obfity krwotok w wyniku urazu lub utrata płynu pozakomórkowego w przebiegu oparzeń
Wstrząs kardiogenny - spowodowany niewydolnością mięśnia sercowego, na przykład zawałem. Jego przyczyną mogą być także inne wady serca i arytmie
Wstrząs septyczny - uwarunkowany wieloczynnikowo, spowodowany uszkodzeniem przez cytokiny prozapalne wielu narządów, rozsiane wykrzepianie śródnaczyniowe i wywołane tym zaburzenia metaboliczne.
Wstrząs anafilaktyczny - ciężka, szybko rozwijająca się reakcja anafilaktyczna powodująca gwałtowne rozszerzenie naczyń[2]. Kiedy reakcja wywołana mechanizmem immunologicznym określa się ją mianem alergicznej, w wszelkie inne postacie jako niealergiczną. Często przyczyną jest jad pszczeli.
Wstrząs neurogenny - wywołany przerwaniem stymulacji z wyższych pięter ośrodkowego układu nerwowego do niższych ośrodków współczulnego układu nerwowego co powoduje rozszerzenie łożyska naczyniowego. Najczęściej na skutek poprzecznego uszkodzenia rdzenia kręgowego powyżej Th1.
Patofizjologiczny podział wstrząsu
Kardiogenny - niski wyrzut w chorobach serca. Pozawałowy, w niewydolności serca, w arytmiach.
Hipowolemiczny - spadek objętości krwi. Krwotoczny, urazowy, pooperacyjny, oparzeniowy, z utraty płynów.
Dystrybucyjny - naczyniowy lub niskooporowy. Neurogenny, anafilaktyczny, septyczny.
Obstrukcyjny - utrudnienie przepływu krwi. W odmie prężnej, w zatorach płucnych, guzach i tamponadzie serca.
Etapy
Początkiem każdego wstrząsu, niezależnie od pochodzenia, jest spadek ciśnienia krwi, a więc także ukrwienia narządów. Reakcję organizmu na utrzymujące się niedotlenienie tkanek można podzielić zależnie od stopnia zaawansowania wstrząsu na 4 etapy.
Wyrównany - utrata 25% objętości krwi. Organizm uruchamia mechanizmy kompensujące hipotensję. Gdy baroreceptory w ścianach tętnic rejestrują spadek ciśnienia, następuje wyrzut adrenaliny i noradrenaliny z następczym skurczem naczyń krwionośnych i przyspieszeniem rytmu serca. Występuje euforia i podwyższenie progu bólowego.
Zmiany metaboliczne - jest to faza zagrażająca życiu. W wyniku ciągłego niedoboru tlenu mitochondria nie syntetyzują ATP, pojawią się też dysfunkcje łańcucha oddechowego, w wyniku czego rośnie liczba uwalnianych wolnych rodników, które uszkadzają błonę komórkową i inne organella. Komórki niedotlenione przechodzą na metabolizm beztlenowy, którego produktem jest kwas mlekowy powodujący kwasicę metaboliczną. Wskutek zastoju krążenia (wazomocja) nasilają się procesy agregacji.
Faza nieodwracalna - występuje krytyczne obniżenie ciśnienia tętniczego, bradykardia, agregacja erytrocytów, agregacja płytek krwi i wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (DIC). Dochodzi do obrzęku płuc i skąpomoczu.
Należy zwrócić uwagę, że wstrząs jest złożonym i ciągłym procesem, nie ma wyraźnych granic między poszczególnymi etapami.
Objawy ogólne
Mimo, że każdy rodzaj wstrząsu charakteryzuje się odrębnym zespołem objawów, można wyszczególnić objawy wspólne:
skurczowe ciśnienie tętnicze <90/min
spóźnienie nawrotu włośniczkowego <2s
przyspieszenie i spłycenie oddechu (tachypnoe)
bladość, ochłodzenie skóry, zimne poty
Postępowanie ogólne
Każdy rodzaj wstrząsu wymaga odrębnego postępowanie leczniczego. Leczenie wstrząsu zawsze jednak opiera się o te same podstawowe elementy[3]:
zapewnienie prawidłowej wentylacji
podawanie tlenu
ochrona przed utratą ciepła
podawanie płynów
regulacja układu krążenia w razie nieskutecznej płynoterapii
noradrenalina - 1-20 μg/min (maks. 1 μg/kg/min)
dopamina - 3-30 μg/kg/mi
chorym z małym rzutem serca podaje się dobutaminę 2-20 μg/kg/mi