BADANIA FIZYKALNE
W latach 60 - tych w Stanach Zjednoczonych wystąpił niedobór lekarzy.
Pracowali oni przede wszystkim w dużych szpitalach, pielęgniarki zaś zajmowały się profilaktyką, oceną stanu zdrowia w środowisku. Technicy ( Felczerzy), wykorzystani również zostali do oceny stanu zdrowia. Powstał program dla pielęgniarek i dla felczerów.
Zarzut, że opuściły pielęgniarstwo i zajmują się medycyną.
W latach 70 - tych w szkołach pielęgniarskich do programów nauczania wprowadzono program badania fizykalnego.( jako odpowiedz na zajęcie się „ biedną populacją”)
Pielęgniarka niezależna od pracy lekarza, ma swoją praktykę zawodową. Praca nie tylko w środowisku, ale i w szpitalach.
POZNANIE PACJENTA
wrażenie przy pierwszym kontakcie.......
przed spotkaniem - zapoznanie się z dokumentacją pacjenta ( karty, dokument skierowujący)
wiek, historie chorób, uczulenia, leki, problemy zdrowotne, środowiskowe ( to pomoże w spotkaniu z pacjentem)
komfortowe środowisko przy zbieraniu wywiadu
gabinet -temperatura ciepła, poczucie intymności, oświetlenie_ szczególnie u starszych), cisza, zadbać by nikt nie przeszkadzał, (np. w szpitalu kontrola ograniczona nad warunkami = intymność, spokój)
my, za plecami nie powinniśmy mieć źródła światła ( okno, lampa) = utrudniony kontakt, rozproszenie
ustalenie relacji interpersonalnej
pierwsze minuty wpływają na całość naszego spotkania
Wygląd i zachowanie profesjonalne
Kontrolujemy nasz język ciała = komunikuje wiele dla pacjenta
Przywitanie, czy wygodnie ....
Zbierając wywiad, informacje, które należy zapamiętać= zapis!, podtrzymywanie przez cały czas kontaktu wzrokowego z odbiorcą, uprzedźmy, że będziemy notować ważne informacje
Poznanie, przywitanie..., zwracać się Pan, Pani( chyba, że pacjent poprosi, aby zwracać się po imieniu
Przedstawiamy się z imienia, nazwiska, jestem pielęgniarką......
Czy pacjent czuje się komfortowo, czy nie ma dolegliwości, czy ma ból, czy musi iść do toalety, czy jest w stresie....= wówczas skracamy wywiad
Zbieranie wywiadu bardzo długie, ok. 45 minut
ok. 80% po zebraniu wywiadu, możemy postawić diagnozę
badanie fizykalne:
- pozwala zweryfikować diagnozę, poznać rzeczy, o których pacjent nam nie powiedział, zweryfikować, ocenić stan zdrowia
Zbieranie wywiadu pozwala nam skupić się nad badaniami fizykalnymi, które są bardzo ważne!
SŁUCHANIE PACJENTA
UŁATWIANIE
Pytania nakierowane na dany układ. Pomoc pacjentowi w odpowiedziach na zadawane pytania, zachęcanie pacjenta ychy, aha.......
KLARYFIKACJA
Zwerbalizowanie, czy dobrze zrozumiałem.......
Np. rozumiem, że gdy idziesz po schodach, to się męczysz
KONFRONTACJA
Dwa razy to samo pytanie, ale zadane inaczej...
Informacja od pacjenta ścisła, związana z prawdą
Np. pali papierosy, odpowiada NIE, potem mówi, gdy wyszedłem na zewnątrz zapaliłem papierosa, to poczułem ból = skonfrontować z prawdą, z tym co mówi pacjent!
REFLEKSJA
Przede wszystkim w psychiatrii, polega na powtórzeniu tego co pacjent powiedział.......
= odzwierciedlenie, odbicie
np. jestem zmęczony, nie mogę poradzić sobie z pracą ( pytany, czy jesteś zmęczony.....)
EMPATIA
Zrozumienie, poczucie, że rozumiemy problem emocjonalny pacjenta
Np. wyobrażam sobie, że to musi być ciężkie dla Ciebie.......
......to musi być dla Ciebie trudne, ciężkie przeżycie
ja, to rozumiem , źle np. nie zawsze odczuwamy to, co pacjent! Np. zmarł mi mąż
INFERPRETACJA
Podobne do klaryfikacji, porozumienie z pacjentem,....rozumiem, że dotychczas doświadczyłeś bólu w określonej sytuacji....
Zbieramy informacje o pacjencie, werbalizujemy = oczekujemy, czy zgadza się, czy też nie!, pytania otwarte ( nie posiadające odpowiedzi TAK< NIE )
Np. w czym mogę tobie pomóc......, z jakimi problemami do mnie przychodzisz....., jak się czujesz?...
Jeżeli pytania inne, to....np. rozumiem że problemem dla ciebie jest ból kolana = to zamyka się zbieranie dalszego wywiadu!
Starajmy się umożliwić powiedzenia historii w jego wydaniu( czasami, gdy długo powstrzymać!)
Często usłyszymy o innych problemach, wówczas poczynić listę problemów o tym pacjencie!
Np. ból w kończynie dolnej, pacjent przychodzi z tym problemem....
(doświadczenia od 3-tygodni cięższa, słabsza..., odczuwam to jak ból mojej szyi, 3-lata temu brałem tabletkę , ale teraz te tabletki nie pomagają, nie wiem co mam zrobić..., moja matka miała taki ból, tuż przed śmiercią ......, ból nogi, mrowienie, stan psychiczny - musi być ukierunkowany, niepokój = śmierć( podobne problemy w chwili śmierci matki)
lista problemów pacjenta - OLD CART ( zadajemy serię ukierunkowanych pytań na dany problem)
O - POCZĄTEK
od kiedy pacjent ma taki objaw,
kiedy pojawił się
nagle, czy powoli
czy coś wykonywał? (w spoczynku, w ruchu, co robił?)
o jakiej porze dnia ( rano, czy wieczorem)
ból nagle, czy narastał?
L - LOKALIZACJA
gdzie zlokalizowana dolegliwość, konkretnie ma wskazać !
jeżeli ból - zlokalizować za pomocą jednego palca, wskazanie bólu ma wartość diagnostyczną( czasami nie jest w stanie wskazać za pomocą jednego palca)
ból brzucha , gdzie najsilniej promieniuje...., np. z pęcherzyka żółciowego pod prawy łuk żebrowy, do pleców...
wskazanie całą ręką = objaw Lewina = ból serca, wskazanie jednym palcem , to nie ból ze strony serca, inne pochodzenie np. nerwica
czy ból przemieszcza się w czasie ....np. wyrostek robaczkowy, w trakcie z pępka rozlewa się na prawy kwadrant.....
CZAS TRWANIA
jak długo trwa.. np. duszność ( od jak długo odczuwasz?), gdy nie jasna odpowiedź to pomagamy określić dokładność tego czasu, jeżeli np. od miesiąca, czy np., odczuwałeś podczas Bożego narodzenia, Wielkiej nocy, w okolicy urodzin....= dostarczamy WYZNACZNIKA CZASU, wówczas łatwiej się orientują!
Np. ból żołądka od wczoraj, czy przed obiadem, czy po..., czy przed kolacją, czy po...(odnośniki czasu muszą być podkładem!)
C - CHARAKTER DOLEGLIWOŚCI
ostry czy tępy ból, ćmiący, piekący, rozpierający, przeszywający ( określić z pacjentem!)
przez cały czas się utrzymuje, czy pojawia się i znika
zmienia się, czy narasta
czy od narastającego do znikającego, czy odwrotnie...
czy nagle znika, czy powoli, czy nagle narasta czy powoli...
tak jak ból, - duszność, nudności, zaburzenia równowagi, zaburzenia orientacji...
A - CZYNNIKI POGARSZAJĄCE
okoliczności mogące pogorszyć ten objaw, często pacjent na początku nie potrafi odpowiedzieć, należy dać kilka opcji:
np. ból nogi
siedzi, czy chodzi
gorszy rano, czy wieczorem
co zmniejsza ten ból
ciepło, czy zimno
R - CZYNNIKI ŁAGODZĄCE
-co sprawia, że dolegliwość się zmniejsza, znika np., uniesienie nogi, chodzenie, odpoczynek...., czy dany lek
T - ZASTOSOWANE LECZENIE
co zastosował w domu, aby pomóc sobie z tą dolegliwością...
leki bez recepty, czy czyjeś leki?
Zimno, ciepło...
Inne niekonwencjonalne metody leczenia..., które np. rodzina zasugerowała tzn. spać w fotelu, by duszność się zmniejszyła!
OLD CART
stosujemy do danego symptomu, pytania dotyczące stany zdrowia pacjenta
* przedtem pytamy o to:
gdzie pracuje
o jego przyzwyczajenia( palenie, picie..., i inne sprawy)
po pytaniach dotyczących dolegliwości = dokonujemy operacji myślowych = POTENCJALNE PROBLEMY PACJENTA, tworzymy LISTĘ, wg której skupimy się na badaniu fizykalnym
TRUDNOŚCI W ZBIERANIU WYWIADU
WIEK
dzieci, nie odpowiedzą na pytania, skierowujemy je do rodziców, opiekunów
starzy, zdezorientowani, niedowidzą, nie słyszą =, w takiej sytuacji zmieniamy sposób zadawania pytań. Zadajemy jedno krótkie pytanie, czekamy na odpowiedź, dopiero potem przechodzimy dalej
Starsi ludzie mogą tylko usłyszeć część zadawanego pytania, odpowiadają wg tego co myślą na pytanie! Musimy ocenić, czy zrozumiał pytanie!!!
Niektórzy w ogóle nie będą odpowiadać na pytania.
Czasami łatwe relacje interpersonalne z pacjentem, czasami natomiast trzeba sięgać po dane z dokumentów, z kontaktu z rodziną..., czasami przedstawiają historię całego życia, wówczas ograniczenia, ukierunkować!( ja rozumiem, że masz wiele problemów, ale dzisiaj skupmy się na....)
PACJENCI AGRESYWNI
- problem w zbieraniu wywiadu, nie odpowiadają na pytania = METODA ZAAKCEPTOWANIA STANU AGRESJI PACJENTA, widzę, że jest Pan zdenerwowany..., wówczas pacjent odpowiada, jestem zły....Ja rozumiem, że możesz być zły, ja nie jestem temu winna, ja chcę Tobie pomóc, z tym z czym do mnie przyszedłeś np., z bólem, z raną.....= agresja zredukowana = udziela odpowiedzi, pomocny.
Czasami wiele problemów ma pacjent, proponujemy przelanie na papier = ustalamy hierarchię, zajmujemy się najważniejszą na dziś, na kolejną wizytę
LĘKLIWI, NIESPOKOJNI PACJENCI
kilka problemów na raz
lęk, tak silny, że nie są w stanie skupić się na kilku problemach
lęk może być związany z choroba psychiczną
Mówimy spokojnie, konkretnie, by mogli się zorientować, czego od nich oczekujemy. Struktura pytań, pozwala czasami w opanowaniu tego lęku = LISTA PROBLEMÓW NA DZISIAJ I NA NASTĘPNY RAZ.
PROBLEM ALKOHOLIZMU, LEKOMANII
Pacjenci odczuwają:
niepokój,
agresję
obojętność
skupiamy się na minimalnych informacjach, do ustąpienia działania alkoholu, leku
OSOBA, KTÓRA NIE POTRAFI PRZEKAZYWAĆ INFORMACJI O SOBIE
pacjenci odpowiadają, nie wiem, zaprzeczają, że mieli problemy zdrowotne np., starsza osoba, która nie pamięta = korzystamy z dokumentacji
gdy podejrzewamy, że ma przeszłość chorobową, pytanie, czy używali dane leki, np., na nadciśnienie zażywał leki, obecnie zaniechał- dlaczego?
Zapytanie z innej strony pozwala zebrać dane informacje:
Np., w trakcie badania zauważamy bliznę na klatce piersiowej, wcześniej zaprzeczał, mówiąc, że nie miał operacji( przypomnienie...aha, 3 lata temu....)
PACJENT PŁACZĄCY
pytania powinny być wcelowane na dany objaw, sytuację,
PACJENT CZYNIĄCY WYZWANIA SEKSUALNE
problem mentalny pacjenta, pozyskać nasze zainteresowanie seksualne. Zidentyfikować zachowanie, powiedzieć, że nie będzie teraz brane pod uwagę. Jeżeli nie jest w stanie zgasić tych zachowań, odmowa zajmowania się nim.
Czasami pacjent może być dla nas seksualnie atrakcyjny, ale nie czyńmy w tym kierunku kroków. Kontrolować należy nasze zachowania, idzie to w dwóch kierunkach.
PACJENT Z BARIERĄ JĘZYKOWĄ, PROBLEMY Z CZYTANIEM
Np. analfabetyzm, obcokrajowiec
instrukcje dla pacjenta na papierze, upewnić się czy potrafi przeczytać, czy rozumie
( instrukcja na poziomie 8- klasisty),
- słowniczek, określeń dolegliwości dla każdej pielęgniarki ( odpowiedź - tak, nie)
korzystanie z pomocy rodziny, nie zawsze właściwe ( interpretacja z drugich ust), wstydzą się dzieci zadawać pytania dorosłym = migracje,
pracownicy wielojęzyczni = tajemnica, problem.
PACJENT INWALIDA, OGRANICZENIA RUCHU
zorganizować spotkanie, by pacjent nie musiał zmieniać pozycji,
PACJENT NIEWIDOMY, GŁUCHY
NIEWIDOMY
Zasygnalizować obecność za pomocą głosu, dotyku.
Orientacja w jakich okolicznościach się znajduje, jak wygląda gabinet
PROBLEM SŁUCHU
nie tyłem do światła, bo nie będzie mógł czytać z ust, mówić powoli, ew. pisać
rodzina, przyjaciele, którzy przybyli z pacjentem, chcą odpowiedzieć na wszystkie pytania, wywiad jednak staramy się zebrać od pacjenta( powstrzymać, odpowiedzi na pytania zebrać od pacjenta, a potem od Państwa)
pozostać sam na sam z pacjentem( przeprosić rodzinę, przyjaciół), pacjent często nie chce by o pewnych sprawach wiedzieli najbliżsi np. żona wie, że przestał palić - a on nadal to robi, i nie chce by oni wiedzieli = prawda o pacjencie!
NASTOLATKI
pytania nakierowane na aktywność seksualną
palenie papierosów
narkotyki
NIE UZYSKUJEMY ODPOWIEDZI, GDY RODZICE TOWARZYSZĄ! Dać możliwość odpowiedzialności za własne zdrowie np. podczas badania fizykalnego prosimy o wyjście, zadajemy powtórnie pytania sprawdzające ich prawdziwość,
PACJENCI, WZGLĘDEM KTÓRYCH JEST PRZEMOC W RODZINIE
Pacjent wobec osoby poszkodowanej zachowuje się nad opiekuńczo, obawa, że w ich nieobecności powie prawdę! Partner odpowiada na każde pytanie, podejrzenie, że coś jest nie tak, wyjście partnera = ew. możliwość usłyszenia prawdy.
możemy dostarczyć źródła pomocy, wskazówek( np. telefon, adres, ale nie zapiski, ponieważ osoby te są kontrolowane, przez partnerów dominujących!)
PACJENCI TERMINALNI, UMIERAJĄCY
-specjalne potrzeby, w takich sytuacjach czynnik naszego zaangażowania dochodzi. Większość ludzi ma poczucie, że umiera, większość chce się pogodzić, uregulować sprawy...
nie raz dla rodzin problemem jest zachowanie się...., umieranie jest częścią życia, proces umierania jest procesem, dyskutować z umierającym, zachęcać do regulowania spraw..., rozmawiać z umierającym, z rodziną o sprawach codziennych.
KOMPLEKSOWY WYWIAD ZDROWOTNY
wiele czynników wpływa na zdrowie pacjenta:
data,
zaznaczyć skąd informacja o pacjencie zebrana
inicjacje wizyty ( skierowany, sam przyszedł, kolejna wizyta)
główna skarga pacjenta( np. ból głowy, nogi - zwykle dwie skargi
gromadzimy informacje odnośnie jednego objawy ( historia pacjenta)
historia zdrowotna pacjenta, w zależności od wieku pacjenta różne dane, ogólnie - czy miał przeszłość chorobową, czy nie?- podpowiedzieć opcje np. 35 letni pacjent - czy miałeś rozpoznane nadciśnienie tętnicze, cukrzycę?,
czy byłeś hospitalizowany?,
czy miałeś operację...,
u kobiet: wywiad ginekologiczny, kiedy pierwsza miesiączka, czy miesiączkuje, czy ma dzieci.....
problemy z układem krążenia
nowotwory
depresja
choroby psychiczne
w zależności od wieku pytamy o szczepienia, szczepionka p/źółtaczce, grypowa, pneumokokowa
dzieci - rodziców pytamy o kompletność szczepień, przebyte choroby zakaźne
dorosłych, czy przechodzili choroby zakaźne( np. odra, ospa, szkarlatyna...),
choroby reumatyczne
OGÓLNY STAN ZDROWIA
spojrzenie pacjenta na własne zdrowie( pacjent objawy chorobowe może odbierać jako normalne np., chemoterapia = blady, zmęczony, ale może odbierać jako dobry dzień
pacjent z niewydolnością krążenia = duszność, dłuższy dystans, może przejść cały korytarz), poprawa do kolejnych dni
pytamy jak dzisiaj się czuje?
WYWIAD SPOŁECZNY
wiele informacji:
używanie tytoniu, narkotyków, alkoholu( zwykle o to pytamy w środku, lub pod koniec wywiadu = ponieważ wytwarza się postawa obronna pacjenta wobec takich pytań, zaś gdy relacja nawiązana łatwiej o to pytać!)
np., pali papierosy odpowiada
ile na dzień,
jak długo,
czy próbował porzucić palenie, co spowodowało. Że rzucił palenie
palenie cygara, czy fajki( zaciągają się, nie dolne odcinki dróg oddechowych, ale wargi przy paleniu fajki!)
ALKOHOL
ile,
rodzaj,
od kiedy,
co pije,
jak duża szklanka, kieliszek,
pije codziennie, w ciągu tygodnia,
czy próbował porzucić picie,
jeżeli wykazuje postawę obronną, to = problem alkoholowy!
Czy picie wpływa na zaburzenie życia społecznego,
C- zmniejszenie, albo zaprzestanie
czy rodzina wykazuje agresję do picia
czy występuje poczucie winy, że pije
czy rodzina powoduje, że czują się winni
E- czy rano potrzebują wypić, by móc pracować( klin), jeżeli tak, to mogą mieć problem z alkoholem
czy używa leki nie przypisywane na recepty( środki narkotyczne, rekreacyjne)
ton głosu taki sam, jak pytamy o inne sprawy( czy używasz kokainę, marihuanę, heroinę)
pytanie o preferencje seksualne( nie jest to dla nas komfortowe pytanie, pacjent wchłania to uczucie) np., a teraz zadam tobie kilka pytań związanych z Twoją przeszłością seksualną....WAŻNE, by pytania zadawać każdemu pacjentowi!
= czy jesteś aktywny seksualnie
czy masz kontakt, czy to mężczyzna, czy kobieta, kilka osób ( dając taką opcję, na danym poziomie dajemy poziom akceptacji, że to normalne!
Gdy własna ocena, to wyłącza to szereg pytań!,
Pytania, ile partnerów seksualnych miał dotychczas, to pytanie związane z czynnikami ryzyka
Czy używa środki antykoncepcyjne?, jeżeli nie heteroseksualni, też pytamy o środki
ALERGIE,( UCZULENIA)
lekowe
pokarmowe
leki, które aktualnie pobiera
w przeszłości jakie leki pobierał
leki, które sam aplikuje bez recepty
pytamy o witaminy, zioła ( interakcje z innymi lekami)
HISTORIA RODZINY
czynniki ryzyka w rodzinie, dokumentowanie
1. Zanotowanie na papierze zwyczajne tzn., wiek, członków rodziny, schorzenia
2. Diagram
ZDROWIE PSYCHICZNE
czy doświadczył depresji,
myśli samobójczych,
w jaki sposób relaksuje się? ( ćwiczenia fizyczne, muzyka, turystyka.....)
FINANSE PACJENTA
tylko, czy stać pacjenta na popiekę zdrowotną,
czy realizuje recepty, badania, czy go na nie stać?
DIETA
jak wygląda jego żywienie w ciągu dnia, tylko raz pytamy w chwili gdy go poznajemy, lub gdy zauważyliśmy zmiany na wadze),
zawartość pożywienia p/w u dzieci, czy jest odżywcze, i wobec osoby starszej..., przeciętna młoda osoba nie musi mieć tego problemu!
ZAWÓD
- jaki osoba wykonuje,
środowisko pracy eksponuje na pewne czynniki ryzyka, np.,
u osób starszych historia pracy, czy nie był eksponowany na czynniki ryzyka, czy w pracy czynniki ryzyka( analiza - np., górnicy = choroby płuc, fabryki = wibracje, automatyczne ruchy w stawach, rolnicy = nawozy sztuczne,
uraz w związku z wykonywaną pracą , p/w urazy kręgosłupa, ponownie się pojawiają, kobiety: układ rozrodczy, czy eksponowane na niepłodność, poronienia....
z pracą: kontakty w pracy i poza pracą ( wspólnie), piją, palą
nowa praca, czy miała wpływ na pogorszenie stanu zdrowia- co pacjent uważa, co jego zdaniem może wpływać na jego zdrowie.
PRZEGLĄD UKLADÓW NA ZASADZIE OLD CART ( patrz str 6 nr 2) kończy się wywiadem
WYWIAD SUBIEKTYWNY
informacja, która jest powiedziana przez kogoś tzn., pacjenta lub rodzinę
informacja otrzymana poprzez zadawanie pytań
DOKUMENTOWANIE INFORMACJI DZIELIMY NA:
- Subiektywne,
Obiektywne,
Zebranie informacji subiektywnych i obiektywnych = proces myślenia krytycznego, tzw., ocena kliniczna = OCENA STANU ZDROWIA
Potem możemy zaplanować nasze działania wobec pacjenta wg
SOAP
S - dane subiektywne
O - dane obiektywne
A - ocena np., zdrowy mężczyzna w średnim wieku lub niewydolność krążenia = puchną kostki, duszność, rzężenia w płucach, szybkie oddychanie
P - planowanie działań np., zdrowy pacjent, aktywny fizycznie = termin następnej wizyty za rok,
Pacjent w domu, z niewydolnością krążenia : - kontakt z lekarzem bądź objawy przekazane, decyzja o podaniu diuretyku ( notatki na zasadzie SOAP)
STANDARDOWY ZESTAW DANYCH (str 7)
nowy pacjent - dużo czasu, stary pacjent - przeczytać notatki ( kompletny wywiad z pacjentem)
pytania, czy zauważył zmiany od ostatniej wizyty
zmiany przyjmowanych leków
nowe objawy
co nowego w jego życiu
dodatkowe badania, zapoznać się
ocena pacjenta, planowanie opieki ( bez zmian, lub nowy plan)
WYWIAD PSYCHO-SPOŁECZNY O PACJENCIE ( str 8)
zbieranie wywiadu, planujemy opiekę razem z pacjentem ( to różni nas od innych profesji)
udzielać porad, jak zorganizować dzień
kiedy przyjmować leki
PACJENT UCZESTNICZY W PLANOWANIU, INACZEJ PLAN NIE BĘDZIE REALIZOWANY!
nawiązanie interakcji interpersonalnej
poznanie życia, osobowości pacjenta
rozmowa traktowana jako poufna ( szczególnie w przypadku nastolatki), co poszczególni członkowie mówią o innych członkach rodziny... UWAGA! - łatwo być wciągniętym w sprawy patologiczne rodziny ( wycofać się, sprawdzić swoje miejsce w relacjach)
„ NIE STARAJ SIĘ WYLECZYĆ PACJENTA BARDZIEJ, NIŻ ON SAM TO ROBI” np. pacjent z cukrzycą pobierający insulinę, glukoza źle kontrolowana, wiele godzin w edukacji żywienia, podawania insuliny...., a po kontakcie z Tobą zjada słodycze!
PACJENT MUSI SIĘ WYLECZYĆ SAM Z NASZYM WSPARCIEM, POMOCĄ!
Skala 1-10 w jakim zakresie odczuwa ból
Pytania lejkowe, tzn. od szerokiego do sedna sprawy
( struktura wywiadu str 8)
Badania fizykalne
- wywiad -