BIAŁACZKA

• jest najczęstszą chorobą nowotworową u dzieci i stanowi 30% wszystkich nowotworów wieku rozwojowego

• roczna częstość występowania białaczki --> [Author:*] wynosi 41 / 1mln. dzieci poniżej 15 rż.

Podział białaczek u dzieci

1. Białaczki ostre (95%)

1. Ostra białaczka limfoblastyczna (80-85%) = ALL (Acute Lymphoblastic Leukemia)

2. Ostra białaczka szpikowa (10-15%) = AML (Acute Myeloblastic Leukemia)

2. Białaczka szpikowa przewlekła (5%) = CML (Chronic Myelocytic Leukemia)

• przewlekła białaczka limfatyczna u dzieci nie występuje

OSTRA BIAŁACZKA LIMFOBLASTYCZNA (ALL)

• występuje z częstością 35 zachorowań rocznie na milion dzieci do 15 rż.

• szczyt zachorowań między 3-6 rż.

• ALL nie jest chorobą homogenną: 86% - wywodzi się z linii B-komórkowej a 14% z linii T-komórkowej

• wśród ALL B-komórkowych można wyodrębnić 6 grup o różnym stopniu zróżnicowania na podstawie:

1. ekspresji antygenów powierzchniowych (HLA-DR, CD19, DC10, CD20)

2. obecności cytoplazmatycznej IgM oraz powierzchniowej IgM (sIgM)

• T-ALL identyfikuje się na podstawie ekspresji następujących antygenów powierzchniowych (od CD1 do CD8)

Objawy kliniczne

• początek choroby bywa zwykle podstępny i skryty

• czasem białaczka zaczyna się ostro i burzliwie z wysoką gorączką i może przypominać posocznicę

• wywiad jest krótki (nie przekracza 2-6 tygodni)

• rodzice zauważają:

• postępującą bladość

• apatię

• osłabienie

• skłonność do siniaczenia po małych urazach

• powiększenie węzłów chłonnych

• stany podgorączkowe

• bóle kończyn

• badanie przedmiotowe:

• podwyższona temperatura

• bladość skóry i błon śluzowych

• dyskretna skaza krwotoczna

• hepatosplenomegalia

• symetrycznie powiększone i niebolesne węzły zrastać się mogą w deformujące szyję pakiety

• szmer nad sercem

Badania dodatkowe

1. Krew obwodowa

• ↓ Hb, ↓ erytrocyty

• ↓ małopłytkowość

• ↑ OB

• leukocyty - prawidłowe, podwyższone lub obniżone

• blasty limfocytopodobne (niedojrzałe)(limfoblasty)

2. Badanie szpiku kostnego - z jednorodną populacją blastów białaczkowych (monokultura białaczkowych limfoblastów)

Klasyfikacja FAB - L1 (w przewadze małe limfoblasty pozbawione jąderek), L2 (limfoblasty duże z widocznymi jąderkami i obfitszą cytoplazmą), L3 (duże komórki z silnie zasadochłonną cytoplazmą i licznymi zazwyczaj wakuolami; charakterystyczne dla B-ALL)

3. RTG kości długich - podokostnowe tworzenie kości, poprzeczne pasy przejaśnień w okolicy przynasad lub linie o wzmożonej gęstości (tzw. linie zahamowania wzrostu), zmiany osteolityczne, rozsiana demineralizacja

3 grupy ryzyka

1. Grupa ryzyka mniejszego

• wstępna liczba krwinek białych < 50000 / mm3 (50 * 10 do 9 / l)

2. Grupa ryzyka dużego

• wstępna liczba krwinek białych > 50000 / mm3 (50 * 10 do 9 / l)

• zła odpowiedź na 7-dniowe leczenie PRED (Prednizon)(spadek blastów krwi obwodowej o mniej niż 50%)

• opóźnione wejście w remisję

• translokacje

3. Grupa niemowląt (niezależnie od innych wskaźników prognostycznych)

Leczenie ALL

• wielolekowa chemioterapia

• szczególnie intensywna i przeprowadzona w jak najkrótszym czasie terapia wstępna, tak aby przeciwdziałać powstawaniu komórek lekoopornych

1. Leczenie grupy mniejszego ryzyka

• obejmuje 79% dzieci z ALL

• wg. niemieckiej grupy BFM z Riehmem na czele

• cykl:

1. 7-dniowe stosowanie samego PRED

2. Protokół I (indukcja i konsolidacja remisji) - 7 leków: PRED, VCR (winkrystyna), DNR (daunorubicyna), L-ASP (asparaginaza), CP (cyklofosfamid), ARA-C (cytarabina), 6-MP (merkaptopuryna) - do 9 tygodnia

3. Protokół M (profilaktyka o.u.n.) - MTX (metotreksat - 3-5 g/m2) dokanałowo (lub łącznie z ARA-C i HYDRO (hydrokortyzon))- 11-23 tydzień

4. Protokół II (wczesna intensyfikacja) - nowy cytostatyk 6-TG (tioguanina), przy czym DNR zastępuje się ADR (adriamycyna), a PRED - DEXA (deksametazon) - 25-32 tydzień

5. Leczenie podtrzymujące remisję - doustnie 6-MP i MTX przez 2-2,5 lat

2. Leczenie grupy dużego ryzyka

• około 20% chorych na ALL

• program Nowy Jork

• indukcja i konsolidacja jest tu równie intensywna jak w grupie poprzedniej

• różnice:

• duże dawki L-ASP

• radioprofilaktyka łącznie z trójlekową chemioterapią dokanałową

• bardzo intensywne wielolekowe leczenie podtrzymujące remisję z dalszymi iniekcjami dużych dawek L-ASP

3. Leczenie ALL u niemowląt

• 1% ALL

• stosowane programy nie poprawiły niekorzystnych wyników leczenia w tej grupie

• transplantacja szpiku

4. Leczenie B-ALL (jak chłoniaki typu B w IV stopniu zawansowania)

Wyniki leczenia

• 5-letni okres przeżycia bez objawów choroby = wyleczenie

• grupa mniejszego ryzyka - 76% - 9-letnie

• grupa większego ryzyka - 50% - 7-letnie

• niemowlęta - 25% - 4-letnie

OSTRA BIAŁACZKA SZPIKOWA (AML)

• roczna częstość zachorowań wynosi 4-5 / milion dzieci

• szczyt u niemowląt i po 20 rż

• chłopcy = dziewczynki

• nie jest chorobą homogenną - zgodnie z klasyfikacją FAB (oparta na kryteriach morfologicznych i cytochemicznych komórek białaczkowych) wyróżnia się 8 typów AML, różniącym się także przebiegiem klinicznym i odpowiedzią na leczenie

(FAB - typ AML)

M0 - maksymalnie niezróżnicowana

M1 - bez cech różnicowania

M2 - z cechami różnicowania

M3 - promielocytowa

M4 - mielomonocytowa

M5 - monocytowa

M6 - erytroleukemia

M7 - megakariocytowa

• GRANULOCYTOPOEZA - mieloblast - promielocyt - mielocyt - metamielocyt - pałeczki - podzielone - hipersegmentarne

• FAZY -1. Wzrostu, 2. Akceleracji, 3. Wzrostu blastycznego

Objawy kliniczne

• podobne jak u ALL, z pewnymi różnicami

• mniej wyrażone jest powiększenie węzłów chłonnych i śledziony

• M5 (monocytowa) - rozpulchnienie i pogrubienie dziąseł; niekiedy wytrzeszcz gałki ocznej związany z naciekiem białaczkowym na dnie oczodołu

• M3 (promielocytowa) - bardziej nasilona jest skaza krwotoczna; w wyniku rozpadu promielocytów dochodzi tu do uwalniania prokoagulantów i aktywacji rozsianego wykrzepiania śródnaczyniowego z wtórną fibrynolizą

Badania dodatkowe

1. Morfologia krwi

• ↓ Hb

• ↓ płytki

• białe krwinki - liczba się waha

• blasty(w przełomie blastycznym)

2. Badania koagulologiczne (w postaci M3 - poziom fibrynogenu, produkty rozpadu fibryny, czas trombinowy i protrombinowy)

3. Badanie szpiku - odmłodzenie układu granulocytarnego; przewaga blastów białaczkowych (2 pierwsze formy - mieloblast i promielocyt; typowy jest brak pośrednich stadiów rozwojowych w granulocytopoezie (przerwa białaczkowa) - dorosłe wytwarzane są przez wciąż czynne niektóre komórki mieloidalne, a młode formy pochodzą już ze zmienionych nowotworowo komórek

Leczenie

• inaczej niż w ALL główny nacisk kładzie się na stosowanie ARA-C, 6-TG oraz IDA (idarubicyna) (zamiast DNR)

• mniej natomiast korzysta się z VCR, CP, MTX, PRED

• zupełnie pomija się L-ASP i 6-MP

• grupa dużego ryzyka - wysokie dawki ARA-C w połączeniu z IDA

• u wszystkich dzieci przewiduje się napromienianie mózgowia i dokanałowe iniekcje ARA-C

• leczenie podtrzymujące remisję - 1-2 lat

Wyniki leczenia

• gorsze od ALL

• 40-60% - długotrwałe remisje i wyleczenie

PRZEWLEKŁA BIAŁACZKA SZPIKOWA (CML)

• w naturalnym przebiegu choroby wyróżnia się fazy:

1. Przewlekłą - o różnym okresie trwania

2. Zaostrzenia

3. Transformacji blastycznej - to transformacja mieloblastyczna, rzadziej limfoblastyczna

Objawy kliniczne

• jak u dorosłych

• skryty początek

• stosunkowo łagodna faza przewlekła

• hepatosplenomegalia

Badania dodatkowe

• umiarkowana niedokrwistość

• trombocytopenia

• bardzo duża leukocytoza (zwykle do kilkuset tysięcy)

• rozmaz krwi obwodowej przypomina obraz szpiku

• obraz szpiku w CML jest zróżnicowany - wszystkie postacie szeregu granulocytarnego (!!! monokultura blastów - w białaczkach ostrych)

• reprezentowane są wszystkie układy hematopoezy z przewagą układu granulocytów na różnych szczeblach dojrzewania

• FAZA ZAOSTRZENIA - odsetek blastów i promielocytów we krwi obwodowej i szpiku jest > 20%

• FAZA BLASTYCZNA - odsetek ten we krwi > 30%, a w szpiku > 50%

• także jest przerwa białaczkowa

Charakterystyczna cecha CML w badaniu cytogenetycznym to obecność chromosomu Philadelphia (Ph+) - zmieniony chromosom 22 z przekształconym genem bcr, co jest spowodowane translokacją c-abl-protoonkogenu z chromosomu 9 do chromosomu 22 w regionie genu bcr i tam łączy się w gen c-abl/bcr - zzaktywowany protoonkogen wywołuje CML jako klonalną chorobę komórek pnia i zmniejszona akt. fosfatazy alkalicznej w leukocytach

Leczenie

1. Monoterapia hydroksymocznikiem - kontrola nadmiernej leukocytozy

2. Transplantacja szpiku

===================================================================

---