1. Czynniki warunkujące prawidłowy rozwój prenatalny i postnatalny. Fizjologiczne odrębności okresu noworodkowego. Charakterystyka noworodków uwzględniająca wiek płodowy i urodzeniową masę ciała.

• przebieg rozwoju dziecka regulowany przez

• czynniki genetyczne (determinanty)

• paragenetyczne (stymulatory)

• endogenne niegenetyczne czynniki warunkujące swój wpływ w okresie płodowym na dalszy rozwój postnatalny

• wiek matki

• liczba poprzednich ciąż

• porody

• metabolizm matki jako środowisko dla płodu

• zaburzenia: cukrzyca, niedożywienie, leki, środki uzależniające, zakażanie, warunki życia, stres

• hormonalne

• największy wpływ w okresie prenatalnym

• środowiskowe (modyfikatory)

• biogeograficzne

• klimat (skrajne: opóźnienie rozwoju)

• sezonowość (wyższy przyrost masy wiosną i latem)

• zanieczyszczenie (im większe tym niższa masa ciała urodzeniowa)

• społeczno-ekonomiczne, cywilizacyjno-kulturowe

• styl życia i zachowania zdrowotne

• wpływ chorób przewlekłych

• okres noworodkowy od urodzenia do 28 dnia życia

• stany przejściowe

• fizjologiczny spadek masy ciała

• 5-10% masy urodzeniowej

• 3-5 db

• przyrost od 6-7 db

• stabilizacja do wyjściowej masy ok. 14db

• przyczyny

• oddanie moczu, smółki

• utrata wody przez płuca, skórę, wysychającą pępowinę

• ograniczone przyjmowanie płynów

• utrata mazi płodowej

• przegrzanie noworodka

• niedostateczna ilość pokarmu w 1szych dniach życia

• nieefektywne ssanie piersi przez noworodka

• żółtaczka fizjologiczna

• przejściowa hiperbilirubinemia nie przekraczająca 12,9mg% (wcześniaki 15mg%)

• stężenie bilirubiny we krwi pępowinowej < 2,5mg%

• 2-3 db

• szczyt 3-4 db

• ustępuje ok. 7 - 10 db

• przedłużona do 3 tyg.

• przyczyny

• niedojrzałość wątroby

• nadmierny rozpad erytrocytów, krótszy czas przeżycia

• czynniki mechaniczne utrudniające odpływ żółci

• policytemia: późne odpępnienie, transfuzja łożyskowa

• wchłanianie wylewów krwawych, wynaczynień, krwawień podokostnowych

• niedobory energii, odwodnienie

• nasilone krążenie jelitowo-wątrobowe (wchłanianie zwrotne bilirubiny z jelit)

• objawy

• zażółcenie powłok skórnych

• błon śluzowych

• twardówek oczu

• wzmożona senność

• spadek ruchliwości

• nieefektywne ssanie

• niski przyrost masy ciała

• zaburzenia krzepnięcia - niedobór witaminy K

• 3-5 db

• zapotrzebowanie 1ug/kg/db

• profilaktyka: po urodzeniu domięśniowo, suplementacja od 8 db. do 3 ms

• objawy ostrzegawcze

• krwawienia z przewodu pokarmowego, pępka, błon śluzowych, skóry

• przedłużająca się żółtaczka

• biegunka, wymioty

• brak/słaby przyrost masy ciała

• 2-12 t.ż.

• krwawienie śródczaszkowe

• dot. niemowląt karmionych piersią, z chorobami dróg żółciowych i wątroby oraz zaburzeniami wchłaniania

• fizjologiczny wzrost temperatury ciała

• 3-4 db (gdy max ubytek masy ciała)

• 39-40C

• przyczyny

• niedostateczna ilość płynów i pokarmu

• działanie bakterii przenikających do układu pokarmowego

• niedojrzałość OUN (regulującego temp. ciała)

• objawy

• niepokój

• „szukanie” pokarmu

• zalecenia

• często do piersi

• kąpiel ochładzająca (woda 36,5C)

• ochrona przed przegrzaniem

• sala 22C, wilgotność 60%

• odczyny ciążowe

• 6-7 db

• objawy

• powiększenie gruczołów piersiowych, wydzielina

• u dziewczynek: powiększenie łechtaczki; biaława, szklista wydzielina z pochwy, może być podbarwiona krwią

• rumień toksyczny

• pierwsze 2db

• cześciej u wcześniaków

• ustępuje samoistnie w ciągu tygodnia

• przyczyny

• skórna reakcja na matczyne limfocyty

• upośledzona funkcja jelit (niestrawność)

• wygląd

• zaczerwienione pola ze zmianami o charakterze grudkowym

• głównie tułów i kp

• nie na dłoniach i stopach!

• czasem zalecane kąpiele lecznicze

• stolce przejściowe

• smółka w 1db

• stolce przejściowe luźne, brązowo-zielone w 4-5db

• u karmionych piersią więcej

• od 7db. żółte, uformowane; na powietrzu jasnozielone

• klasyfikacja noworodków na podstawie

• wieku płodowego

• 23-37 t.c. przedwcześnie urodzony

• 37-41 t.c. donoszony

• po 42 t.c. po terminie

• wg. masy urodzeniowej

• norma 2500g - 3999g

• wg. skali percentylowej

• hipotrofia <10

• norma 10-90

• nadmierna masa > 90

2. Noworodek dojrzały - zasady postępowania, pielęgnowania i żywienia

w pierwszych dobach życia.

• prawidłowy

• ułożenie zgięciowe

• żywe, spontaniczne ruchy

• głośny płacz

• „stan spokojnej czyjności”

• łatwo nawiązać kontakt wzrokowy

• db. wyrażony oddech ssania

• skoordynowanie ssania z oddychaniem i połykaniem

• zmiany przystosowawcze do życia pozamacicznego, ostatni trymestr

• gromadzenie

• zapasów energetycznych

• składników mineralnych

• pierwiastków śladowych

• ciał odpornościowych

• tk. tłuszczowej białej i brunatnej

• dojrzewanie płuc

• unikalne w okresie życia płodowego

• krążenie łożyskowe

• płuca wypełnione płynem

• drożność przewodu tt.

• adaptacja układu oddechowego

• potrzebne

• prawidłowy układ nerwowy z wrażliwymi ośrodkami oddechowymi i sprawnymi drogami przewodzącymi bodźce

• układ mm. wrażliwy na bodźce oddechowe

• dojrzałe morfologicznie, czynnościowo i biochemicznie płuca z prawidłową zawartością surfaktantu i rozwiniętą siecią nn.

• wydolny układ sercowo-nn.

• 30sek do 1 min po urodzeniu

• pierwszy oddech

• reakcja na bodziec czuciowy

• zmiana ciśnienia krwi

• zmiana wartości prężności tlenu i dwutlenku węgla we krwi

• powietrze do płuc - resorpcja płynu płucnego - rozprężanie płuc - zmniejszenie ciśnienia w PK - oddzielenie krążenia łożyskowego - zwiększenie oporu w krążeniu systemowym - zwiększenie ciśnienia w LK - wyrównanie ciśnień w komorach - zmniejszenie przepływu krwi przez przewód tt. - obkurczenie mm. gładkich, zamknięcie przewodu

• adaptacja układu krążenia

• wewnątrzmacicznie

• opór nn. w płucach > opór nn. systemowych

• 70% krwi z PK przez przewód tt. do aorty

• zamknięcie tt. pępowinowych bezpośrednio po porodzie

• żyła pępowinowa zamyka się po podwiązaniu pępowiny

• zamknięcie czynnościowe przewodu żylnego i otworu owalnego

• 140 ud/min

• adaptacja przewodu pokarmowego

• smółka do 36h

• stolce przejściowe

• przejściowa nietolerancja laktozy

• kolonizacja bakteryjna

• niegroźne zaburzenia przyjmowania, trawienia, wydalania

• słaba kontrola zwieraczy - skłonność do ulewań

• nadmierna ruchomość żołądka - nadmierne rozszerzanie

• czynność nerek

• wysoki opór nn. wewnątrznerkowych

• małe przesączanie kłębuszkowe

• zmniejszona objętość wydalanego moczu

• w pierwszych dniach życia mocz ciemny (moczany, fosforany, krystaloidy); 1-2ml/kg/h

• później barwa słomkowa, 6/db

• termoregulacja

• brunatna tkanka tłuszczowa, bogato unaczyniona i unerwiona współczulnie

• na karku

• między łopatkami

• wzdłuż kręgosłupa

• ponad pachami

• w śródpiersiu

• biała tkanka tłuszczowa

• izolator

• źródło kalorii w razie niedostatecznego odżywiania

• straty ciepła

• powierzchnia ciała > w stos. do masy ciała

• skóra niedojrzała

• tkanka podskórna słabo rozwinięta

• parowanie (przezskórna utrata wody, oddychanie), promieniowanie (ciepło z noworodka na inkubator), przewodzenie (na stykające się z ciałem powierzchnie), konwekcja (różnica temp.)

• zimno - wydzielanie noradrenaliny - rozkład tk. tł. brunatnej

• wyziębienie - skurcz nn - zmniejszenie perfuzji przez tkanki - glikoliza beztlenowa - kwasica metaboliczna/hipoglikemia/hipoksja

• zmniejszenie aktywności ruchowej

• senność

• niechęć do ssania

• bladość

• sinica uogólniona

• obrzęki

• zaczerwienienie obwodowych części kończyn

• temp. głęboka do 32,2C max

• bradykardia

• nieregularne oddychanie

• wzdęcie brzuszka

• wymioty

• przegrzanie

• zakażenie

• odwodnienie

• zaburzenia OUN

• działanie leków

• częste zmiany na skórze noworodka

• dyschromia „arlekina”

• 10 db.

• u noworodków z niską masą urodzeniową

• zmiana zabarwienia skóry między podłużnymi częściami ciała

• podział barw wzdłuż linii środkowej, leżenie na boku - czerwona dolna połowa

• zmiany nie dot. błon śluzowych

• 30 sek - 20min

• znika podczas poruszania się lub płaczu

• sinica kończyn

• stężenie odtlenowanej hemoglobiny > 5g/dl

• dłonie/stopy/okolice ust (pierwsze 48h)

• po płaczu, chłodnej kąpieli - odruchowych skurcz drobnych tt.

• także objaw zakażenia/wstrząsu

• meszek płodowy

• delikatne, cienkie, bezbarwne włoski

• głównie ramiona i okolice międzyłopatkowe

• wypada między 2 a 3 ms.

• maź płodowa

• tłusta, śliska, biała

• z martwych komórek naskórka i wydzieliny gruczołów łojowych

• funkcje

• chroni przed maceracją w płynie owodniowym

• ułatwia przejście przez kanał rodny

• zawiera dużo przeciwciał i witamin

• w chorobie hemolitycznej noworodka żółta!

• potówki

• zaczopowanie niedojrzałych zewnątrzwydzielniczych przewodów potowych / niezdolność przewodów do wchłaniania całego wydzielanego przez cewkę potu

• pęknięcie przewodów

• wypłynięcie potu do naskórka

• zwykłe

• powierzchowne

• u wcześniaków często

• bezobjawowe, przezroczyste, małe, łatwo pękające pęcherzyki

• twarz, szyja, tułów, pielucha do skóry, owłosiona głowa

• czerwone

• głębiej

• swędzące, rumieniowe grudki z pęcherzykiem

• liczne, symetryczne

• owłosiona głowa, szyja, tułów, tam gdzie tarcie

• z powodu złej pielęgnacji (np. po oliwce)

• krostkowate

• rozwój w grudce gronkowca

• głębokie

• towarzyszą nawracającym czerwonym

• pielęgnacja

• usunięcie przyczyn

• kąpiel w delikatnym mydle

• niestosowanie oliwek

• stosowanie pudru

• przemywanie zakażonych wodą i 70% spirytusem

• „bociani dziób”

• rozszerzone nn. włosowate

• czoło, powieki, nad górną wargą, na granicy głowy i karku

• znika do 1 r.ż. lub ciut dłużej

• „plamy mongolskie”

• bladoniebieskie u śniadych noworodków

• dolna część pleców, okolice pośladków, zewnętrzne powierzchnie dłoni i stóp

• zanikają ok. 5 r.ż.

3. Noworodek niedojrzały - cechy charakterystyczne, problemy wcześniactwa, zasady postępowania pielęgnacyjnego i żywienia.

• urodzony pomiędzy 23 a 37 tygodniem ciąży

• charakterystyczne cechy

• mała aktywność ruchowa

• obniżone napięcie mięśniowe, wyprostowane stawy biodrowe i kolanowe

• skóra o czerwonym zabarwieniu

• pokryty meszkiem i mazią płodową

• płacz cichy, słaby

• odruch ssania nieskoordynowany z połykaniem i oddychaniem

• trudności adaptacyjne

• zaburzenia termoregulacji

• wzmożona utrata ciepła

• mała ilość tkanki tłuszczowej

• wysoki wskaźnik powierzchni do masy ciała

• niezdolność do termogenezy, mało tkanki tłuszczowej brunatnej

• cienka skóra

• stres z zimna - skurcz nn. - ograniczenie perfuzji krwi przez tkanki - nasilenie kwasicy metabolicznej, hipoglikemii i hipoksji - zahamowanie wytwarzania i wydzielania surfaktantu w płucach oraz czynność pozostałych narządów (szczeg. OUN)

• zaburzenia metaboliczne

• często hipoglikemia, objawy

• niepokój ruchowy

• drżenia kończyn

• drgawki

• przyspieszony oddech

• zmniejszenie aktywności, senność

• osłabienie napięcie mm.

• słabe odruchy

• oziębienie

• niechęć do ssania

• drgawki, bezdechy, sinica, zatrzymanie krążenia

• mniejsze zapasy glikogenu

• niedojrzała enzymatycznie wątroba

• jednocześnie dużo glukozy zużywa -> pogłębienie hipoglikemii

• hipokalcemia

• zaburzenia w stężeniu magnezu, sodu, potasu

• układ oddechowy

• wykształcenie sieci nn. płucnych 26-28 tc

• surfaktant od 24 tc, wykształcony w 35 tc

• objętość płuc

• w 40 tc - 200 ml

• w 30 tc - 25 ml

• nieregularne, płytkie oddechy z udziałem dodatkowych mm. oddechowych

• wciąganie/zapadanie się mostka

• stękanie wydechowe

• ruch skrzydełek nosa

• zaciąganie przestrzeni międzyżebrowych

• nasilająca się sinica

• bezdechy (przerwy w spontanicznej czynności oddechowej przez ok. 20s połączone z bradykardią, obniżeniem napięcia mm., bladością lub sinicą)

• bezpośrednio po urodzeniu

• w ZZO

• w zakażeniach

• hipoglikemia, hipokalcemia

• drgawki

• krwawienia śródczaskowe

• idiopatyczne = bez konkretnej przyczyny

• przejściowa wiotkość tchawicy i drzewa oskrzelowego

• ZZO

• łagodzenie trudności

• stymulacja

• kofeina

• fizykoterapia

• kangurowanie

• wspomaganie oddechu

• niedojrzałość układu nerwowego

• obniżone napięcie mm., osłabienie odruchów i aktywności ruchowej, bezdechy, bradykardia

• leniwa perystaltyka jelit - zła tolerancja pokarmu

• brak autoregulacji unaczynienia mózgu

• krwawienia ( najcześciej z ZZO), badanie USG

• zmiany niedokrwienne

• tkanka nerwowa wrażliwa na

• hipoksję

• hiperkapnię

• kwasicę i inne

• okołokomorowa leukomalacja

• niedokrwienny zawał substancji białej, przylegającej do komór bocznych mózgu

• czynniki ryzyka: niedokrwienie, niedotlenienie okołoporodowe

• zwiększone ryzyko wystąpienia mózgowego porażenia dziecięcego, opóźnienia w rozwoju, zaburzeń widzenia i słuchu

• układ krążenia

• przetrwały przewód tt.

• do 3db powinien się zamknąć

• utrzymują w otwarciu prostaglandyny, stopniowo zmniejsza się wrażliwość przewodu na nie

• przyczyny: obrzęk płuc, martwicze zapalenie jelit, krwawienia dokomorowe, niewydolność nerek

• objawy: szmery nad sercem, tachy/bradykardia, „skaczące” tętno, spadek ciśnienia, bezdechy

• przewód pokarmowy

• słabe odruchy ssania i połykania (szczególnie przed 34 tc.)

• leniwa perystaltyka (wzdęcia, zaleganie pokarmu)

• niska pojemność żołądka, wydłużony czas jego opróżniania

• refluks żołądkowo-przełykowy (niewydolność zwieracza, podwyższone ciśnienie w jamie brzusznej)

• upośledzenie trawienia i wchłaniania tłuszczów, witamin, soli mineralnych

• tendencja do martwiczego zapalenia jelit

• niedobór laktazy w enterocytach

• mniejsze zapasy Ca, P, białka, witami ACE, pierwiastków śladowych, Fe, w miarę wzrostu niedobory (osteoporoza wcześniaków)

• odżywianie

• parenteralne (pozajelitowe, przez nn. centralne/obwodowe, bez podaży doustnej)

• minimalne troficzne (bardzo małe ilość pokarmu najlepiej mamy, 0,1-24 ml/kg masy ciała, stały zgłębnik dożołądkowy, początek w ciągu 48h)

• enteralne (dożołądkowe)

• retinopatia

• przed 28 tc.

• rozwój zależy od stopnia unaczynienia siatkówki

• czynniki ryzyka

• masa ciała < 1000g

• gwałtowne zmiany prężności gazów

• wielokrotne przetaczanie krwi

• zakażenia

• często cofa się samoistnie, ale możliwe odwarstwienie siatkówki

• niedojrzałość wątroby

• upośledzenie sprzęgania i wydalania bilirubiny

• nasilona żółtaczka

• dłużej trwająca

• niedobór czynników krzepnięcia zależnych od witaminy K

• niedojrzałość nerek

• ograniczone możliwości zagęszczania moczu

• trudność z utrzymaniem równowagi wodno-elektrolitowej

• kumulacja kwasów nieorganicznych = kwasica metaboliczna

• upośledzenie nerkowej eliminacji leków

• zaburzenia immunologiczne

• niedobór immunoglobulin z łożyska

• niska produkcja przeciwciał

• dużo procedur inwazyjnych, częstsza zapadalność na infekcje

• niedokrwistość

• wcześniej

• większe nasilenie

• mniejsze wyjściowe stężenie hemoglobiny (12-14 g/dl)

• skrócony czas przeżycia krwinek

• częstsze pobieranie krwi na badania

• większe tempo wzrostu = szybsze wykorzystanie zapasów

4. Charakterystyka, postępowanie i pielęgnacja noworodka z urazem okołoporodowym.

• oraz okołoporodowy

• wszelkie uszkodzenia organizmu porodu, następujące w czasie porodu, w wyniku

• ucisku

• przerwania

• zmiażdżenia

• rozciągnięcia tkanek

• czynniki ryzyka

• makrosomia

• wcześniactwo

• duża główka płodu

• kleszcze, próżniociąg

• obroty i ręczne wydobycie płodu

• nieprawidłowe położenie płodu

• nieprawidłowa budowa miednicy

• przedłużający się / nagły poród, poród u pierwiastki

• małowodzie

• nieprawidłowość łożyska i nn. pępowiny

• wady rozwojowe

• rozpoznanie

• wnikliwa ocena stanu ogólnego

• badanie neurologiczne

• urazy zewnątrzczaszkowe

• przedgłowie

• obrzęk tkanek miękkich nad okostną spowodowany uciskiem nn. krwionośnych części przodującej

• częste, nie wymaga leczenia

• pojawia się do kilku godzin po porodzie, ustępuje do kilku dni

• zwykle przekracza linię szwów czaszkowych

• krwiak podokostnowy

• nagromadzenie krwi w przestrzeni podokostnowej na skutek przerwania ciągłości nn.

• ograniczony do jednej kości (ciemieniowa/skroniowa)

• nie przekracza linii szwów

• może występować symetrycznie

• chełboczący, ostro ograniczony guz

• pojawia się do kilkunastu godzin po porodzie, ustępuje wolno do kilku tygodni

• powikłania

• niedokrwistość (jeśli krwiak szybko rośnie)

• hiperbilirubinemia

• zwapnienia (gdy obrzęk kilka miesięcy)

• współistnienie złamania kości czaszki

• złamanie kości czaszki z wgłobieniem powikłane

• krwawienie podtwardówkowe

• działanie ciśnień podczas porodu

• drgawki, uwypuklenie ciemiączka

• patologiczne objawy neurologiczne

• możliwe rozdarcie sierpa / namiotu móżdżku

• krwawienie podpajęczynówkowe

• bezdechy

• drgawki

• patologiczne objawy neurologiczne

• stłuczenie mózgu

• niekiedy potrzebny zabieg neurochirurgiczny

• uszkodzenie oka i oczodołu

• wylew krwi do

• siatkówki

• podspojówkowo

• przedniej komory oka

• ciała szklistego

• uszkodzenie rogówki

• astygmatyzm

• niedowidzenie

• uszkodzenia skóry i tkanki podskórnej

• zadrapania

• zasinienia

• rany

• otarcia

• wybroczyny

• podbiegnięcia krwawe

• potencjalne wrota zakażenia!

• uszkodzenia mięśni

• kręcz szyjny

• uszkodzenie MOS

• naciągnięcie włókien mm.

• krwawienie w obrębie włókien

• bliznowacenie mm.

• asymetryczne ułożenie główki i szyi z przechyleniem na stronę chorą

• uszkodzenia obwodowego układu nerwowego

• splotu barkowego

• sprzyjające

• trudność z urodzeniem barków

• makrosomia

• nieprawidłowe położenie płodu

• porodu zabiegowe

• poród nagły

• postacie

• Erba-Duchenne (brak spontanicznych ruchów kończyny, przywiedzenie i wewnętrzna rotacja barku, wyprost łokcia, „ręka kelnera”, odruch Moro zniesiony)

• Klumpke (ręka „szponiasta”, brak odruchu chwytnego, zaburzenia czucia)

• porażenie nerwu czaszkowego

• poród kleszczowy / ucisk na kość krzyżową matki

• wygładzenie fałdu nosowo-policzkowego

• opadanie kącika ust

• niemożność całkowitego zaciśnięcia powiek

• złamania kości

• obojczyków

• przyczyna

• makrosomia

• nieprawidłowe wytaczanie barku

• objawy

• ograniczenie ruchomości i oszczędzanie kończyny

• asymetria odruchu moro

• osłabiony odruch chwytny po stronie uszkodzenia

• po tygodniu zgrubienie, guz kostninowy

• niepotrzebny gips

• urazy narządów jamy brzusznej

• krwiak podtorebkowy wątroby

• bladość powłok

• wstrząs

• krwotok do nadnerczy (częściej do prawego)

• bladość powłok

• przyspieszenie oddechu i czynności serca

• drgawki

• wymioty

• spadek ciśnienia krwi

• uraz śledziony

• z powodu ucisku położnej, łuku żebrowego, klatki piersiowej etc.

• działania: zapobieganie - wykrywanie - walka z bólem!

5. Stymulacja ruchowa i wspomaganie rozwoju dziecka.

• odpowiednie układanie

• fizjologiczna pozycja zgięciowa

• na boku podczas snu i pielęgnacji

• twarde podłoże

• ćwiczenie z dzieckiem

• usprawnianie ruchowe dzieci z zaburzeniami neurorozwojowymi

• już od 2-4 ms życia

• NDT-Bobath

• Wojty

• noszenie

• ćwiczyć od podnoszenia (nauka rodziców)

• zmiana rąk, noszenie naprzemienne

• błąd: uwalnianie jednej rączki, trzymanie dziecka wyprostowanego na klatce piersiowej rodzica!

• noszenie dziecka leżącego na przedramieniu

• układanie na kolanach w pozycji na brzuszku

• karmienie

• sprawdzanie ssania/połykania przez masaż jamy ustnej

• masaż

• pomaga w oddychaniu

• usprawnia układ odpornościowy

• wspomaga usuwanie produktów przemiany materii i toksyn przez skórę

• wspomaga trawienie i przynosi ulgę w kolce i zaparciach

• sprzyja dobremu napięciu mm.

• uspokaja dziecko i pomaga mu zasnąć

• 20 min po karmieniu piersią / 1h po butelce

• przeciwwskazania

• dziecko niezbadane przed pediatrę

• infekcje, zmiany skórne

• tydzień po szczepieniu

• niestabilne stawy

• leki

• fizjoterapia klatki piersiowej

• usuwanie wydzieliny z dróg oddechowych w niewydolności oddechowej

• odśluzowanie

• drenaż ułożeniowy

• głaskanie

• rozcieranie

---