Wstrząs (shok)

Wstrząs spowodowany jest zaburzeniem krążenia na poziomie komórkowym i niewystarczającym natlenieniem tkanek w wyniku obniżonej perfuzji.

Wstrząs anafilaktyczny (anafilaksja)

Jest gwałtownym i najgroźniejszym klinicznie alergenem o charakterze ogólnoustrojowym.

Zależą od reakcji przeciwciała typu IgE alergenem, którym jest najczęściej lek, lub wstrzyknięte białko.

W jej wyniku uwolnione zostają silne mediatory chemiczne działające głównie na mięśnie gładkie i układ naczyniowy.

Cechy wstrząsu anafilaktycznego:

• nagły początek

• objawy zagrażające życiu chorego

• odwracalność objawów pod wpływem leczenia a niekiedy samoistnie.

Przyczyny wstrząsu anafilaktycznego

Reakcje anafilaktyczne najczęściej mają podłoże alergiczne, mogą wystąpić w wyniku:

• ukąszenia przez owady

• po zastosowaniu niektórych leków (preparaty hormonalne)

• wstrzyknięcie surowicy obcogatunkowej

• po podaniu antybiotyku (zwłaszcza penicyliny)

• przy prowadzeniu leczenia odczulającego

• po zjedzeniu niektórych pokarmów (orzechy, truskawki)

Objawy wstrząsu anafilaktycznego

Objawy występują w kontakcie z antygenem mają przebieg gwałtowny i równie gwałtownie mijają (samoistnie lub pod wpływem leczenia). Zespół pełnoobjawowy może prowadzić do śmierci i obejmuje:

• złe samopoczucie

• poblednięcie

• świąd dłoni i stóp obejmujące całe ciało

• utrata przytomności

• szybki i płytki oddech

• wymioty

• biegunka

• niewyczuwalne tętno (nitkowate słabo napięte)

• obniżone ciśnienie tętnicze

• zimny pot

• zimne kończyny

Zespół pełno objawowy należy do rzadkości. Zwykle nasilenie objawów jest mniejsze tj.:

• - rumień i pokrzywka całego ciała,

• - świąd,

• - obrzęk twarzy i błon śluzowych (trudności w połykaniu),

• - duszność,

• - możliwe napady astmy oskrzelowej,

• - nieco obniżone ciśnienie tętnicze

Leczenie wstrząsu anafilaktycznego

Rozpoznanie wstrząsu anafilaktycznego ustala się na podstawie wywiadu, który wskazuje na ścisły związek czasowy między wstrzyknięciem leku/ukąszeniem a wystąpieniem objawów wstrząsu.

Leczenie wstrząsu anafilaktycznego powinno być natychmiastowe.

Jeżeli u chorego po ukąszeniu lub zastrzyku pojawią się objawy reakcji anafilaktycznej, wówczas zakłada się opaskę uciskową powyżej miejsca ukłucia/ukąszenia.

Równocześnie podaje się hydrokortyzon i wapń.

W rozwiniętym wstrząsie podaje się adrenalinę (podskórnie) i leki przeciwhistaminowe (domięśniowo).

Wstrząs hipowolemiczny

Objętość krwi krążącej u dorosłego człowieka wynosi około 7% masy ciała wyrażającej się w kilogramach (tj. około 5 l u osoby ważącej 70 kg), a u dzieci ocenia się na 8-9% masy ciała albo w przybliżeniu 80 ml/kg.

Wstrząs spowodowany jest pierwotnym zmniejszeniem objętości krwi krążącej i może być spowodowany również krwawieniem osocza (oparzenia, zapalenie trzustki, zapalenie otrzewnej, niedrożność jelit).

Krwawienie jest klasyfikowane zgodnie z następującymi wskazówkami (ATLS):

klasa I krwawienia

(utrata do 15% objętości krwi krążącej). W stopniu tym może pojawić się minimalna tachykardia i nie stwierdza się zmian w ciśnieniu krwi ani w prędkości oddychania. Czas wypełnienia włośniczek jest krótszy niż 2 s.

klasa II krwawienia

(utrata 15-30% krwi krążącej około 800-1500 ml).

Objawy obejmują przyspieszoną akację serca, przyspieszony oddech, niepokój, wydłużony czas wypełniania kapilarnego, diureza godzinowa wynosi 20-30 ml.

klasa III krwawienia

(utrata 30-40% krwi krążącej około 2000 ml). Objawami są: wyraźna tachykardia i tachypnoe, czas nawrotu kapilarnego przekraczający 2s, zmieniony ogół wrażeń zmysłowych i spadek ciśnienia skurczowego krwi.

klasa IV krwawienia

(utrata powyżej 40% krwi krążącej). Objawy to znaczna tachykardia, wyraźny spadek ciśnienia krwi, brak diurezy, obniżony poziom świadomości, zimna lepka skóra i wygląd jawnego wstrząsu, utrata świadomości.

Wstrząs kardiogenny.

Istotą wstrząsu jest pierwotne zmniejszenie objętości wyrzutowej i minutowej krwi przy prawidłowej ilości krwi krążącej.

Do rozwoju wstrząsu dochodzi wtedy, gdy serce nie jest w stanie zapewnić perfuzji odpowiadającej potrzebom metabolicznym tkanek.

Przyczyny wstrząsu kardiogennego

Przyczyną wstrząsu kardiogennego najczęściej jest:

• ostry zawał serca,

• zwłaszcza rozległy zawał ściany przedniej.

U chorych z mniejszym obszarem zawału do wywołania wstrząsu mogą przyczynić się powikłania ostrego zawału serca, takie jak:

• pęknięcia mięśnia brodawkowatego serca,

• pęknięcie przegrody lub zawał prawej komory.

Do innych przyczyn należą:

• zwężenia zastawek,

• zapalenie mięśnia sercowego,

• kardiomiopatia. (grupa chorób serca)

U większość chorych nie jest możliwe uzyskanie danych z wywiadu, ale należy się starać uzyskać informacje od rodziny.

Objawami jest

• hipotonia, (obniżenie ciśnienia tętniczego)

• i tachykardia.

• zlewne poty,

• zimne kończyny

• i słabe wypełnienie kapilar.

• Szmery oddechowe mogą być początkowo prawidłowe lub stwierdza się rzężenia spowodowane obrzękiem płuc. Można również wysłuchać trzeci ton serca rytm cwałowy lub szmer spowodowany pęknięciem mięśnia brodawkowatego, ostrą niedomykalnością zastawki dwudzielnej.

Wstrząs septyczny

Posocznica, uogólniony zespół odczynu zapalnego, zespół układowej odpowiedzi zapalnej.

Nieformalna nazwa to sepsa (łac. Sepsis)

To rodzaj patologicznej, ciężko przebiegającej i o wysokiej śmiertelności uogólnionej reakcji organizmu na zakażenie.
Często wiąże się to z zakażeniem uogólnionym i obecnością drobnoustrojów i ich toksycznych produktów we krwi.

Czynniki ryzyka

• stan układu odpornościowego organizmu

• współistnienie innych chorób, wpływających na stan odporności i ogólną wydolność organizmu

• niewydolność ważnych dla życia narządów

• obecność mogącego sprzyjać zakażeniu ciała obcego w organizmie (np. cewniki)

• niedożywienie i niedobory pokarmowe

Czynniki zakaźne

Do drobnoustrojów, które najczęściej są odpowiedzialne za wystąpienie sepsy, należą:

• gronkowce

• enterokoki

• Escherichia coli

• Streptococcus pneumoniae

• Klebsiella pneumoniae

• Hemophilus influenzae

Fazy wstrząsu septycznego

1. Wstrząs ciepły ( faza hiperdynamiczna) cechuje się:

• oddech staje się głęboki i przyspieszony;

• choremu towarzyszy uczucie lęku;

• występuje wysoka gorączka;

• spada ciśnienie krwi;

• występuje przyspieszone tętno;

• skóra staje się gorąca, sucha i zaczerwieniona;

• Wstrząs zimny (faza hipodynamiczna) objawy:

• spada ciśnienie krwi;

• występuje tahykardia;

• skóra staje się blada, chłodna;

• obserwuje się ochłodzenie dystalnych części ciała;

• zmniejszone wydalanie moczu;

• zaburzenia krzepnięcia krwi;

• kwasica

Rokowanie

W przypadku tej choroby śmiertelność jest bardzo duża i zależy od wczesnego oraz intensywnego leczenia. Jednak nawet wtedy śmiertelność może sięgać 50%. U osób pozostawionych bez właściwego leczenia praktycznie wynosi 100%.

Algorytm postępowania


Ciężkie reakcje typu alergicznego z trudnościami oddechowymi lub spadkiem ciśnienia tętniczego


Tlen


Stridor, świsty, niewydolność oddechowa lub kliniczne objawy wstrząsu


Adrenalina - roztwór 1: 1000


Powtórz po 5 minutach, jeżeli brak poprawy stanu klinicznego

Antyhistaminiki (chlorphanamina) 10 - 20 mg powoli i.v , i.m dodatkowo

We wszystkich ciężkich lub powracających reakcjach u pacjentów z astmą podaj HYDROKORTYZON 100 - 500 mg.

---