Epistaxis is very common in children and in most cases is minor or self-limited. The greatest number of cases of epistaxis in children occur in the anterior part of the nose, with the bleeding usually arising from the rich arterial anastomoses of the nasal septum (Kiesselbachs plexus). Treatments to be considered include topical vasoconstriction, chemical cautery, electrocautery, nasal packing, posterior gauze packing, use of a balloon system (including a modified Foley catheter) and arterial ligation or embolization. The diagnosis of epistaxis is based on clinical history, physical findings, laboratory and radiological investigations with examination of the nose and nasopharynx under anesthesia. This study reviews the medical literature on the epidemiology, etiology and treatment of epistaxis in children.
Keywords: epistaxis, nose, children, treatment.
Słowa kluczowe: krwawienie, nos, dzieci, leczenie.
Dr hab. n. med. Beata Zielnik-Jurkiewicz, lek. Krzysztof Makulec
Oddział Otolaryngologiczny Szpitala Dziecięcego im. prof. J. Bogdanowicza w Warszawie
Ordynator: dr hab. n. med. Beata Zielnik-Jurkiewicz
Krwawienie z nosa (epistaxis) jest najczęściej występującym krwawieniem w organizmie człowieka, jedną z najczęstszych dolegliwości i przyczyn zgłaszania się pacjenta do lekarza. Krwawienie z nosa u dzieci zdarza się często i w większości przypadków jest łatwe do opanowania. Są to głównie krwawienia z przedniego odcinka przegrody nosa, z tzw. splotu Kiesselbacha. Zatrzymanie krwawienia wymaga zwykle przyżegania chemicznego, elektrokoagulacji lub tamponady. Niekiedy konieczna jest embolizacja tętnic lub postępowanie chirurgiczne. W leczeniu krwawienia z nosa opieramy się na badaniu przedmiotowym dziecka, badaniach laboratoryjnych i radiologicznych oraz zebranym wywiadzie.
Epidemiologia i etiologia
Krwawienia z nosa dotyczą najczęściej dzieci w pierwszej dekadzie życia i osób po 50. roku życia, ale zdarzają się od wczesnego dzieciństwa do późnej starości. Krwawienia z nosa u dzieci obserwujemy dwukrotnie częściej niż u dorosłych. Występują one rzadko w okresie niemowlęcym (związane są najczęściej z urazem okołoporodowym), zwiększając swoją częstość około 2. r.ż., a nasilają się znamiennie po 3. r.ż., osiągając szczyt w okresie dojrzewania. Większość krwawień z nosa u dzieci nie stanowi zagrożenia zdrowia i może być leczona ambulatoryjnie. Jednak w niektórych przypadkach może zagrażać życiu i stanowi problem w diagnostyce i leczeniu. Około 2% pacjentów wymaga przyjęcia do szpitala z powodu krwawienia z nosa, jednak wśród dzieci tylko niewielki odsetek leczonych jest w szpitalu. Statystycznie u około 60% populacji przynajmniej raz w życiu wystąpiło krwawienie z nosa. Stąd nie ma w zasadzie czynnego zawodowo lekarza, który nie spotkałby się z krwawieniem z nosa i nie byłby zmuszony udzielić pomocy takiemu choremu.
W tabeli1 przedstawiono najczęstsze przyczyny krwawień z nosa u dzieci.
Tabela 1. Najczęstsze przyczyny krwawień z nosa u dzieci
urazy, w tym samouszkodzenia błony śluzowej nosa podczas manipulacji w nosie, stłuczenia
złamania kości nosa w czasie zabaw, upadku, złamania części twarzowej czaszki w przebiegu wypadków drogowych
krwawienia samoistne związane z wysuszeniem błony śluzowej podczas oddychania powietrzem o małej wilgotności w sezonie grzewczym i w pomieszczeniach klimatyzowanych
ciała obce zalegające w nosie - krwawienia w wyniku przewlekłego mechanicznego drażnienia błony śluzowej nosa
krwawienia po przebytej operacji w obrębie nosa i zatok przynosowych i części nosowej gardła (np. po usunięciu migdałka gardłowego)
guzy nowotworowe i zapalne rozwijające w jamach nosa i części nosowej gardła, np. naczyniakowłókniak młodzieńczy, polip choanalny, ziarniniak krwawiący przegrody nosa
choroby zakaźne przebiegające z dużą gorączką - grypa, płonica, mononukleoza zakaźna, odra, ospa wietrzna (w wyniku przekrwienia błony śluzowej nosa, gdzie miejscowe reakcje zapalne towarzyszą ostrym wirusowym i bakteryjnym chorobom górnych dróg oddechowych)
choroby krwi i układu krwiotwórczego (rozlane, z większej powierzchni błony śluzowej np. w białaczce, szpiczaku)
polekowe zaburzenia krzepnięcia (powikłania po niesteroidowych lekach przeciwzapalnych, np. kwas acetylosalicylowy), półsyntetycznych penicylinach, lekach przeciwzakrzepowych i przeciwpłytkowych
choroby naczyniowe i zaburzenia układu krzepnięcia (skazy krwotoczne wrodzone i nabyte osoczowe (hemofilia), płytkowe (trombocytopenia) i naczyniowe (choroba Rendu-Webera-Oslera)
alergiczny nieżyt błony śluzowej nosa w związku z działaniem mediatorów zapalenia mających wpływ na układ krzepnięcia
choroby nerek i wątroby (zmiany ściany naczyniowej, zwiększone ciśnienie krwi)
nadciśnienie tętnicze (u dzieci bardzo rzadko)
Przyczyny miejscowe są wynikiem bardzo bogatego zaopatrzenia błony śluzowej jam nosa w naczynia krwionośne tętnicze i żylne. Naczynia tętnicze nosa pochodzą zarówno z tętnicy szyjnej zewnętrznej, jak i wewnętrznej.
Od tętnicy szyjnej zewnętrznej odchodzą:
tętnica twarzowa z tętnicą wargową górną
tętnica szczękowa wraz z jej odgałęzieniami:
tętnicą klinowo-podniebienną (tętnice nosowo-tylne-boczne i tętnice nosowe-tylne przegrody)
oraz tętnica podniebienna zstępująca (tętnica podniebienna większa, tętnice podniebienne mniejsze)
Od tętnicy szyjnej wewnętrznej odchodzi:
tętnica oczna z tętnicą sitową przednią i sitową tylną
W obrębie połączeń między układem tętnic stanowiących odgałęzienia tętnicy szyjnej zewnętrznej i tętnicy szyjnej wewnętrznej powstają w błonie śluzowej jam nosa sploty, tzw. anastomozy (połączenia) - miejsca zmniejszonego oporu, w obrębie których najczęściej dochodzi do krwawień. Liczne połączenia między tętnicami bywają przyczyną niepowodzeń w tamowaniu krwawienia, gdyż z chwilą zamknięcia światła tętnicy krew napływa do obszaru zaopatrywanego przez krążenie oboczne. W przednio-dolnej części przegrody nosa (pole Little'a) powstaje rozwijający się stopniowo od 2. r.ż. splot Kiesselbacha, który stanowi miejsce około 90% krwawień z nosa u dzieci. Krwawienia te występują często, ale zazwyczaj jednostronnie. W większości przypadków są łatwe do opanowania i nie stanowią zagrożenia zdrowia. W populacji dziecięcej zdecydowanie rzadziej występują krwawienia z tylno-bocznej ściany nosa przy tylnych końcach małżowin nosa (środkowej i dolnej) z tzw. splotu nosowo-gardłowego Woodrufa. Mogą one być intensywne i trudne do opanowania. Ze względu na różnorodną etiologię krwawień z nosa, każdy chory wymaga indywidualnej oceny i postępowania terapeutycznego. Należy przede wszystkim ocenić stan ogólny chorego i w miarę możliwości dokonać wstępnej diagnostyki. Stwierdzenie przyczyny wywołującej krwawienie podczas aktywnego krwawienia jest często niemożliwe. W warunkach pomocy doraźnej na pierwszy plan wysuwa się konieczność opanowania krwawienia, a dopiero następnie należy poszukać przyczyny.
Leczenie krwawienia z nosa zależy od stanu ogólnego dziecka, intensywności krwawienia, miejsca i przyczyny.
W przypadku, gdy krwawienie z nosa nie jest zbyt obfite, pacjent jest przytomny w dobrym stanie ogólnym, to tamowanie krwawienia powinno odbywać się w pozycji siedzącej lub półleżącej z głową pochyloną do przodu lub boku i lekko przygiętą w dół do klatki piersiowej. Należy oczyścić jamy nosa ze skrzepów krwi przez spokojne delikatne wydmuchanie. Jeśli dziecko nie chce lub nie może wykonać naszych poleceń, to oczyszczamy jamy nosa przedmuchując je za pomocą balonu Politzera lub przy użyciu ssaka usuwamy skrzepy krwi. Następnie palcem wskazującym i kciukiem uciskamy oba skrzydełka nosa do przegrody nosa i pozostawiamy w takiej pozycji minimum 5 do 10 minut. Można wykonać zimny i mokry okład na kark oraz przyłożyć zimny opatrunek (lód) bezpośrednio na nos i szyję w miejscu przebiegu dużych naczyń krwionośnych. Następuje wtedy odruchowe zwężenie naczyń doprowadzających krew do miejsca krwawienia. Jeśli krwawienie pochodzi ze splotu Kiesselbacha, to najczęściej w ten sposób można je przerwać. Bardzo częstym stereotypem postępowania w przypadku krwawień z nosa jest odgięcie głowy do tyłu i zatkanie nosa by krew nie wypływała. Postępowanie takie jest błędne i absolutnie zakazane. Zabieg ten sprzyja tworzeniu się skrzepu w jamie nosowej, powoduje napływanie krwi do gardła i jest nieskuteczny. W przypadku gdy krwawienie nie ustępuje, należy dziecko skierować do laryngologa.
Nieduże krwawienia z błony śluzowej przegrody nosa (splot Kiesselbacha), po uprzednim oczyszczeniu jam nosa ze skrzepów krwi, pod kontrolą wzroku w rynoskopii przedniej tamujemy przez przyżeganie chemiczne 20% roztworem azotanu srebra (tzw. lapis), 30% kwasem trójchlorooctowym, kwasem chromowym na waciku. Skoagulowane miejsca pokrywa się maścią (5% sulfatiazolową, 3% borną). Stosujemy również podśluzówkowe wstrzyknięcie hydrokortyzonu w ilości 1-3 ml lub 0,5%, 1% lub 2% lidokainy, lub 0,9% chlorku sodu wokół miejsca krwawienia. Można także, po uprzednim znieczuleniu jam nosa, wykonać zabieg elektrokoagulacji (koagulacja bipolarna, koagulacja argonowa), kriokoagulacji za pomocą ciekłego azotu lub fotokoagulacji krwawiącego naczynia za pomocą lasera (laser diodowy). Powyższe zabiegi nie są polecane do rutynowego stosowania u dzieci i wykonując je należy zachować dużą ostrożność i staranność. Nie powinno się wykonywać tych zabiegów w obu jamach nosa i na jednym poziomie jednocześnie z uwagi na możliwość wywołania martwicy chrząstki przegrody nosa, czego następstwem może być perforacja przegrody nosa. Często do uciśnięcia krwawiącego naczynia i zatamowania krwawienia stosujemy opatrunki wewnątrznosowe hemostatyczne w postaci gąbek lub siateczek metylocelulozowych (spongostan, Oxycel, Merocel, Surgicel). Wykorzystujemy również kleje i żele fibrynowe nakładane bezpośrednio na miejsca krwawiące. Nowoczesne opatrunki hemostatyczne w całości zbudowane są z materiałów naturalnych, np. z naturalnego kolagenu typu 1, aktywatora płytkowej i osoczowej kaskady krzepnięcia oraz przyśpieszającego naturalny proces regeneracji tkanek.
Jeśli przedstawione metody nie są skuteczne, krwawienie tamujemy zakładając do jamy nosa tamponadę przednią, którą jest najczęściej seton gazowy nasączony parafiną, wazeliną, gliceryną lub silikonem i antybiotykiem. Przed założeniem tamponady przedniej należy dokładnie oczyścić jamy nosa ze skrzepów i zalegającej krwi, a następnie błonę śluzową nosa znieczulić aerozolem 4% lidokainy. Część tamponady gazowej można nasączyć roztworem adrenaliny 1:1000 lub trombiny. Należy podkreślić, iż setony gazowe u dzieci używane są tylko w wyjątkowych sytuacjach. Preferujemy wykorzystanie nowoczesnych opatrunków hemostatycznych. Jeśli krwawienie ustąpiło, to wówczas tamponadę przednią pozostawiamy w jamie nosa na 24-48 godzin. Obustronna tamponada przednia u dziecka jest wskazaniem do hospitalizacji. Uporczywe powtarzające się krwawienia z błony śluzowej przegrody nosa mogą być wskazaniem do zabiegu jej odwarstwienia:
od ochrzęstnej (wg Lewenfisza) lub
wraz z ochrzęstną od chrząstki przegrody nosa
Gdy po założeniu tamponady przedniej nadal utrzymuje się krwawienie, krew spływa po tylnej ścianie gardła, a dziecko dławi i krztusi się lub kaszle, wypluwając świeżą krew, to wówczas zakładamy tamponadę tylną (tzw. tamponada Bellocqa) do części nosowej gardła. Często stosuje się ją w przypadkach krwawień ze splotu Woodrufa, z tylnej części przegrody nosa lub gdy tamponada przednia jest niewystarczająca. Po założeniu pakietu starannie związanego, kuliście zwiniętego gazika (tzw. tampon Bellocqa) do części nosowej gardła, czyli tzw. jamy nosowo-gardłowej i obu jam nosa od przodu, wypełniamy przestrzenie setonem tak jak w tamponadzie przedniej. U dzieci przed podjęciem decyzji o założeniu typowej setonowej tamponady Bellocqa, stosuje się z dobrym skutkiem mniej uszkadzającą błone śluzową, tamponadę pneumatyczną do nosa i części nosowej gardła, tzw. przednio-tylną typu Bivona, czyli balon wypełniony powietrzem. Nowoczesna tamponada pneumatyczna ma powierzchnię zewnętrzną pokrytą warstwą materiału hemostatycznego, co dodatkowo przyczynia się do tamowania krwawienia. Niekiedy zamiast typowego setonu do wypełnienia części nosowej gardła i ucisku krwawiących naczyń, można użyć cewnika Foleya wypełnianego powietrzem lub jałowym roztworem soli fizjologicznej. U dzieci tamponadę tylną zakładamy zawsze w znieczuleniu ogólnym, w warunkach bloku operacyjnego. Pozostawienie tamponady tylnej u dziecka wymaga ciągłego snu. Niekiedy ze względu na bezpieczeństwo dziecko z założoną tamponadą tylną pozostaje zaintubowane w Oddziale Intensywnej Opieki Medycznej i utrzymywane jest w stanie snu farmakologicznego. Tamponadę tylną utrzymuje się 48-72 godziny. U pacjentów dorosłych możliwe jest wykonanie tamponady tylnej w znieczuleniu miejscowym po uprzedniej premedykacji i podaniu dożylnego środka przeciwbólowego w specjalistycznym gabinecie laryngologicznym. Chory z założoną tamponadą tylną zawsze wymaga leczenia w oddziale laryngologii. Ze względu na możliwość wystąpienia zespołu wstrząsu toksycznego, odruchów nosowo-błędnych (bradykardia, spadek ciśnienia tętniczego, spadek objętości wyrzutowej serca, zespołu bezdechów, hipowentylacji i hipoksji) pacjent z tamponadą tylną wymaga dożylnej antybiotykoterapii, leków przeciwbólowych, kontrolowanej tlenoterapii oraz ciągłego monitorowania tętna, ciśnienia i saturacji. Tamponadę tylną usuwa się etapami, powoli i stopniowo, kontrolując stale ewentualne krwawienie. Czasami mimo poprawnie założonej tamponady tylnej lub po jej usunięciu, krwawienie pojawia się ponownie. Należy wtedy jeszcze raz założyć nową tamponadę i rozważyć inną metodę zaopatrzenia krwawienia. Alternatywą dla tamponady tylnej jest możliwość zaopatrywania krwawień pod kontrolą endoskopii z użyciem diatermii bipolarnej. Niezależnie od metody jaką zastosujemy, zawsze konieczne jest dokładne znieczulenie błony śluzowej nosa.
Jeśli już po pierwszym usunięciu tamponady tylnej u dziecka nadal stwierdzamy krwawienie, to należy wykonać radiologiczne badania naczyniowe - angiografię w celu lokalizacji krwawiącego naczynia oraz wykonać embolizację przez wprowadzenie materiału zatorowego do tego naczynia. Zabiegi wykonywane są w zakładach radiologii interwencyjnej i pracowniach badań naczyniowych. Zaletą embolizacji jest możliwość zamknięcia końcowych odgałęzień krwawiących naczyń, przez co zmniejsza się możliwość wytworzenia, niekorzystnego w przypadku krwawień z nosa, krążenia obocznego. Embolizacja tętnic może być powtarzana przy nawrocie krwawienia tym bardziej, że jest to zabieg bardziej oszczędzający chorego niż wielokrotne powtarzanie tamponady tylnej.
W związku z rozwojem technik wewnątrznaczyniowych obecnie bardzo rzadko, gdy embolizacja jest nieskuteczna, niemożliwa do wykonania lub przeciwwskazana (np. podczas krwawienia z tętnic sitowych), stosuje się metody chirurgiczne tamowania krwawienia - podwiązywanie naczyń krwionośnych: tętnicy szyjnej zewnętrznej, szczękowej i tętnic sitowych, a w szczególnych przypadkach szyjnej wewnętrznej lub wspólnej. Możliwe jest również zastosowanie obu metod (embolizacji tętnic i metody chirurgicznej) u tego samego pacjenta, szczególnie przy masywnych krwawieniach pourazowych.
Postępowanie diagnostyczno-lecznicze
W każdym przypadku obfitego krwawienia z nosa u dziecka należy ocenić stan ogólny dziecka, przez oszacowanie stopnia utraty krwi: ocenę hipowolemii (tachykardia, spadek ciśnienia, bladość skóry, zaburzenia świadomości), anemii pokrwotocznej (morfologia, jonogram, gazometria), pomiary ciśnienia, częstości serca oraz elektrokardiogram. Ponadto konieczne jest oznaczenie grupy krwi i badanie układu krzepnięcia (koagulogram). Należy zabezpieczyć dojście do naczynia żylnego i odpowiednio nawodnić chorego (płyny krwiozastępcze, elektrolity). Ustalić wskazania i podać: krew lub preparaty krwi (masę erytrocytarną-ME, osocze, koncentrat płytek), płyny krwiozastępcze (dekstran 70, roztwory elektrolitów), leki przeciwfibrynolityczne (kwasy etaaminokapronowy, traneksamowy, witaminy K i C, preparaty wapnia, cyklonamina). W miarę możliwości w rynoskopii przedniej i tylnej lub za pomocą endoskopu, należy ustalić miejsce krwawienia, pamiętając jednocześnie o zasadzie, aby najpierw zatamować krwawienie, a potem szukać jego przyczyny.
Większość krwawień z nosa u dzieci wymaga jedynie minimalnej interwencji i zaopatrzenia ambulatoryjnego, ale w praktyce laryngologicznej zdarzają się także ciężkie krwawienia, wymagające szczegółowej specjalistycznej diagnostyki i interwencji zabiegowej. Krwawienia takie niejednokrotnie stanowią poważny problem kliniczny.
Adres do korespondencji:
dr hab. Beata Zielnik-Jurkiewicz
Oddział Otolaryngologiczny, SZPZOZ im. prof. J. Bogdanowicza
ul. Niekłańska 4/24, 03-924 Warszawa, tel. 022 617 60 51
Becker W., Naumann H. H., Pfaltz C. R.: Krwawienie z nosa. (w:) Choroby uszu, nosa i gardła. Bel Corp. Warszawa1999: 251-258.
Bull P.D.: Krwawienie z nosa. (w:) Wykłady z otorynolaryngologii. Wydawnictwo Via Medica, Gdańsk 1999: 93-97.
Korycki Z.: Krwawienie z nosa. (w:) Otorynolaryngologia wieku rozwojowego. (red.) Kossowska E. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1986: 58-62.
Naumann H. H.: Krwawienie z nosa. (w:) Diagnostyka różnicowa w otolaryngologii. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1993: 229-236.
Olszewska-Sosińska O., Zielnik-Jurkiewicz B.: Postępowanie w ostrych stanach laryngologicznych u dzieci. Pediatr. Dypl. 2008, 6: 15-23.
Skotnicka B.: Krwawienie z nosa u dzieci. (w:) Otorynolaryngologia dziecięca. (red.) Gryczyńska D. Wydawnictwo a medica-press, Bielsko-Biała 2007: 252-258.
Zawadzka-Głos L., Jakubowska A.: Nos i zatoki przynosowe. Krwawienie z nosa u dzieci. (w:) Otolaryngologia dziecięca. (red.) Chmielik M. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2001: 86-89.
Zielnik-Jurkiewicz B.: Krwawienie z nosa u dzieci. Klinika Pediatryczna 2008, 1: 46-48.
Zielnik-Jurkiewicz B.: Suchość błony śluzowej nosa u dzieci. Klinika Pediatryczna 2003, 1: 46-48.
Autor: Beata Zielnik-Jurkiewicz, Krzysztof Makulec
Data: 2009-09-18
Źródło: "TERAPIA" NR 5, z. 1 (224), MAJ 2009
http://www.esculap.pl/main/pub.html?pub=3656#
|