6. CHOROBA ZWYRODNIENIOWA STAWÓW
Choroba zwyrodnieniowa stawów (zmiany zwyrodnieniowo-zniekształcające) nie stanowi jednolitej jednostki chorobowej, lecz zespół zmian patologicznych powstających w wyniku skojarzonego procesu niszczenia chrząstek stawowych i wtórnych zmian w warstwie podchrzęstnej kości. Zmiany te prowadzą do uszkodzenia struktury anatomicznej stawu, upośledzenia jego funkcji i dolegliwości bólowych. Zmianom może towarzyszyć wtórnie proces zapalny błony maziowej, co tłumaczy używaną ostatnio coraz powszechniej nazwę osteoarthritis zamiast poprzedniej osteoarthrosis. Zmiany zwyrodnieniowo-zniekształcające przez długie lata były uważane za chorobę związaną z procesem starzenia się tkanek, a nazwa morbus senilis, którą pierwotnie nadano temu schorzeniu, przesądzała o jej etiologii. Doświadczenia kliniczne nie potwierdziły tej teorii. Obecnie wiadomo, że objawy tej choroby mogą występować u ludzi młodych, nierzadko już w 2-3 dekadzie życia, natomiast po 60 r.ż. występują u ok. 60% zarówno kobiet, jak i mężczyzn.
U osób dotkniętych procesem chorobowym zajęte są głównie stawy obciążone ciężarem ciała. Typowe dla zmian zwyrodnieniowych jest pogrubienie obrysów stawów, szczególnie kolanowych oraz odkształcenie osi kończyny. Przy ruchach w stawie wyczuwalne jest tarcie i słyszalne są charakterystyczne trzaski. Zakres ruchów w stawach może być w następstwie zwłóknienia torebki stawowej wyraźnie ograniczony. Charakterystyczne jest wytwarzanie się wyrośli kostnych i zmian w obrębie powierzchni stawowych. Opisane zmiany nigdy nie powodują zesztywnienia stawu zajętego procesem chorobowym. Ból chorzy odczuwają w początkowej fazie tylko wówczas, kiedy stawy są obciążone (dłuższe stanie, chód). Ból zwiększa się znacznie przy współistnieniu wtórnego odczynu zapalnego i utrzymuje się wówczas nawet w spoczynku. Przyczyną gwałtownych dolegliwości bólowych mogą być ciała wolne blokujące staw, które uniemożliwiają wykonanie jakiegokolwiek ruchu. Uczucie porannej sztywności stawów nie jest zbyt nasilone i zwykle szybko ustępuje po przejściu zaledwie kilku metrów. Ogólny stan chorych jest zazwyczaj dobry. Przebieg choroby jest powolny, a przyczyną inwalidztwa jest najczęściej choroba zwyrodnieniowa stawów biodrowych.
6.1. KLASYFIKACJA
Choroba zwyrodnieniowa dzieli się na pierwotną (idiopatyczną) i wtórną
Wyróżniamy następujące podtypy choroby zwyrodnieniowej stawów
nadżerkowy,
zapalny,
postać destrukcyjną, gwałtownie postępującą (dotyczącą stawów barkowych oraz rzadziej stawów biodrowych i kolanowych u osób starszych).
Postać pierwotna choroby zwyrodnieniowej obejmuje:
stawy obwodowe, zwłaszcza bliższe i dalsze międzypaliczkowe ( tworzą się tam guzki Heberdena i Boucharda )
stawy krążków międzykręgowych odcinka szyjnego i lędźwiowego kręgosłupa
pierwszy staw śródstopno-paliczkowy
stawy biodrowe
stawy kolanowe.
Wtórna choroba zwyrodnieniowa jest prawdopodobnie wynikiem zaburzeń zmieniających mikrootoczenie chrząstki. Zaliczamy do niej:
wrodzone nieprawidłowości stawów
defekty genetyczne (zakaźne, metaboliczne, endokrynologiczne, związane z układem nerwowym)
choroby zmieniające prawidłową strukturę i funkcję chrząstki szklistej
(reumatoidalne zapalenie stawów, dna, chondrokalcynoza)
uraz (złamanie)
przeciążenie stawów związane z wykonywaniem określonych zawodów
6.2. PATOFIZJOLOGIA
Prawidłowe stawy mają niski współczynnik tarcia i przy właściwej eksploatacji nie ulegają przedwczesnemu zużyciu. Stan i funkcja chrząstki zależą od wywieranego na nią nacisku i jego zwalniania w czasie przenoszenia obciążeń przez staw podczas jego pracy.
Zmiany zwyrodnieniowe na przykład kręgosłupa, powstają na skutek zużywania się jego struktur poddawanych w ciągu życia znacznym obciążeniom, wad wrodzonych u osób młodych, wad postawy ciała, choroby Scheuermanna, urazów i zmian strukturalnych krążków międzykręgowych.
Proces patofizjologiczny w chorobie zwyrodnieniowej stawów ma charakter postępujący, objawiając się między innymi zwiększoną syntezą tkanki kostnej. W miarę coraz bardziej nasilonego tworzenia się kości w warstwie podchrzęstnej zmieniają się jej właściwości fizyczne. Kość staje się wówczas sztywniejsza, mniej podatna, mogą wystąpić mikrozłamania. W wyniku metaplazji obwodowych komórek synowialnych tworzą się osteofity. Ponadto powstają torbiele kostne oraz następują dochodzi do chropowacenie
i ubytki chrząstki szklistej. Występuje też proces proliferacji błony maziowej i jej łagodny stan zapalny.
6.3. SYMPTOMATOLOGIA OGÓLNA
Proces chorobowy jest stopniowy, dotyczy jednego bądź kilku stawów. Do najwcześniejszych objawów choroby zwyrodnieniowej stawów należy ból, nasilający się podczas ćwiczeń i wysiłku, a zmniejszający się w spoczynku. Poranna sztywność trwa krócej niż 15-30 minut, zmniejszając się w czasie ruchu.
W miarę rozwoju choroby następuje ograniczenie ruchomości stawów. Mogą powstać przykurcze zgięciowe, pojawiają się tkliwość i trzeszczenia lub w podczas ruchu w stawie tarcie.
Proliferacja kości, chrząstki, więzadeł, ścięgien, torebek stawowych i błony maziowej łącznie ze zmienną ilością wysięku stawowego, ostatecznie przyczynia się do powiększenia obrysu stawu typowego dla tej choroby.
Ostra i ciężka postać zapalenia błony maziowej zwykle nie jest spotykana, ale może wystąpić u osób z innymi schorzeniami (jak np. dna, pseudodna), które inicjują mechanizm powstania choroby zwyrodnieniowej.
Choroba zwyrodnieniowa stawów kręgosłupa w odcinku szyjnym i lędźwiowym może prowadzić do mielopatii lub radikulopatii. Objawy kliniczne mielopatii są zwykle łagodne. Znaczne pogrubienie i proliferacja więzadła podłużnego przedniego na poziomie krążka powoduje przekroczenie przegród poprzecznych w przedniej części rdzenia kręgowego. Przerost i pogrubienie więzadeł żółtych często wywołują ucisk na tylną część rdzenia.
Radikulopatia jest rzadsza, ponieważ przednie i tylne korzenie nerwowe oraz zwoje i nerwy rdzeniowe są dobrze zabezpieczone w otworach międzykręgowych, gdzie zajmują tylko 25% istniejącej, dobrze amortyzowanej przestrzeni.
Zaburzenia czynnościowe tętnic kręgowych, zawał rdzenia kręgowego i ucisk przełyku przez osteofity występują sporadycznie.
Objawy podmiotowe i przedmiotowe mogą pochodzić również ze struktur więzadłowych, torebki stawowej, mięśni, ścięgien, krążków i okostnej, czyli wszystkich struktur wrażliwych na ból.
6.4. SYMPTOMATOLOGIA SZCZEGÓŁOWA
6.4.1. Choroba zwyrodnieniowa stawów rąk
Schorzenie to powstaje w stawie promieniowo-nadgarstkowym oraz promieniowo-łokciowym dalszym, najczęściej w stawie między kością czworoboczną większą a kością śródręcza. Nasilony ból i dysfunkcje powodują zmiany w obrębie stawu nadgarstkowo
-śródręcznego kciuka.
6.4.2. Choroba zwyrodnieniowa stawów łokciowych
Najczęściej występująca lokalizacja tej postaci choroby to staw ramienno-łokciowy. Osteofity ograniczają zakres ruchów, a ruchy te są bolesne. Występuje osłabienie siły mięśniowej kończyny górnej.
6.4.3. Choroba zwyrodnieniowa stawów barkowych
Obejmuje ona najczęściej staw obojczykowo-barkowy i wywołuje ból barku promieniujący do łopatki, szyi i ramienia oraz ograniczenie odwodzenia i skręcania ramienia na zewnątrz.
6.4.4. Choroba zwyrodnieniowa stawów skokowych
Ta postać choroby jest następstwem urazów i zaburzeń statyki stopy. Ruch jest wówczas ograniczony i bolesny, a chód niezgrabny. Wyrośla kostne w stawie śródstopno
-paliczkowym palucha ograniczają ruchy w tym stawie.
6.4.5. Choroba zwyrodnieniowa stawów kolanowych
W chorobie zwyrodnieniowej stawów kolanowych dochodzi do zaniku chrząstki, więzadła stają się luźniejsze, stawy zaś mniej stabilne. Chory odczuwa miejscowy ból wywodzący się z więzadeł i ścięgien. Tkliwość przy palpacji i ból przy ruchu biernym to objawy, które pojawiają się względnie późno. Skurcze i przykurcze mięśni potęgują ból. Może wystąpić mechaniczna blokada ruchu wywołana przez osteofity lub wolne ciała w jamie stawu. W zaawansowanym okresie choroby występuje odkształcenie (odchylenie) osi kończyny. Zmiany wcześniej powstają w stawie rzepkowo - udowym. Pacjent skarży się na ból w stawach kolanowych, zwłaszcza podczas chodzenia po schodach i wstawania z krzesła - kiedy rzepka jest silnie przypierana do kości udowej.
Podczas badania przedmiotowego stwierdza się pogrubienie i stwardnienie torebki stawowej, zatarte obrysy stawu, w przypadku pojawienia się w nim wysięku zaczerwienioną skórę tej okolicy. a w razie pojawienia się wysięku w stawie jego obrysy są zatarte. Ciepłota tej okolicy jest podwyższona. Podudzie ustawia się w niewielkim zgięciu w pozycji przeciwbólowej.
6.4.6. Choroba zwyrodnieniowa stawów biodrowych
Choroba zwyrodnieniowa stawów biodrowych charakteryzuje się stopniowo zwiększającą się sztywnością i zmniejszającym się zakresem ruchów. Ból może być odczuwany w okolicy pachwinowej lub promieniować do kolana. Przyczyny zmian zwyrodnieniowych są następujące:
wrodzona dysplazja lub zwichnięcie stawu biodrowego,
martwica aseptyczna głowy kości udowej,
młodzieńcze złuszczenie głowy kości udowej,
urazy,
zaburzenia statyki,
otyłość.
Występuje ograniczenie rotacji uda do wewnątrz, przeprostu i odwiedzenia, czego następstwem jest przeciwbólowe ustawienie kończyny w przywiedzeniu i zgięciu do ok. 45º. Stopniowo utrwalają się przykurcze utrudniające chód, schylanie się oraz siadanie, doprowadzając do silnego kalectwa, a także ból statyczny, niepozwalający na nocny wypoczynek.
6.4.7. Choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa
W chorobie zwyrodnieniowej szyjnej części kręgosłupa najczęściej występujące objawy to:
podrażnienie lub ucisk korzenia nerwowego w otworze międzykręgowym, zwykle C5-6 lub C6-7, powodujące powstawanie zespołu rwy ramiennej (ból karku promieniujący wzdłuż kończyny górnej), zaburzenia czucia i czasem niedowłady mięśni w obrębie kończyn górnych,
zwężenie wyrostków poprzecznych kręgów przez wyrośla kostne wywołujące ucisk tętnic kręgowych i zaburzenia ukrwienia mózgu w postaci napadowych, połowiczych bólów głowy lub zespołu tętnicy szyjnej, przejawiają się zawrotami głowy, zaburzeniami równowagi, oczopląsem oraz szumem w uszach.
W chorobie zwyrodnieniowej części piersiowej kręgosłupa dominują tępe, rozlane bóle pleców, niekiedy nerwoból międzyżebrowy oraz bóle naśladujące dolegliwości stenokardialne. W chorobie zwyrodnieniowej części lędźwiowo-krzyżowej kręgosłupa najczęściej występują takie dolegliwości jak:
bóle wyzwalane przemieszczaniem się jądra miażdżystego krążka międzykręgowego wywierającego ucisk na korzenie nerwowe,
ból o charakterze postrzału (lumbago), umiejscowiony w okolicy lędźwiowej i okolicy pośladków lub rwy kulszowej (ischialgia) promieniujący wzdłuż kończyny dolnej aż do stopy, często pojawiający się nagle w następstwie wysiłku fizycznego wykonywanego w nieprawidłowej pozycji, jak np. podnoszenie ciężaru przy zgiętym do przodu kręgosłupie
i wyprostowanych kończynach dolnych,
dyskopatia najczęściej na poziomie L4-5 lub L5-S1,
w czasie ostrej rwy kulszowej chory leży na wznak, zginając „chorą” kończynę w stawie biodrowym i kolanowym oraz opierając się przodostopiem o podłoże, co powoduje rozluźnienie nerwu kulszowego powstaje odruchowo bólowe boczne skrzywienie kręgosłupa z przerzuceniem masy ciała na „zdrową” kończynę dolną,
obronne napięcie mięśni przykręgosłupowych, spłaszczenie lordozy lędźwiowej; chory unika nawet najmniejszych ruchów kręgosłupa, wybitnie dodatni objaw Lasegue'a.
6.5. ROZPOZNANIE
Chociaż rozpoznanie choroby zwyrodnieniowej stawów jest stosunkowo proste, to należy pamiętać o innych częstszych schorzeniach (r.z.s., spondyloartropatiach seroujemnych, pseudodnie). Rozmieszczenie dolegliwości stawowych odmienne od typowej lokalizacji wskazuje na wtórną chorobę zwyrodnieniową i wymaga dalszego postępowania diagnostycznego (np. choroby gruczołów wydzielania wewnętrznego, metaboliczne, nowotworowe i zaburzenia biomechaniczne zmieniające funkcję stawu i kości). Rozpoznanie ustala się na podstawie objawów podmiotowych, przedmiotowych oraz badania radiologicznego.
Wyniki badania laboratoryjnych pozwalają na wykluczenie innych przyczyn zapalenia stawów (r.z.s., dny moczanowej). OB jest zwykle prawidłowy lub nieznacznie przyspieszony. Płyn stawowy jest jasny i lepki.
Badania radiologiczne wykazują zazwyczaj następujące zmiany:
zwężenie szpary stawowej,
zwiększoną gęstość warstwy podchrzęstnej kości,
osteofity tworzące się na brzegach stawów,
pseudotorbiele powstające w podchrzęstnej warstwie kości.
6.6. LECZENIE
Przebieg choroby zwyrodnieniowej ma charakter postępujący, ale niekiedy zatrzymuje się lub wycofuje.
Leczenie zachowawcze obejmuje leczenie farmakologiczne i fizjoterapeutyczne. Celem tego leczenia jest łagodzenie objawów choroby, zwłaszcza bólu, oraz umożliwienie wprowadzenia ćwiczeń usprawniających zanim nastąpi upośledzenie sprawności.
Wstępne ustalenia przed podjęciem leczenia muszą dotyczyć stadium zmian tkankowych, liczby zajętych stawów, cyklu bólów u pacjenta, określenia głównych przyczyn bólu (czy jest on wywołany uszkodzeniem biomechanicznym czy zapaleniem) oraz stylu życia chorego.
Pacjent z chorobą zwyrodnieniową stawu biodrowego lub kolanowego powinien zostać poinformowany o konieczności unikania miękkich, głębokich krzeseł i foteli, z których trudno się podnieść. Powinien również wiedzieć, że niewskazane jest stosowanie poduszek pod kolana ponieważ sprzyja powstawaniu przykurczów. Pacjent powinien siedzieć na prostych, twardych krzesłach, spać na twardym łóżku, używać siedzenia samochodowego dostosowanego do jego potrzeb, dbać o odpowiednią postawę ciała, nosić dobrze podbite buty lub obuwie sportowe, stale prowadzić odpowiednią aktywność, zarówno w pracy zawodowej jak i w domu oraz odciążać chory staw poprzez odpoczynek i korzystanie z kul lub laski.
Ćwiczenia izometryczne, izotoniczne oraz izokinetyczne, a także ćwiczenia postawy ciała, podtrzymują dobry stan chrząstki i zakres ruchów. Szczególnie istotne dla stawów zajętych procesem chorobowym są ćwiczenia w odciążeniu.
Unieruchomienie, nawet na względnie krótki czas, może doprowadzić do zaostrzenia i pogorszenia przebiegu klinicznego choroby.
Zahamowanie zmian zwyrodnieniowych stawów głównie kolanowych i biodrowych można uzyskać w wyniku dobrze zaplanowanego leczenia za pomocą fizjoterapii. W każdym przypadku należy zachowywać właściwe proporcje między odpoczynkiem (4-6godzin w ciągu dnia) umożliwiającym właściwe nawodnienie chrząstki), a ćwiczeniami i wysiłkiem.
6.6.1. Fizjoterapia
Cele leczenia fizjoterapeutycznego to:
zmniejszenie dolegliwości bólowych,
przeciwdziałanie ograniczeniu ruchomości
ograniczenie występowania przykurczów mięśni i osłabienia siły mięśniowej
Leczenie przeciwbólowe powinno uwzględniać:
zmniejszenie bólu tkankowego - somatycznego,
czynnik sugestywny (leczenie w warunkach życzliwości i przekonania o jego skuteczności),
placebo (żaden ze stanów patologicznych nie jest tak podatny na placebo jak ból).
Fizykalne metody walki z bólem somatycznym są następujące:
Elektroterapia
Termoterapia
Laseroterapia
Magnetoterapia
6.6.1.1. Elektroterapia
Każdy prąd w granicach tolerancji czuciowej ma działanie przeciwbólowe. Można maksymalizować to działanie kształtując jego natężenie i przebieg.
Obecnie w elektroterapii bólu stosuje się:
stały prąd galwaniczny
prądy diadynamiczne
prądy interferencyjne
TENS (przezskórna elektroneurostymulacja)
elektroakupunkturę
Główne wskazania do elektroterapii stanowią bóle ograniczone. Preferując określoną metodę należy uwzględnić wybór pacjenta.
6.6.1.2. Termoterapia
Zasady stosowania termoterapii w zmianach zwyrodnieniowo-zniekształcających są następujące:
W przypadku bólów spowodowanych jedynie zmianami w tkance łącznej u osób młodych w początkowych stadiach choroby zalecane są takie zabiegi jak:
gorące kąpiele,
okłady borowinowe,
masaż.
Cele tego postępowania to:
poprawa krążenia miejscowego,
zapobieganie zmianom troficznym,
przygotowanie do ćwiczeń rozluźniających.
W przypadku bólów ze zmianami w torebce stawowej nie wskazane są zabiegi gorące, a jedynie masaż podwodny.
Celem tego postępowania jest uzyskanie jednoczesnego skurczu naczyń położonych głębiej.
W przypadku ciężkich zmian zniekształcających przeciwwskazane są zabiegi wywołujące głębokie przegrzanie, takie jak:
gorące kąpiele,
zabiegi borowinowe,
zabiegi parafinowe lub z masy Fango,
diatermia krótkofalowa,
diatermia mikrofalowa.
Zabiegi te wzmagają istniejącą osteoporozę oraz mogą przez wywołanie przekrwienia pobudzać procesy ziarninowania i odczyny osteofityczne.
Rodzaje termoterapii
Nagrzewanie
Zalety:
- silne przekrwienie, rozluźnienie mięśni, działanie przeciwbólowe.
Wady:
obciążenie krążenia,
odwapnienie (osteoporoza),
obrzęki,
krótki okres utrzymywania się skutków zabiegu.
Rodzaje zabiegów:
Sollux,
DKF,
okłady parafinowe i z masy Fango,
kąpiele i okłady borowinowe,
gorące kąpiele
Oziębianie:
- z użyciem temperatur wyższych od 0 ºC
- z użyciem temperatur niższych od 0 ºC (krioterapia ogólnoustrojowa lub miejscowa)
Podstawowe działanie krioterapii:
- przeciwbólowe,
- przeciwobrzękowe,
- przeciwzapalne.
Zaleta: długo utrzymująca się analgezja i przegrzanie (do 6 godzin), pozwalające na wykonywanie ćwiczeń w tym okresie.
6.6.1.3. Laseroterapia
Biostymulacja laserowa jest bezinwazyjnym, nietermicznym rodzajem zabiegu, który aktywizuje naturalne mechanizmy obronne i naprawcze. Działanie laseroterapii oprócz działania przeciwbólowego, przeciwobrzękowego i przeciwzapalnego polega na aktywacji działania środków farmakologicznych.
6.6.1.4. Magnetoterapia
Magnetoterapia to leczenie pulsującym polem magnetycznym o małej częstotliwości.
Zalety:
równomiernie przenikanie pola magnetycznego przez wszystkie części ciała,
możliwość wykonywania zabiegów przez ubranie, bandaż, gips itp., które nie stanowią przeszkody dla pola magnetycznego,
metal nie stanowi przeciwwskazania do przeprowadzenia zabiegu,
magnetoterapia to metoda nietermiczna
brak udokumentowanych działań ubocznych
6.6.2. Farmakoterapia
W leczeniu choroby zwyrodnieniowej stawów powszechnie stosuje się w tej chorobie niesteroidowe leki przeciwzapalne, które często przynoszą znaczną ulgę w dolegliwościach, ale nie ma dowodów na to, że dają długotrwałą poprawę.
Inhibitory COX-2, zmniejszają stan zapalny i ból wywołują, mniej objawów niepożądanych, są w stadium badań klinicznych.
Leki rozluźniające (stosowane zwykle w małych dawkach) niekiedy przynoszą chwilową ulgę, jeśli ból jest wynikiem wzmożonego napięcia mięśni w obrębie zmienionego chorobowo stawu.
Doustne leczenie kortykosteroidami nie jest wskazane. Sporadycznie można je podawać dostawowo w razie wysięku lub silnego procesu zapalnego.
Skuteczny zwłaszcza w chorobie zwyrodnieniowej stawu kolanowego jest kwas hialuronowy, stanowiący fizjologiczny składnik płynu stawowego.
Należy podkreślić, że leczenie farmakologiczne jest najmniej istotnym elementem kompleksowego postępowania terapeutycznego i stanowi ok. 15% programu. Najważniejsze jest leczenie fizjoterapetyczne
1
12