Seminarium 1 - Farmakoterapia bólu

Ból - doznanie czuciowe powstające, gdy bodziec mechaniczny, termiczny, chemiczny lub elektryczny przekroczy wielkość progową =>tzw. próg bólowy powodując uszkodzenie tkanek i uwolnienie mediatorów bólu => związków allogennych

Nocycepcja - wywołanie, przewodzenie i ośrodkowe przetworzenie impulsów bólowych

Rodzaje bólu - etiologia i patogeneza:

1. fizjologiczny ból nocyceptorowy

• sygnał ostrzegawczy ---> ruch uniku

• bodziec silny, krótkotrwały

2. patofizjologiczny ból nocyceptorowy

• następstwo uszkodzenia lub zapalenia tkanki

• ból spoczynkowy, hiperalgezja = nadwrażliwość bólowa, allodynia (bardzo mała impulsacja nie przekraczająca progu bólowego)

• ból przewlekły

• leczenie => leczenie zapalenia ;)

• allodynia ---> hyperalgezja --->ból przewlekły

• dezorganizacja w OUN ---> działanie na wielu płaszczyznach

3. ból neuropatyczny

• uszkodzenie nerwów obwodowych --> upośledzenie czynności ruchowych i czuciowych

• uszkodzenie neuronów OUN ---> bóle fantomowe

• „utrwalony szlak pamięciowy przykrego doznania” ---> jako ból fantomowy

Typy bólu - etiologia i patogeneza:

• somatyczny

- powierzchowny(skóra, błony śluzowe) --> tylko miejscowo leczymy , substancje lipofilne (żeby przeszły przez naskórek ;)

- głębokie (mięśnie, stawy, tkanka łączna, głowa)

• ostry (zlokalizowany) /wtórny (tępy, rozlany)

• przewlekły/nawracający

• trzewny (---> nadmierne obkurczenie mięśniówki gładkiej, albo nadmierne rozdęcie np. jelita---> leczenie - leki rozkurczowe, Espumisan, leczenie przyczynowe np. operacja)

Łatwiej leczyć ból nierozwinięty!!! ---> bo rozwinięty ból jest czynnikiem wstrząsorodnym!

Droga bólowa

1. układ nocyceptywny ---> wstępujący

• w korze mózgu ---> świadoma ocena lokalizacji i nasilenia

• układ limbiczny ---> reakcje emocjonalne

• podwzgórze ---> reakcje wegetatywne (wzrost RR i HR, pobudzenie perystaltyki -->wymioty, biegunka, pocenie się)

- substancje allodyniczne ----> H⁺ , K⁺, prostaglandyna E2, substancja P, serotonina, bradykinina, histamina

- substancje w OUN ---> kwas GABA, endorfiny, enkefeliny

2. układ antynocyceptywny ---> zstępujący

• utrudnienie przekaźnictwa i integracji międzyneuronalnej

- endogenne peptydy opioidowe ---> ich niedobór to depresja!

- serotonina 5-HT

- noradrenalina Na

- cAMP i wzrost Ca (cAMP--> przez receptory β aktywacja cyklazy adenylowej i uwalnianie Ca)

- nocyceptyna = dronabinol (struktura kanabinoidu = konopii indyjskich ;) ---. dlatego Marichuana -->zmniejszanie bólu w obrzędach rytualnych

Zwalczanie doznań bólowych:

1. centralnie

• opioidowe leki p/bólowe --> Fentanyl, Morfina

• nieopioidowe leki p/bólowe ---> paracetamol i NLPZ (bo hamowanie cAMP przez prostaglandyny)

• psychotropowe ---> p/depresyjne i BD

• miorelaksacyjne

2. obwodowo

• NLPZ

• miejscowo znieczulające

• spazmolityczne

Konsekwencje nieuśmierzonego bólu:

• zaburzenia funkcji narządów wewnętrznych

• wywołanie niepokoju, bezsenności, depresji i spadku apetytu

• ogranicza poruszanie się (pomóc osób )

• obniża odporność

• ma wymierny koszt społeczny (zwolnienia, hospitalizacje, rehabilitacja)

Drabina analgetyczna => stopniowana farmakoterapia bólu przewlekłego:

1. analgetyki nieopioidowe (NLPZ i Paracetamol)

• działanie p/bólowe i p/gorączkowe, p/krzepliwe i p/zapalne

- KWAS ACETYLOSALICYLOWY ---> tylko drogą doustną

- pochodne kwasu octowego ---> INDOMETACYNA, DICLOFENAC

- pochodne kwasu propionowego ---> IBUPROFEN, NAPROXEN, KETOPROFEN

- pochodne pirazolonu -->METAMIZOL (+działanie rozkurczowe na mięśnie gładkie), FENYLOBUTAZON, KETOPROFEN

- oksykamy - PIROKSYCAM

- pochodne aniliny --> PARACETAMOL

• INDOMETACYNA-->działanie bardzo p/zapalne ---> gorączka w ziarnicy złośliwej!!!

• „efekt pułapowy” -->zwiększanie dawki nie nasila działania p/bólowego, a nasila działania niepożądane i toksyczne

• działania niepożądane:

- zaburzenia żołądkowo-jelitowe (nieme wrzody żołądka i XII-cy)

- uszkodzenie śluzówki przewodu pokarmowego --> ucieczka krwinek przez uszkodzony nabłonek jelitowy

- zaburzenia czynności nerek (bo za mało prostaglandyny E) ---> obrzęki!

- zaburzenia krzepnięcia

- duszność oskrzelowa ---> reakcja astmy aspirynowej (nagromadzenie leukotrienów, głównie B4)

- bóle głowy „z odbicia”

- reakcje alergiczne

• dawkowanie doustne całodobowe:

- PARACETAMOL 0,5 co 4h lub 1,0 co 6-8h

- IBUPROFEN 0,2-0,6 co 4h

- NAPROXEN 0,25-0,5 co 12h

- KETOPROFEN 50mg co 8h lub 0,1 co 12h

- DIKLOFENAK 50mg co 8h lub 0,1 co 12h

- METAMIZOL(PYRALGINA ;) 0,5 - 1,0 co 4h lub doraźnie (działanie spazmolityczne!!)

• leczenie całodobowe ---> można podać wieczorem podwójną dawkę, żeby nad ranem ból nie obudził pacjenta!

• Pyralgin -->zapalenie żył, ale i.m. ---> opóźniony efekt +odczyn zapalny w mięśniu (jałowy odczyn zapalny na lek p/zapalny ---> bo zrosty!)

• postaci farmaceutyczne leków:

- postać tradycyjna --> zwykle w dawce 50 mg Diklofenaku (szybki efekt terapeutyczny, reaktywnie długi czas utrzymania się efektu stawowego)

- postać retard --> zwykle tabletka lub kapsułka 100mg Diklofenaku (długi czas utrzymywania się efektu stawowego, brak fazy szybkodziałającej)

- postać dwufazowa z 1/3 w postaci szybko uwalniającej -->zwykle w dawce 75mg Diclofenaku (faza szybkodziałająca 1/3 dawki leku +faza długodziałająca 2/3 dawki leku ---> nie dzielić tego!!!)

2. słabe opioidy --> dawka doustna całodobowa

• KODEINA tabl. 20-60mg co 4h (ale zaparcia!!)

• TRAMADOL krople, kaps 50-100mg co 4h, o przedłużonym działaniu 100, 150, 200mg (działanie antydepresyjne i spazmolityczne, uzależnienie psychiczne)

Tramundin ---> postać retard, którą można przełamać, np. u dzieci

Dawki maksymalne --> pacjenci nowotworowi - do 400mg/24h

pacjenci nienowotworowi - do 600mg/24h

3. silne opioidy - --> dawka doustna całodobowa

• MORFINA 1% sol. lub tabl. szybko uwalniające od 10mg co 4h dawki skutecznej p/bólowo, nie ma dawki maksymalnej, ze względu na tolerancję

• MORFINA tabl. wolnouwalniajace = Sevredol 30,60,100, 200mg co 12h (można je dzielić, jak ból przebijający, to dodatkowo dawka, ale bez zwyżki dawki podstawowej!)

• FENTANYL przezskórny 25,50,75,100μg/h co 72h (naklejamy plasterek ;)

• BUPRENORFINA przezskórny 35, 52,5 i 70 μg/h co 72h ---> po 12h od naklejenia zaczyna się uwalniać w skórze, ale jak odkleimy to zapas w skórze na kolejne 12h --> więc mamy ciągłość ;)

• METADON sir. 5-10mg co 6-8h

Praktyczne uwagi dotyczące dawkowania opioidów:

dawki ekwiwalentne MORFINY => w zależności od drogi podania

• p.os - 30mg ---> bo ma bardzo silny efekt I przejścia!!

• s.c - 15mg

• i.v. - 10mg

• z.o. - 1mg (wkłucie nadoponowe)

• p.p - 0,1mg (podpajeczynówkowe)

Wybór opioidu ze względu na działanie na receptor

czyści agoniści

(Fentanyl, Morfina,

Metadon)

efekt efekt pułapowy

p/bólowy agonisto-antagoniści

(Leupremorfina, Tramadol)

dawka

Bóle przebijające:

• napadowy charakter

• opioid długodziałający ---> jak bóle przebijające ---> to + opioid krótkotrwały

• szybki, bez nasilenia (kilka minut)

• krótki czas trwania (ok. 30 min)

• znaczne nasilenie

Przedawkowanie względne ---> zwiększenie dawki opioidu długodziałającego! (bez sensu! bo nie jest to konieczne!!)

U leczonych Fentanylem ---> Morfina! (nie Tramadol)

Właściwie stosowanie leków w bólach przebijających

• stan optymalny:

lek długodziałający + dawka w bólu przebijającym

Leki, które nie powinny być stosowane w leczeniu bólów nowotworowych:

PETYDYNA

• ze względu na krótkotrwały czas działania

• toksyczność metabolitów ---> norpetydyny (może ulegać kumulacji, szczególnie u osób z upośledzona funkcja nerek i wywoływać objawy dysforii, drżeń mięśniowych i drgawek)

Nalokson ---> nieskuteczny w leczeniu tych objawów!!

PENTAZOCYNA (agonisto-antagonista)

• krótkotrwałe działanie

• wywoływanie objawów psychomimetycznych (omamy, halucynacje, urojenia)

Leki uzupełniające => koanalgetyki => leki adjuwantowe

• leki p/depresyjne - AMITRYPTYLINA, IMIPRAMINA, MIANSERYNA

• leki p/drgawkowe - KARBAMAZEPINA, KWAS WALPROINOWY, KLONAZEPAM, GABAPENTYNA

• glikokotykosterydy - DEKSAMETAZON (bo bardzo p/zapalny --> w bólach naczyniowych, leczenie obrzęku mózgu)

• KETAMINA

Seminarium 1 - Zakażenia układu oddechowego - terapia empiryczna

Antybiotykoterapia celowana

• zgodnie z wynikiem posiewu i antybiogramem to znaczy o jak największym spektrum

- ambulatoryjna (zakażenia górnych dróg oddechowych = ZGDO) --->trudne do realizacji

- szpitalna (zakażenia dolnych dróg oddechowych = ZDDO) ---> nagląca z powodu ciężkości stanu klinicznego

Diagnostyka zakażeń:

• mikrobiologia --> trudna interpretacja (patogeny, kopatogeny, saprofity)

wymaz, posiew, antybiogram

wymaz, ocena mikroskopowa

serologiczne - antygeny, p/ciała

• ocena stanu klinicznego

- aktualne dolegliwości (wywiad !)

- czynniki ryzyka, epidemiologiczne

Antybiotykoterapia empiryczna - oparta o domniemaną etiologię, na podstawie obrazu klinicznego

• paciorkowce gr. A β-hemolizujący - penicylina i.v. , i.m.

• paciorkowiec ropotwórczy (toksyny) - penicylina, aminopenicyliny, cefalosporyny I, rzadziej II generacji

• H. influenzae (β-laktamazy), pneumokoki (PPB) - aminopenicyliny, amoxycyclina

Zakażenia nabyte w społeczności:

• pozaszpitalne ---> „community acquired”

• wewnątrzszpitalne - „nosocomial infection”

Antybiotykoterapia empiryczna zewnątrzszpitalnych zakażeń dróg oddechowych:

• wiedza mikrobiologiczna o etiologii poszczególnych schorzeń zapalnych nosogardła, uzupełnione o aktualne dane dotyczące oporności tych bakterii

• wiedza o zarejestrowanych antybiotykach dostępna dla lekarza i pacjenta

• doświadczenie kliniczne pozwalające na ustalenie prawidłowego rozpoznania ---> odróżnienie zakażeń o etiologii wirusowej od zakażeń bakteryjnych

Zewnątrzszpitalne zakażenia dróg oddechowych

• rhinowirusy i koronowirusy ---> samoograniczające się

• wirusami RS, paragrypy, grypy, adenowirusami ---> tendencja do rozprzestrzeniania na krtań, tchawicę, dolne drogi oddechowe, jamy oboczne nosogardła tj. jamę ucha środkowego oraz zatok

Faza I - przekrwienno-obrzękowo-wysiękowa

Faza II - obecność gęstego, trudnego do ewakuacji śluzu

Faza III - nadkażenie bakteryjne ---> antybiotykoterapia

Antybiotykoterapia początkowa - zasady (tzw. standardy lub schematy leczenia):

• w USA charakter kanonów prawnych

• w Wielkiej Brytanii, Szwecji, krajach o socjalistycznym systemie ubezpieczeń zdrowotnych, mają charakter rygorów finansowych

• w Europie Środkowej (czyt. u nas ;) - są „pewne rekomendacje racjonalnego postępowania” ;)

OSTRE ZAPALENIE UCHA ŚRODKOWEGO (OZUŚ)

• najczęstsze u niemowląt i małych dzieci

• etiologia - wirusowe (częste samowyleczenie się --> 1-3 dni)

- Paracetamol (czopek! - bo dziecku trudno łykać jak boli ucho!), leki p/histaminowe

• wtórne nadkażenie bakteryjne: Streptococcus pneumoniae, H. influenzae, Moraxella catharralis

- rzadziej: paciorkowiec ropny, gronkowiec złocisty, pałeczka ropy błękitnej, bakterie beztlenowe

• leczenie 7-14 dni ---> najlepiej i.v. ! (trudno połykać!)

- AMOXYCYKLINA

- gdy oporność (M. catharralis, H. influenzae) ---> PENICYLINY, INHIBITORY β-LAKTAMAZ, CEFALOSPORYNY(CEFUROXYM, CEFAKLOR, CEFPROSIL, CEFTRIAKSON --->i.v.)

- KLARYTROMYCYNA, AZYTROMYCYNA (H. influenzae ---> bo na Erytromycynę jest oporna)

• tympanocenteza ---> posiew ---> lek celowany

NAWRACAJĄCE ZAPALENIE UCHA ŚRODKOWEGO

oznacza 3 × w ciągu 6 miesięcy / 4 × w ciągu roku

• wieloczynnikowa etiologia

• związek z „biofilmem” bakteryjnym, spadek drożności trąbki słuchowej

• leczenie --> jak ostrego bakteryjnego

- szczepienia pneumokokowe p/bakteryjne

- immunomodulacja nieswoista

- profilaktyka epidemiologiczna i środowiskowa

ZAPALENIE GARDŁA I MIGDAŁKÓW

• etiologia wirusowa ---> często samowyleczenie

• wtórne nadkażenie bakteryjne ---> paciorkowce gr. A β-hemolizujący

• leczenie antybiotykowe, gdy angina paciorkowcowa => zmniejszenie ryzyka powikłań:

- gorączki reumatycznej

- kłębuszkowego zapalenia nerek

- posocznicy

- zmniejszenie nasilenia i czasu trwania choroby

• leczenie - 14 dni lub dłużej

- FENOKSYMETYLOPENICYLINA - V-cylina p.os.

- PENICYLINA BENZYLOWA i.v. ; i.m.

- β-LAKTAMY oporne na laktamazy (CEFALOSPORYNY II i III generacji)

- MAKROLIDY

- KLINDAMYCYNA

Nie stosować !!! ----> KOTRIMOKSAZOLU, CHINOLONÓW, TETRACYKLIN

OSTRE ZAPALENIE ZATOK PRZYNOSOWYCH (OZZP)

• > 4r.ż.

• etiologia podobna jak w zapaleniu ucha środkowego (częściej flora mieszana, bakteryjna)

- S. pneumoniae, H.influenzae, M.catharralis, S. pyogenes, S. aureus

• w postaci przewlekłej u dorosłych --> bakterie beztlenowe

- Bacterioides, Fusobacterium, Peptostreptococcus

• leczenie 10-14 dni ---> wskazane w każdym OZZP:

- eradykacja patogenu

- opanowanie zakażenia

- zmniejszenie obrzęku tkanek ---> przywrócenie drożności ujść zatok

• leczenie:

- AMOXYCYCLINA,

- gdy brak poprawy ---> II rzut:

- PENICYLINY + INHIBITORY β-LAKTAMAZ

- CEFALOSPORYNY II gen. (CEFUROXYM, CEFAKLOR, CEFPROSIL)

- CEFALOSPORYNY III gen (H. influenzae, M, catharralis) (CEFTIBUTIM, CEFIKSYM)

- FLUOROCHINOLONY (s. pneumoniae , beztlenowce => przykry zapach z ust) - LEWOFLIKSACYNA, MOKSYFLOKSACYNA(ale nie Ciprofloksacyna, bo jest słabsza!)

• leczenie wspomagające:

u niealergików:

- zmniejszenie ekspozycji na czynniki drażniące (temperatura, chemia, przesuszenie błony śluzowej)

- zwiększenie wilgotności powietrza i wyrównanie bilansu wodnego

- leki p/histaminowe (zmniejszenie obrzęku!)

- obkurczenie naczyń błony śluzowej nosa (α₁-mimetyki --> miejscowo, pseudoefedryna ---> ogólnie)

- leki mukolityczne

- immunoterapia

- GKS-y wziewne (krótko, gdy znaczny stan zapalny !)

u alergików

- zmniejszenie ekspozycji na alergeny (roztocza, pyłki roślin )

- leki p/histaminowe (zmniejszenie obrzęku!)

- obkurczenie naczyń błony śluzowej nosa

- kromoglikan disodowy(3-36 miesięcy ---> 6 × na dobę ! nie ma powikłań !)

- GKS-y wziewne / stosowane ogólnie

- immunoterapia

ZAPALENIE ZATOK NAWRACAJĄCE I PRZEWLEKŁE

• ocena laryngologiczna i mikrobiologiczna !!

• leczenie 14 - 21 dni

- rozpoczynamy od leków II rzutu (j.w.) lub KLINDAMYCYNA (zastrzeżona do zakażeń kostnych i okołokostnych, ale nie działa na H. influenzae i dwoinki nieżytowe)

- uczulenie na laktamy ---> KLARYTROMYCYNA, AZYTROMYCYNA (H. influenzae)

OSTRE ZAPALENIE OSKRZELI

• powikłanie zakażeń górnych dróg oddechowych

• etiologia

- wirusowa - grypy, paragrypy, RSV, rinowirusy, adenowirusy, koronawirusy

- bakteryjne - z nosa, gardła, migdałków ---> pałeczki krztuśca (Bordatella pertusis)

- bakterie atypowe --> Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae

- pałeczki --> Enterobacteriacea, Pseudomonas, H. influenzae

• Leczenie zawsze gdy współistnieje choroba płuc (POCHP) i/ osłabienie odporności !!

• leczenie

wirusowe - objawowe 6-7 dni

- inhalacje nawilżające

- nieswoiste p/zapalne

- leki rozkurczające oskrzela

- p/histaminowe

gdy nawrót ---> zakażenie + ropna plwocina = bakteryjne

- antybiotyk

- leki wykrztuśno-mukolityczne

- leki rozszerzające oskrzela (β₂-mimetyki długodziałające)

- Eurespal = FINESTERYD ---> np. u kobiet, w zaburzeniach krążenia mózgowego

6

FUNGUS gr D VL

---